 |
Эталоны ответов по терапии
|
|
|
|
ЗАДАЧА №1
1. Данного больного следует госпитализировать в терапевтическое отделение или (при наличии) в ревматологическое отделение, так как по клиническим признакам это геморрагический васкулит или болезнь Шенлейн-Геноха.
2. Средством неотложной помощи при данном заболевании является введение гепарина в дозе 300 Ед/кг массы тела в сутки равными дозами (под кожу живота 4 раза в сутки), так как он ингибирует систему активации комплемента, тормозит тромбообразование в сосудах, за счет инактивации тромбина, антитромбина III, тормозит агрегацию тромбоцитов, подавляет образование иммунных комплексов, в конечном счете – деблокирует сосудистое русло (микрососуды).
3. Клинические синдромы:
- геморрагический (высыпания на коже конечностей васкулитно-пурпурного типа).
- суставной (отек суставов, гиперемия кожи, боль в суставах)
- абдоминальный синдром
- лихорадочный синдром
- почечный синдром (изменения в моче).
4. Диагноз при направлении больного в терапевтическое отделение: геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха), кожно-суставно-почечная-абдоминальная (смешанная) форма.
5. Учитывая абдоминальный синдром, тяжесть заболевания следует применять стероидные гормоны под прикрытием гепарина, доза может составлять 150-300 мг в сутки внутривенно. Гепарин и антиагреганты являются базисной терапией, стероидные гормоны применяются по жестким показаниям, так как повышают коагуляционный потенциал крови, угнетают фибринолиз.
6. Методы лечения: постельный режим, голод на 2-3 дня, гепарин, антиагреганты (курантил, трентал, тиклопидин), глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, купирующие суставной синдром, снижающие агрегацию тромбоцитов, плазмаферез, при наличиии обильных кожных высыпаний с некротизацией – димексид 33-50% с вольтареном или гепарином в виде аппликаций. Никотиновая кислота в максимально переносимых дозах, ангиопротекторы.
|
|
|
При кожной форме продектин (ангинин, пармидин), при рецидивирующих формах, как в данном случае – производные 4-аминохинолинов (плаквенил, делагил). Полное исключение провоцирующих продуктов при пищевой аллергии.
7. Свежезамороженная плазма применяется при отсутствии эффекта от больших доз гепарина (гипокоагуляционного), т.е. когда имеет место дефицит антитромбина III, так как плазма является источником антитромбина III, фибронектина, плазминогена и других физиологических антиагрегантов, а также при упорном абдоминальном синдроме. Необходимость применения свежезамороженной плазмы в данном случае можно установить при наблюдении за больным и после применения достаточных доз гепарина. Криоплазму обычно вводят по 300-400 мл ежедневно 3-4 дня вместе с гепарином (5000 ед. во флакон).
ЗАДАЧА №2
1. Синдромы:
- интоксикационно-воспалительный,
- кардиомегалии,
- ателектаза (н/доли левого легкого),
- недостаточности кровообращения (гепатомегалия, пастозность н/конечностей, ортопноэ)
- болевой,
- мочевой,
- дыхательная недостаточность.
2. Заболевания проявляющиеся кардиомегалией:
- пороки сердца - врожденные (коарктация аорты, ДМЖП, ДМПП, тетрада Фалло и др.),
- пороки сердца - приобретенные комбинированные (ревматические),
- дилатационная кардиомиопатия
- воспалительные поражения сердца: миокардиты и перикардиты,
- ишемическая кардиомиопатия.
3. Дифф. диагноз следует проводить с идиопатическим миокардитом (Фидлера) или диффузным миокардитом, инфекционным эндокардитом, ТЭЛа, расслаивающейся аневризмой аорты.
4. Клинический диагноз: Острый инфекционный экссудативный перикардит с развивающейся тампонадой сердца, правожелудочковой недостаточностью, ателектазом нижней доли левого легкого. НК 2 А ст. ДН III ст.
|
|
|
5. Дополнительные исследования: Эхо- КГ (размеры полостей, жидкость в перикарде, состояние клапан
ного аппарата); 2) R-графия органов грудной клетки в 3-х проекциях с контрастированным пищеводом; 3) Диагностическая пункция перикарда.4) Посев крови на стерильность.5) Мочевина, креатинин крови, коагулограмма, 6). Общий анализ мочи в динамике.
