Основные принципы респираторной поддержки больных с бронхообструкцией

Рассмотрим для начала наиболее важные положения проведения ИВЛ у данной категории больных.

• Если есть возможность избежать инвазивной ИВЛ, то нужно приложить все усилия для этого.

Необходимо использовать бронхолитики, кортикостероиды, антибиотики, ингаляции кислорода и муколитиков. При нарастающих расстройствах газообмена начинать респираторную поддержку следует не с интубации трахеи, а с неинвазивной вентиляции. Доказано [Plant P. et al., 2000], что во многих случаях этого вполне достаточно для купирования расстройств газообмена при приступе бронхообструкции. Если удается избежать интубации трахеи, то уменьшается частота пневмоний у больных рассматриваемой категории. Только при неэффективности неинвазивной вентиляции или при выраженных расстройствах газообмена, сопровождающихся нарушением сознания, для проведения ИВЛ выполняют интубацию трахеи.

• При необходимости проведения неинвазивной и инвазивной ИВЛ в первую очередь должен быть обеспечен выдох [Gladwin M., Pierson D., 1998]

Для обеспечения выдоха укорачивают время вдоха, увеличивают пиковый поток, снижают по возможности частоту дыхания.

• Необходимо максимально уменьшить величину дыхательного объема.

Большой дыхательный объем, который добавляется к высокой ФОЕ легких, может привести к резкому снижению венозного возврата с падением сердечного выброса и даже к остановке сердца.

• Должны быть предприняты меры по диагностике и компенсации внутреннего PEEP.

К снижению ауто-РЕЕР приводят все действия, направленные на обеспечение выдоха. Для коррекции внутреннего PEEP, возникающего вследствие ЭЗДП, постепенно повышают внешний PEEP. Создание внешнего PEEP позволяет предупредить экспираторное закрытие и "стравить" воздух их перераздутых легких.

Уровень внешнего PEEP подбирают следующим способом. При проведении ИВЛ в режиме Volume Control постепенно повышают величину внешнего PEEP, контролируя величину давления плато (рис. 11.10).

Рис. 11.10. Подбор компенсирующего внешнего PEEP при вентиляции в режиме Pressure Control [Maclntyre N., Branson JR., 2001. На графике давления сплошной линией обозначено давление в дыхательных путях, пунктиром - давление в альвеолах. а - ауто-РЕЕР не компенсирован; б-добавлен внешний PEEP, по величине примерно равный внутреннему (оптимальная компенсация): Р_aw не изменилось; V_T не изменился; в - добавлен внешний PEEP, по величине больший, чем ауто-РЕЕР (избыточная компенсация): P_aw увеличилось; V_T не изменился.

Если давление плато не повышается, то это свидетельствует, что возрастающий внешний PEEP не увеличивает истинный PEEP. Иными словами, вводимый дыхательный объем поступает в легкие с одного и того же исходного уровня давления.

Как только давление плато начинает увеличиваться с возрастанием внешнего PEEP при неизменной величине дыхательного объема, это означает, что повысилось стартовое давление вдоха. Причиной повышения начального давления вдоха является увеличение остаточного давления в дыхательной системе на выдохе. С этого момента возрастающий внешний PEEP начинает увеличивать истинный PEEP за счет суммирования с внутренним. Очевидно, что порог оптимальной компенсации ауто-РЕЕР превышен. В связи с этим рекомендуется снизить внешний PEEP и установить его на 2-3 см вод. ст. ниже указанного порога.

При проведении ИВЛ в режиме Pressure Control при подборе компенсирующего внешнего PEEP ориентируются на величину дыхательного объема (рис. 11.11).

Рис. 11.11. Подбор компенсирующего внешнего PEEP при вентиляции в режиме Volume Control [Maclntyre N., Branson R., 2001]. На графике давления сплошной линией обозначено давление в дыхательных путях, пунктиром - давление в альвеолах. а - ауто-РЕЕР не компенсирован; б - добавлен внешний PEEP, по величине примерно равный внутреннему (оптимальная компенсация): P_aw увеличилось; V_T увеличился; в - добавлен внешний PEEP, по величине больший, чем ауто-РЕЕР (избыточная компенсация): Р_aw увеличилось еще больше; V_T не изменился.

