 |
2.6. Тактильная агнозия, астереогнозия
|
|
|
|
2. 6. Тактильная агнозия, астереогнозия
Пакетт описал пятерых пациентов с утратой способности распознавать объект наощупь и обозначил это явление как «частичный паралич чувствительности» (Риckett, 1844). Хоффман представил 16 случаев астереогнозии, или расстройства стереогнозии (Hoffman, 1885). Вернике сообщил о двух случаях нарушения распознания объектов при ощупывании и предложил термин «тактильный паралич» (Wernicke, 1895). Он разделил тактильную агнозию на первичную агнозию, потерю способности распознавать тактильные свойства объектов, или агнозию текстуры, и вторичную агнозию, или асимволию, с утратой способности соотносить тактильные образы объектов с их сенсорными образами.
Похожие случаи астереогнозии в дальнейшем описали Рэймонд и Эггер (Raymond & Egger, 1906), Гольдштейн (Goldstein, 1916), Герстманн (Gerstmann, 1918), Фойкс (Foix, 1922), Гиллан и Визе (Guillan, Bize, 1932), Экаэн и Дэвид (Несаеп, David, 1945), Гешвинд и Каплан (Geschwind, Kaplan, 1962), Корст (Korst, 1964), Сперри и Газзанига (Sperry, Gazzaniga, 1967). Делей (Delay, 1935) предложил термин «ахилогнозия» для нарушений распознания текстуры, веса и температуры объекта. Для случаев нарушения различения формы был предложен термин «аморфогнозия». Термин «тактильная асимволия» использовался в случаях нарушений распознания объекта при правильном распознании его элементарных свойств.
2. 6. 1. Клинические аспекты
2. 6. 1. 1. Нарушения переработки конвенциональной (обычной) информации
Понятие «тактильная агнозия», или «астереогнозия», относится к утрате способности распознавать объекты наощупь, при том, что элементарные соматосенсорные ощущения остаются сохранными или незначительно нарушенными. У пациента с тактильной агнозией двухточечные пороги нормальны, и чувствительность к прикосновению и давлению сохранна. Астереогнозия часто ограничивается тактильной модальностью при сохранности различения объектов в зрительной и слуховой модальностях.
|
|
|
Пациент с астереогнозией неспособен узнать наощупь такие предметы, как авторучка, ключ, канцелярская скрепка, монета, английская булавка. Распознание объекта часто основывается на одном простом свойстве, например, ощупывая длинный ключ, пациент может распознать его как карандаш либо принимает за ключ металлическую монету. Распознание трехмерных объектов, например моделей стула, стола, трехмерных геометрических фигур может быть особенно трудным. Распознание можно облегчить с помощью нисходящего процесса ограничения числа альтернатив, когда пациенту заранее сообщают названия трех или четырех объектов, которые ему предстоит узнать.
Согласно недавним подробным обследованиям пациентов с тактильной агнозией, аналогичной зрительной агнозии объектов, астереогнозия, или тактильная агнозия, представлена следующими типами: апперцептивная тактильная агнозия,
ассоциативная тактильная агнозия и тактильная афазия (см. обзор в Srinivas, Ogas, 1999).
Апперцептивная тактильная агнозия характеризуется трудностями описания формы объектов при относительной сохранности описания простых свойств объектов. Также могут наблюдаться нарушения соотнесения целевого объекта с некоторым множеством объектов и выбора объекта, идентичного целевому. Как и при апперцептивной зрительной агнозии объектов, обычно нарушается способность нарисовать ощупанный объект.
Ассоциативная тактильная агнозия проявляется как неспособность уловить значение предъявленного объекта, в то время как способность описания формы обычных бытовых объектов оказывается сохранной или незначительно нарушенной. Остается сохранной способность соотнесения ощупанного объекта с идентичным ему представителем множества объектов, а также способность нарисовать очертания ощупанного объекта с последующим зрительным распознанием изображения объекта.
|
|
|
Тактильная афазия. Как и при оптической афазии, пациент может распознать текстуру и особенности формы объекта, описать объект, продемонстрировать способы его использования с помощью жестов и пантомимы и, в некоторых случаях, нарисовать объект и подобрать идентичный ему объект наощупь, но называние ощупанного объекта нарушено. В то же время, называние того же объекта, когда пациент видит его, может быть полностью сохранным. Тактильная афазия может часто сопровождаться ассоциативной тактильной агнозией, как в случае И. К., описанном Эндо и др. (Endo et al., 1992).