6. У больного создается угроза тампонады сердца. После Эхо-КГ (верификации выпота в перикарде) про
вести лечебно-диагностическую пункцию перикарда.
7. - Госпитализация в кардиологическое отделение (палата интенсивной терапии).
- Постельный режим, покой.
- Пункция перикарда с определением возбудителя заболевания.
- Оксигенотерапия.
- Учитывая связь с вирусной инфекцией - нестероидные противовоспалительные
средства (диклофенак, ортофен, вольтарен в табл. или в/м инъекциях).
- При высевании бактериальной флоры из крови или перикардиальной жидкости, а
также при наличии ателектаза н/доли левого легкого следует назначить
антибиотики в течение 14 дней - бензилпенициллин 4-6 млн./сут. в/м на 4-6
инъекций.
- Ингибиторы АПФ, кардиоселективные -адреноблокаторы, диуретики для борьбы с ХСН
- витаминотерапия, общеукрепляющие средства.
ЗАДАЧА №3
1. Клинические синдромы:
- стенокардии;
- артериальной гипертонии;
- нарушенного углеводного обмена;
- атеросклероза левой общей подвздошной артерии (по данным УЗДГ аорты и её ветвей);
- абдоминальный (болевой);
- сердечной недостаточности;
- нарушения ритма (по данным суточного мониторирования ЭКГ);
- мочевой;
- ХПН.
2. Предварительный диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Желудочковая экстрасистолия. ХСН IIIФК, I стадия. Гипертоническая болезнь 3 стадия. Риск 4 (очень высокий). Гиперхолестеринемия. Атеросклероз аорты и ее ветвей с окклюзией общей левой подвздошной артерии. Сахарный диабет, 2 тип, тяжелое течение, декомпенсированный. Диабетическая нефропатия. ХПН I стадия. Симптоматические (ишемические, лекарственные) язвы желудка?
3. Анализ параклинических методов исследования позволяет заключить:
|
|
|
а) общий анализ крови - без отклонений от нормы;
б) общий анализ мочи - малая протеинурия;
в) биохимические исследования крови свидетельствуют о повышении уровня холестерина за счет липопротеинов низкой плотности, что говорит о имеющимся у больного атеросклерозе артериальных сосудов; увеличение показателей мочевины (норма 8,32 ммоль/л) и креатинина (норма 0,106 ммоль/л) позволяют подтвердить хроническую почечную недостаточность;
г) исследование мочи по Зимницкому - умеренное снижение относительной плотности мочи, несоответствие “объём – относительная плотность”, нарушение соотношения “дневной –ночной” диурез – 1:1 (вместо 3:1);
д) суточное ЭКГ-мониторирование выявило нарушение коронарного кровообращения в передне-боковой стенке левого желудочка и экстрасистолию во время ходьбы;
е) допплеровское исследование позволило заключить о сужении левой общей подвздошной артерии, по-видимому, склеротического происхождения.
4. После стабилизации стенокардии больной нуждается в проведении ЭхоКГ, ФГДС, суточном мониторировании АД, гликемического профиля с консультацией эндокринолога, консультации кардиохирурга для решения вопроса о проведении коронаро- и - аортографии и возможной хирургической коррекции сосудов (аорто-коронарное шунтирование, балонная коронарная ангиопластика, ангиопластика левой общей подвздошной артерии).
5. Дифференциальный диагноз можно проводить с: инфарктом миокарда, сухим перикардитом, миокардитом, миокардиодистрофией, корешковым синдромом - по типу межрёберной невралгии (левосторонним).
6. Неотложная терапия:
а) ограничение двигательного режима;
б) фраксипарин 0,3 мл 2 раза в день;
в) короткие нитраты per os (нитросорбид 40 мг каждые 6 часов) или в/в введение нитратов на физ. р-ре под контролем АД - до купирования ангинозного синдрома;
г) тиклопидин 250 мг 2 раза в день (т.к. аспирин противопоказан);
д) бисопролол 5 мг в сутки (контроль АД, ЧСС), длительно, с корректированием дозы;
е) зофеноприл 7,5 мг (или нолипрел А форте - 1 таб. утром, натощак), длительно с корректировкой дозы;
|
|
|
ж) статины (симвастатин, аторвастатин или др.) 20 мг после ужина, годами;
з) лечение симптоматических язв (по данным ФГДС);
и) коррекция сахаров крови.