В большинстве респираторов при вдохе создается верхнее давление в дыхательных путях, которое добавляется к установленному PEEP. Разница между давлением вдоха и внешним PEEP определяет величину дыхательного объема. Если возникает ауто-РЕЕР, то истинный объем воздуха, вводимый респиратором, определяется разницей между верхним давлением и ауто-РЕЕР. Очевидно, что он ниже того, который мог бы быть введен при отсутствии внутреннего PEEP. При попытке компенсировать ауто-РЕЕР путем постепенного наращивания внешнего PEEP верхнее давление в дыхательных путях нарастает. Увеличивается разница между истинным PEEP и верхним давлением. Одновременно растет вдыхаемый объем. В тот момент, когда увеличение внешнего PEEP перестанет компенсировать внутренний PEEP и начнет нарастать истинный PEEP, дыхательный объем прекратит увеличиваться. После этого внешний PEEP устанавливают на 2-3 см вод. ст. ниже того уровня, когда прекратилось нарастание дыхательного объема.

При использовании моделей респираторов, в которых верхнее давление устанавливается не по отношению к уровню внешнего PEEP, а по отношению к нулю, поступают несколько иначе. Для подбора компенсирующего PEEP одновременно повышают и верхнее, и нижнее давление в дыхательной системе, анализируя величину вводимого респиратором объема воздуха.

Эффективность коррекции ауто-РЕЕР путем увеличения внешнего PEEP может быть оценена также с помощью анализа кривых P_aw и P_es. Критерием адекватности подбора внешнего PEEP является значительное облегчение триггирования вдоха.

В реальной клинической практике обычно используют более простой, но менее точный способ подбора внешнего PEEP. Во время паузы выдоха определяют величину истинного PEEP. Если истинный PEEP превышает внешний, значит, полученная величина отражает внутренний PEEP. После этого внешний PEEP устанавливают на уровне 80% от внутреннего.

• У больных с ХОБЛ следует поддерживать низкий минутный объем вентиляции.

Цель такой тактики - предупредить резкую нормализацию уровня рС0₂. Опасности нормализации многочисленны. Резкое относительное снижение величины рС0₂ приводит к спазму сосудов, в первую очередь обеспечивающих кровоснабжение мозга. Кроме того, относительная гипокапния вызывает смещение рН в щелочную сторону. Отмечается компенсаторное накопление бикарбоната, а вместе с ним - натрия. С целью поддержания электронейтральности плазмы крови почки начинают выводить калий. Гипокалиемия вызывает нарушения сердечного ритма, которые и так нередки у этих больных из-за пожилого возраста и осложненного кардиологического анамнеза. Ситуация усугубляется аритмо-генными свойствами адреномиметиков и ингибиторов фосфодиэстеразы (эуфиллина), применяемых для купирования бронхоспазма.

Резкая нормализация величины рС0₂ выключает почечный механизм компенсации хронического респираторного ацидоза, активно функционирующий у больных вне периода обострения болезни. Из-за этого начинают накапливаться бикарбонаты. К тому моменту, когда состояние больного улучшится и встанет вопрос об отлучении от респиратора, уровень бикарбонатов будет в норме. Перевод больного с ХОБЛ на самостоятельное дыхание вернет его в обычное состояние хронической гиперкапнии. Однако почечная компенсация включиться не успеет, поскольку это достаточно инертный механизм. В результате будет развиваться некомпенсированный газовый ацидоз со значительным снижением рН крови. Ферментные системы организма не смогут работать в условиях декомпенсированного ацидоза, нарастет гипоксия и больного придется вновь переводить на ИВЛ. Для того чтобы предупредить описанные метаболические нарушения, при проведении ИВЛ во время обострения ХОБЛ не следует стремиться к показателям газообмена, соответствующим норме. Достаточно лишь компенсировать гипоксию и немного снизить высокое рСO₂.