2. 6. 1. 2. Переработка неконвенциональной (необычной) информации при тактильной агнозии
Тактильная агнозия определяется как нарушение распознания знакомых объектов. Это нарушение переработки конвенциональной информации обычно сопровождается более серьезными расстройствами переработки неконвенциональной информации, например, нарушениями различения формы объектов с недостающими деталями. Стимульный материал теста, который использовали Рид и Каселли, представляет собой объекты сложных форм с недостающими деталями (Reed, Caselli, 1994). Требуется подобрать для образца формы идентичную, но незавершенную форму. Пациент Э. С. с тактильной агнозией бытовых объектов обнаружил значительные трудности при выполнении этого задания. Было бы интересно продолжить исследования переработки неконвенциональной информации на материале перекрывающихся контуров объектов, объектов на фоне шума, образованного, например, различными текстурами, как и в исследованиях пациентов со зрительной агнозией.
Стадии переработки тактильной информации и тактильная агнозия. Нарушения на элементарном уровне переработки информации. Основополагающую роль нарушений элементарной чувствительности в развитии астереогнозии подчеркивают несколько авторов (Dejerine, 1907, 1914; Stein, von Weizsacker, 1926; Bay, 1944; Corkin et al, 1970). Бай проанализировал шесть случаев с трудностями тактильного распознания объектов (Bay, 1944). Во всех случаях он обнаружил элементар-
|
|
|
ные тактильные сенсорные дефекты. Эти дефекты включали в себя лабильность порогов тактильной чувствительности, потерю тонкости тактильных ощущений, корреляцию между степенью «так называемой» тактильной агнозии и степенью нарушений элементарной чувствительности (см. обзор в Hecaen, Albert, 1978).
Однако последующие исследования показали сохранность или лишь незначительные нарушения элементарной чувствительности у пациентов с астереогнозией. Экаэн описывает случаи с односторонней астереогнозией и сохранностью первичных ощущений, чувствительности к прикосновению, способности к тактильному различению, оценке толщины объекта в пораженной руке (Hecaen, 1972).
В число нарушений элементарной чувствительности, не имеющих прямого отношения к тактильной агнозии, также входят нарушения тактильной локализации, тактильного угасания и аллоэстезия.
Нарушения тактильной локализации, или атопагнозия, характеризуются неспособностью пациента локализовать место булавочного укола. При уколе в конечности пациент указывает на точку, отстоящую от реального места укола на несколько сантиметров. При уколе в лицо или туловище ощущение сдвигается к срединной оси.
Тактильное угасание наблюдается, когда укол наносится одновременно в идентичные точки на правой и левой половине туловища, и пациент сообщает об ощущении укола только на одной половине тела, обычно ипсилатеральной к расположению поражения в мозге. Иногда нанесение укола в одну точку вызывает одновременные колющие ощущения в некоторых частях тела на некотором расстоянии от реальной точки. Когда такое ощущение появляется на участке тела, симметричном по отношению к реальной точке укола, это явление называется «синестезия» или «аллоэстезия». Тактильное угасание аналогично одностороннему игнорированию половины зрительного поля, а аллоэстезия напоминает оптическую аллоэстезию, описанную Германном и Петцлем, и характеризуется удвоением или утроением объекта в зрительном поле (Herrmann, Potzl, 1928).
|
|
|
Нарушения промежуточного уровня переработки информации. На промежуточном уровне происходит переработка таких простых базовых свойств тактильной информации, как размер, форма, текстура, плотность и вес. В одной из недавних работ она определяется как «базовое соматосенсорное восприятие» (Srinivas, Ogas, 1999). Это понятие также включает в себя некоторые другие элементарные свойства, такие как двухточечный порог, чувствительность к давлению и определение его локализации. Показано, что расстройства различения текстуры и веса могут наблюдаться изолированно от трудностей восприятия формы (Caselli, 1991), а нарушения восприятия формы и плотности могут не сопровождаться расстройствами восприятия шершавости (Knecht et al., 1996).
В недавних работах сообщается о сохранности или незначительном нарушении базового соматосенсорного восприятия в случаях тактильной агнозии — это случаи И. С. (Reed, Caselli, 1994), Г. К. (Plate, 1996) и И. К. (Endo et al., 1992). Сохранное или незначительно нарушенное соматосенсорное восприятие включало в себя различение веса, размера, текстуры. В то же время, у пациентов со зрительной агнозией объектов серьезные трудности могут наблюдаться, когда пациенту требуется различить более сложные тактильные свойства объектов. Например,
пациент И. С. с апперцептивной тактильной агнозией (Reed et al., 1996) продемонстрировал значительные нарушения различения фигур теста Эфрона (Effron, 1968), представляющих собой прямоугольники с одинаковой площадью поверхности, но с разным соотношением длины и ширины. Конечно, для оценки подобных трудностей различения сложных свойств объектов или нарушений группировки у пациентов с тактильной агнозией необходимы дальнейшие систематические исследования, подобные исследованиям пациентов со зрительной агнозией объектов (см. раздел «Зрительная агнозия объектов»).
|
|
|