ЗАДАЧА №4
1. Клинико-параклинические синдромы:
- ангинозный;
- артериальной гипертензии (по анамнезу);
- диспептический;
- абдоминальный;
- резорбционно-некротический.
2. Больному следует находиться в кардиологическом отделении. Профильность соблюдена.
3. ЭКГ-мониторирование, МВ-фракция КФК, АСТ, АЛТ, тропонины I,T, коагулограмма, амилаза крови и мочи, ЭхоКГ; рентгенография органов грудной полости, УЗИ - ЖКТ - при относительной стабилизации состояния больной.
4. Предварительный диагноз: ИБС. Первичный крупноочаговый инфаркт миокарда нижней (задней) стенки левого желудочка (или первичный нижний ИМ с зубцом Q). Склеродегенеративное поражение аорты. Гемодинамическая гипертония. ХСН II ФК, I стадия. Хронический билиарнозависимый панкреатит, средней степени тяжести, фаза обострения.
5. Дифференциальный диагноз следует проводить по ангинозному синдрому с ТЭЛА (по наличию зубца Q в 111 стандартном отведении и повышенному уровню трансаминаз), расслаивающейся аневризме аорты, стенокардией.
6. Лечение:
- купирование боли: нитроглицерин сублингвально, аспирин 0,25 или тиклопидин (клопидогрель 600 мг) в конкретном случае. Сразу начинать в/в капельное введение нитроглицерина 2 мл 1%раствора, разведенного в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида (по 25мг/мин, ориентироваться на уровень АД). Морфин 1% 1 мл на 10 мл физраствора в/в медленно дробно или фентанил 1-2 мл 0,005% в сочетании с дроперидолом 2-4 мл 0,25% раствора в/в или в/м;
- антикоагулянтная терапия: фраксипарин 0,3 х 2 раза в сутки под кожу живота (высокомолекулярный гепарин больной не показан). Назначение тромболитической терапии больной не показано;
- оксигенотерапия;
- b-блокаторы – бисопролол 2,5 мг в сутки или метопролол, пропранолол под контролем АД и ЧСС;
- статины в дозах 40-80 мг в сутки (лучше - розувастатин).
Стационарный этап лечения не менее 3-4 недель.
ЗАДАЧА №5
1. Основные синдромы:
- синдром абдоминальных болей;
- синдром желудочной диспепсии
- электролитных нарушений (нарушения ритма, судороги, гипохлоремия, гипонатриемия);
- синдром эксикоза (артериальная гипотензия, сухость кожных покровов).
2. Предполагаемый диагноз:
Язвенная болезнь, локализацию язвенного дефекта уточнить, фаза обострения, рецидивирующее течение, тяжелой степени. Исключить стеноз привратника.
Предварительный диагноз установлен на основании данных анамнеза (на протяжении нескольких лет у больного были сезонные боли в эпигастрии, купирующиеся антацидами, рвота, возникшая в течение последних дней). Настоящее обострение проявлялось длительной рвотой в течение недели, что привело к обезвоживанию и электролитным нарушениям. Электролитные нарушения явились причиной судорожного и аритмического синдромов. Вместе с тем, требуется проведения дифференциально - диагностического поиска для исключения пилоростеноза. Без выполнения эндоскопического исследования однозначно высказаться в пользу той или иной локализации язвенного дефекта не представляется возможным.
|
|
|
3. Осложнения язвенной болезни: пилоростеноз, кровотечение, пенетрация, перфорация, малигнизация.
4. ЭФГДС, рентгенконтрастные исследования ЖКТ, кал на скрытую кровь. Для уточнения этиологического фактора язвенной болезни – исключение Н.р. (Helicobacter pylori)
5. Тактика ведения больного: наблюдения в условиях АРО, стабилизация электролитных расстройств (гипертонический раствор хлорида натрия, физиологический раствор, раствор Рингера, дисоль, хлосоль), консультация хирурга после получения данных рентгенографического и эндоскопического исследований- решение вопроса об оперативной коррекции, назначение эрадикационной терапии (тройная терапия: омепразол (или другой ингибитор протонной помпы) + амоксициллин + кларитромцин или квадротерапия: омепразол + препарат висмута + метронидазол + тетрациклин).
ЗАДАЧА №6
1. Основные синдромы:
- абдоминальных болей
- диспептический;
- желтухи;
- гепатомегалии
- спленомегалии;
- гиперспленизма;
- портальной гипертензии;
- асцита;
- мальдигестии;
- холестаза (кожный зуд, следы расчесов);
- желудочно-кишечного кровотечения (предположительно, или кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода вследствие портальной гипертензии или вследствие развития портальной гастропатии – отсутствие инактивации гастрина в гепатоцитах, что приводит к развитию эрозий и язв пилородуоденальной зоны).
2. На основании выделенных синдромов, анамнеза, объективного обследования (похудание, желтушность кожи, склер, расчесы, печеночные стигмы – “печеночные звездочки”, гепатоспленомегалия, перкуторно - жидкость в брюшной полости, данных параклинических (анемия, панцитопения, повышение билирубина, трансаминаз, диффузных изменений в паренхиме печени по УЗИ, свободная жидкость в брюшной полости, результатов сцинтиграфиии, наличие в крови HbsAg) можно поставить диагноз: Цирроз печени, вирусного В генеза, активная фаза, прогрессирующее течение, стадия декомпенсации, класс С по Чайльд-Пью, с синдромами портальной гипертензии, асцита, гиперспленизма, желтухи.
Сопутствующий диагноз: симптоматическая язва желудка, осложненная кровотечением (от …. Дата).
Сопутствующий диагноз предполагается на основании особенностей болевого синдрома: тощаковые боли в эпигастрии, выраженной локальной болезненности в пилородуоденальной зоне, наличия в анамнезе указаний – на “черный” стул, прием ульцерогенных препаратов –преднизолона, возможно вследствие развития портальной гастропатии – отсутствие инактивации гастрина в гепатоцитах, что приводит к развитию эрозий и язв пилородуоденальной зоны).
. Хотя для уточнения локализации источника возможного кровотечения (варикозные вены пищевода, симптоматическая язва, язвенная болезнь) необходимо выполнить ЭФГДС.
3. Основные болезни, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз: рак печени, болезнь Бадда-Киари, различные по этиологии циррозы печени (токсический, первичный билиарный, гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация – болезнь Коновалова-Вильсона).
4.Дообследование: ультразвуковая допплерография печеночных вен, пункционная биопсия печени, альфа-фетопротеин, компьютерная томография печени, ЭФГДС, общий анализ крови в динамике (гематокрит, гемоглобин и др.), сывороточное железо, кровь на маркеры вирусного гепатита С и D, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, коаглограмма. Для выявления возможной печеночной энцефалопатии – тест связи чисел, почерковый тест.
5. Тактика лечения:
- этиотропное лечение – противовирусные препараты (учитывая декомпенсированный цирроз –
- противовирусные препараты на сегодняшний день не показаны, при фазе компенсации возможно
проведение курса противовирусной терапии).
- препараты, улучшающий метаболизм гепатоцита, уменьшающие холестаз – гептрал, урсофальк.
- симптоматическое лечение: для снижения портальной гипертензии – анаприлин 40-160 мг/сутки. Мо
чегонные препараты, учитывая наличие асцита – верошпирон в дозе 100-400 мг/сутки.
- дюфалак в суточной дозе 30-120 мл (1-2 раза в сутки «мягкий стул») для профилактики развития пе
ченочной энцефалопатии.
- гемосорбционная терапия (плазмаферез).
- при наличии язвенного дефекта – ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол, эзомепра
зол), цитопротекторы (сукральфат, вентер).
ЗАДАЧА №7
1. Учитывая имеющиеся в задаче данные можно выделить следующие клинические синдромы:
- пищеварительных расстройств (снижение аппетита, извращение вкуса – дисгевзия, лакированный
язык, “заеды”);
- синдром тканевых расстройств (сухость кожи, выпадение волос, изменения ногтей);
- анемический синдром – бледность кожи и слизистых, голубые склеры, слабость,головокружение,
одышка, сердцебиение, низкое АД, субфебрилитет, расширение границ сердца влево, систолический
шум над всеми точками, обильные месячные в юности, беременность двойней и настоящая 3-я бере
менность, плохое питание).
- гематологический синдром.
Указанные синдромы позволяют поставить предварительный диагноз: Хроническая гипохромная (вероятно, железодефицитная) анемия тяжелой степени.
2. Для подтверждения диагноза определение уровня сывороточного железа, общей железосвязывающей способности, а при возможности – содержание ферритина сыворотки, при проведении общего анализа крови следует предусмотреть подсчет числа ретикулоцитов.
3. Методы лечения данного заболевания – пероральный прием препаратов, содержащих сульфатные формы железа – ферроградумет, тардиферрон, сорбифер-дурулес, которые назначаются длительно в полной дозе (100-300 мг/сутки) до нормализации уровня гемоглобина (120-140 г/л), затем в половинной дозе такой же период (до 3-4 месяцев). В данном случае больной предстоит скорое родоразрешение и данная ситуация позволяет использовать парентеральное введение препаратов железа (феррум-лек по схеме 1/2 ампулы в 1-й день, 1 ампула на 2-ой день, 2 ампулы в 3-ий день, затем по 2 ампулы 1 раз в 3 дня, разводя препарат в физрастворе (20 мл). Парентеральное применение препарата имеет строгие показания.
4. Особенность лечения данной пациентки будет заключаться не в пероральном, а в парентеральном введении железа для ускорения насыщения железом.
5. Субфебриллитет при железодефицитной анемии объясняется ускорением кровотока, а вместе с ним увеличением теплоотдачи, что приводит к повышению температуры тела, а также повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.
ЗАДАЧА №8
1. На основании имеющихся данных можно выделить синдромы:
- лихорадочный (повышение температуры, потливость, слабость);
- геморрагический (петехиально-пятнистые высыпания на коже, кровоточивость десен);
- опухолевой интоксикации;
- лимфаденопатии;
- спленомегалии;
- гематологический (нормохромная анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз,бласты на периферии, ус-
корение СОЭ).
Указанных синдромов и данных лабораторного исследования достаточно для установления диагноза острого лейкоза.
2. Типичная ошибка при интерпретации анализов в районной больнице – оценка бластных клеток как лимфоцитов, чему способствует недостаточное знание лаборантами молодых клеток крови, плохая окраска мазка.
3. Для уточнения варианта заболевания необходимо проведение цитохимического типирования, т.е. окраски бластных клеток на миелопероксидазу, гликоген и липиды. В данном случае наиболее вероятна реакция бластов на гликоген в гранулярном виде при отрицательной реакции на пероксидазу и липиды, что позволило бы поставить лимфобластный вариант лейкоза. В пользу этого свидетельствуют возраст больного, кожный зуд, увеличение лимфоузлов и селезенки. Стернальная пункция является обязательной.
4. Больному проводилось лечение курсами полихимиотерапии, наиболее известные ранее ВАМП, ЦВАМП, “7+3”, “5+2”. В схемы “7+3” и “5+2” входят цитозар и рубомицин, в ВАМП – винкристин, аметоптерин (метотрексат), 6-меркаптопурин, преднизолон. Этапы лечения лейкоза – индукция ремиссии, консолидация ремиссии, поддержание ремиссии, профилактика нейролейкемии, при возникновении рецидива заболевания – реиндукция.
5. Достигнутое с помощью программного лечения цитостатиками состояние называется полной клинико-гематологической ремиссией (полное клиническое благополучие, нормализация показателей периферической крови и содержание бластов в стернальном пунктате не более 5%. При сохранении такого состояния на протяжении пяти лет, стернальной пункции один раз в год, можно констатировать выздоровление больного.
ЗАДАЧА №9
1. Хроническая ревматическая болезнь: активность 1 степени. Ревмокардит 1степени активности. Митрально-аортальный порок сердца - митральный порок с преобладанием стеноза, стеноз устья аорты. Наджелудочковая экстрасистолия. ХСН III стадия, 4 ф.кл. с приступами острой левожелудочковой недостаточности.
2. Возможно наличие шаровидного тромба в левом предсердии, учитывая быстрое нарастание декомпенсации при отсутствии мерцательной аритмии.
3. Эхокардиография. Вентрикулография.
4. Лечение активного ревматического процесса (антибактериальная терапия - полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, возможны макролиды – особенно, при аллергии на «бластный криз», -b-лактамы), нестероидные противовоспалительные средства.
- лечение сердечной недостаточности (мочегонные средства, ингибиторы АПФ, b-блокаторы).
- консультация кардиохирурга, особенно при наличии шаровидного тромба, делает необходимым ста
вить вопрос об оперативном лечении.
ЗАДАЧА №10
1. Клинические синдромы:
- артериальной гипертензии;
- кардиомегалии;
- недостаточности кровообращения;
- патологических сердечных шумов;
- нарушения ритма сердца;
- желудочного кровотечения;
- анемии;
- поражения сердца (инфаркт).
2. Гипертоническая болезнь Ш стадия, степень 3. Риск 4 (очень высокий). Криз. ОНМК?
ИБС. Мелкоочаговый инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка. Постинфарктный кардиосклероз. Фибрилляция предсердий, рецидивирующая форма.
ХСН IIА стадия.
Язвенная болезнь желудка и ДПК, тяжелая степень тяжести, обострение, осложненная ятрогенным кровотечением.
Проводить дифференциальный диагноз с симптоматической язвой (лекарственной).
3. Осложнение: ятрогенное желудочно-кишечное кровотечение, источник - язвенный дефект желудка.
4. Гепарин, дексаметазон.
5. Купирование желудочно-кишечного кровотечения консервативными способами:
эпсилонаминокапроновая кислота 5% - 100 мл в/в или ПАМБА 1% 5-10 мл в/в, в/м, дицинон 12,5% 2-4 мл в/в, в/м, аскорбиновая кислота 5% 2-4 мл в/в, в/м, викасол 1% 2-4 мл в/м. Переливание плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль). Переливание крови. Противоязвенное лечение.
6. Необходима срочная консультация невролога, гастроэнтеролога, реаниматолога.
ЗАДАЧА №11
1. Клинические синдромы:
- кардиалгии
- артериальной гипертензии
- кардиомегалии
- острой левожелудочковой недостаточности
- легочной гипертензии
2. Коарктация аорты.
3. Аортография, рентгенография органов грудной клетки, ЭХО-кардиография.
4. Гипертонический криз осложненный острой левожелудочковой недостаточностью.
5. Неотложная помощь:
- промедол 1% 1 мл в/в
- нитропруссид натрия или нитроглицерин 1 мл на 100 мл физраствора в/в капельно.
- лазикс 80 мг в/в
- ингаляция кислорода с пеногасителем
6. Консультация кардиохирурга, оперативное лечение порока. До операции - постоянная антигипертензивная терапия.
ЗАДАЧА №12
1. Клинические синдромы:
- воспалительной инфильтрации легких (справа),
- хронической сердечной недостаточности (хрипы, отеки, гепатомегалия - ХСН IIБ стадия),
- повреждения миокарда (инфаркт в анамнезе),
- нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий на ЭКГ),
- кардиомегалии (перкуторно),
- кровохарканье,
- хронической венозной недостаточности нижних конечностей, флебита левой голени.
2. ТЭЛА, вызванная наличием у больного тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей.
3. ТЭЛА явилась причиной развития инфаркт-пневмонии с соответствующей физикальной картиной дыхательной системы.
4. По данным ЭКГ у больного развился рецидив тахисистолической фибрилляции предсердий.
5. Тромбоэмболия легочной артерии, субмассивная, осложненная правосторонней нижне-долевой инфаркт-пневмонией. Подострое легочное сердце.
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Пароксизмальная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. ХСН IV ф.кл. по NYHA (IIБ стадия). Тромбофлебит глубоких вен левой нижней конечности. Хроническая венозная недостаточность.
6. Методы:
а) коагулограмма, АЛТ, АСТ, КФК, сердечный тропонин, Д-димер липидный спектр.
б) инструментальные методы: рентгенография органов грудной клетки (2 проекции),
эхокардиография, УЗДГ глубоких вен нижних конечностей.
в) консультация ангиохирурга.
7. Антикоагулянты (гепарин), антибактериальные препараты, сердечные гликозиды, диуретики, ингаляции кислородвоздушной смеси, (cito!) консультация ангиолога.
ЗАДАЧА №13
1. Основные синдромы:
- бронхиальной обструкции (приступы затрудненного свистящего дыхания с удлиненным выдохом, купирующиеся внутривенными инъекциями эуфиллина, надсадный кашель, сухие свистящие хрипы в легких);
- лихорадочный;
- интоксикации;
- полости в легком;
- воспалительный;
- анемический;
- дыхательной недостаточности.
2. С астмой, ХОБЛ, пневмонией, абсцессом легкого.
3. Абсцессом легкого, туберкулезным инфильтратом с распадом (каверна), опухолью легких с распадом.
4. Бронхоскопия с браш-биопсией; компьютерная томография легких, серийное исследование мокроты на МБК, атипические клетки;
5. Диагноз: Рак периферического бронха шестого сегмента справа с распадом (полостная форма рака) и метастазами в лимфатические узлы средостения, корень правого легкого. ДН III ст.
6. Консультация онколога. Лечение симптоматическое, учитывая возраст и метастазы в лимфоузлы средостения.
ЗАДАЧА №14
1. СИНДРОМЫ:
- синдром бронхообструктивный (приступы удушья с затрудненным выдохом, купи
рующиеся бронхорасширяющими препаратами, вязкая мокрота, сухие свистящие
хрипы);
- эмфиземы;
- артериальной гипертензии;
- нарушения жирового обмена (индекс массы тела 31.1 кг/м2);
- легочного сердца;
- дыхательной недостаточности;
- мочевой синдром.
2. ЖЕЛ - жизненная емкость легких (норма – более 95% должной), ОФВ1 - объем форси-
рованного выдоха за первую секунду (норма-более 80% должного). По данным спирографии у больного резкие обструктивные нарушения вентиляционной способности легких и умеренно выраженные рестриктивные нарушения.
3. Астма, смешанная форма, тяжелое течение, в стадии обострения. Хроническая эмфизема легких. ДН II ст. Хроническое легочное сердце в стадии компенсации. Хронический пиелонефрит в стадии обострения. ХПН 0 ст. Ожирение 1 ст. Симптоматическая артериальная гипертензия.
4. Ведущий клинико-патогенетический вариант- атопический (наследственная предрасположенность, аллергическая конституция, связь приступов с пыльцевыми, бытовыми и пищевыми аллергенами), дополнительные - инфекционный (возникновение первых приступов удушья и ряда последующих обострений болезни после воспалительных заболеваний органов дыхания) и дисгормональный (многолетний прием глюкокортикостероидов, невозможность их отмены).
5. Снижение дозы преднизолона, ремонт в квартире.
6. Наличие пиелонефрита, терапия глюкокортикостероидами.
7. Гипоаллергенная диета. Постепенная отмена системных глюкокортикостероидов, перевод пациента на постоянный прием ингаляционных ГКС, пролонгированных бронходилататоров; бронходилататоры короткого действия – по требованию. Антигипертензивные средства (пролонгированные антагонисты кальция, ингибиторы АПФ). Антимикробная терапия (абактал, нолицин и т.д.) или другие уроантисептики (палин, 5-нок, нитроксолин), фитотерапия («почечный чай»).
ЗАДАЧА № 15
1. Синдромы:
- диареи:частая (не реже 3-4 раз в в сутки) дефекация жидким калом, су
точная масса которого превышает 200 г. Хронической считается диарея,
продолжительность которой превышает 30 дней, т.е. в данном случае инфекционный генез диареи маловероятен;
- патологических примесей в кале.В данном случае синдром можно расценивать как
«опорный», наличие слизи и крови в каловых массах является патогномоничным для
НЯК;
- интоксикационно-воспалительный:повышение температуры тела до 38,5 градусов,
общая слабость, утомляемость; умеренный лейкоцитоз с выраженным палочкоядер
ным сдвигом влево, повышение СОЭ;
- синдром системных поражений
- абдоминальных болей;
- отечный (гипопротеинемия вследствие потери белка с гноем, снижение онкотического давления)
- анемический - развился вследствии хронической кровопотери.
Железодефицитный характер анемии подтверждает снижение цветового показателя до 0,76 и снижение сывороточного железа до 5.2 мкмолъ/л
2. Неспецифический язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, тяжелое течение. Хроническая железодефицитная анемия легкой степени.
|
|
|
