 |
5.1.2.3. Смешанная переднезадняя афазия
|
|
|
|
5. 1. 2. 3. Смешанная переднезадняя афазия
Синдром афазии часто возникает при поражениях обоих участков речевой зоны — переднего и заднего. Типичный пример — глобальная афазия, сочетание тяжелой афазии Вернике и Брока, вызванная обширным поражением передней и задней речевых зон. Другой тип — смешанная транскортикальная афазия, сочетающая признаки транскортикальной моторной афазии и транскортикальной сенсорной афазии.
5. 1. 2. 3. 1. Глобальная афазия
Этот синдром характеризуется почти полной потерей экспрессивной речи в сочетании с заметным расстройством понимания речи, в том числе жестов. Также отмечаются тяжелые нарушения письма и чтения.
Экспрессивная речь, как и при тяжелой афазии Брока, ограничена произношением одного или двух слов или слогов и носит название «речевой эмбол», или «эмболафазия». На любой вопрос пациент отвечает «да» или «нет», либо «та-та», «ту-ту-ту-ту», «а-ла-ла». Интонация слова или слога часто отражает его эмоциональную окраску.
Повторение, называние объектов и автоматическая речь сильно нарушены. Пациент выдает «речевой эмбол» почти при каждой попытке повторить звук, слог или слово, назвать предъявленный объект или перечислить серию цифр, дни недели или месяцы. Некоторые пациенты могут повторять изолированные гласные, отдельные короткие слоги («ма», «па», «ла») или короткие слова («кот», «пес», «дом»), но часто с многочисленной лабильной литеральной парафазией, подобно одному из пациентов с афазией Вернике.
Понимание разговорной речи у всех пациентов с глобальной афазией значительно нарушено, как при тяжелой афазии Вернике. Некоторые случай характеризуются тяжелым нарушением понимания жестов. Пациенты часто не могут понять такие простые вопросы, как: «Есть ли у вас дети? », «Кто вы по профессии? ».
|
|
|
Отчуждение значения слова. Пациенты испытывают трудности при выполнении большинства простых команд. Первая команда, например, «закройте глаза», может быть выполнена правильно, но следующие команды выявляют тяжелое отчуждение значения слова: пациент продолжает закрывать и открывать глаза в ответ на любую команду, показывает на ухо вместо окна или показывает на стол, когда его просят показать на свой нос.
Фонологический анализ, чтение и письмо серьезно нарушены. Эти нарушения даже значительнее, чем у пациентов с тяжелой афазией Вернике или Брока. Лишь немногие пациенты могут узнать свою фамилию, напечатанную на бумаге. Пациент не может подобрать напечатанные слова к соответствующим картинкам. Когда его просят писать под диктовку, пациент рисует фигуру, чем-то напоминающую нужную букву, или пишет один из «буквенных эмболов» — «А», «Б» или «П» — в ответ на любое задание. Пациенты не могут написать свою фамилию или такую известную идеограмму, как «США». Лишь немногие пациенты могут скопировать буквы, изображая их «жалкое подобие».
Оральная апраксия отмечается у всех пациентов. Они не могут выполнить устные команды положить язык за щеку, между верхней губой и зубами, посвистеть, покашлять, задуть спичку, пососать через соломинку.
Сопутствующие неврологические признаки ярко выражены и включают в себя правостороннюю спастическую гемиплегию и правостороннюю гемигипэстезию. Однако в некоторых случаях движения могут быть полностью сохранны. У некоторых пациентов, если уровень понимания речи позволяет им справиться с тестом, можно выявить правостороннюю гемианопию, преимущественно верхнего квадранта.
В целом, глобальная афазия представляет собой сочетание признаков тяжелой афазии Брока и Вернике, но степень тяжести нарушений экспрессивной речи, особенно понимания речи, письма и чтения, при глобальной афазии выше, чем при этих «чистых» типах передней и задней афазии.
|
|
|
5. 1. 2. 3. 2. Смешанная транскортикальная афазия
Смешанная транскортикальная афазия характеризуется тяжелыми нарушениями спонтанной речи и понимания речи при значительно более сохранной способности к повторению. Разговорная речь может полностью отсутствовать, однако эм-болофазии не наблюдается. У пациентов имеется тенденция к эхолалическим от-
ветам, повторяющим одно из слов вопроса или вопрос целиком, временами с добавлением одного соответствующего ситуации слова, например, на вопрос «Как вы себя чувствуете? » — они отвечают: «Чувствую хорошо». Этот ответ часто произносится плавно, без признаков моторной диспросодии, характерной для афазии Брока. Пациенты молчат, даже когда у них спрашивают их имя и фамилию, демонстрируя снижение речевой инициативы, которое обычно наблюдается при динамической афазии. Способность пациентов перечислить элементы заученных до автоматизма последовательностей тяжело нарушена, и они могут только сосчитать от 1 до 10, а автоматически назвать дни недели или месяцы не в состоянии.
Называние объектов невозможно. Пациент часто в состоянии назвать объект, когда ему подсказывают один или два первых слога в слове, но правильное название часто искажается многочисленными литеральными парафазиями.
Понимание разговорной речи тяжело нарушено. Пациент может выполнить команду указать на те или иные предметы в комнате, но часто демонстрирует отчуждение значения слова, указывая на неправильные предметы. Тяжелое отчуждение значения слова наблюдается в тесте «глаз—ухо—нос», тесте Хэда «рука-ухо—нос» и в понимании синтаксически сложных предложений.
Повторение намного более сохранно. Пациенты, как и больные ТКМА и ТКСА, могут правильно повторить отдельные фонемы, слоги или слова, в том числе четырех- и пятисложные, и даже простые короткие фразы. Литеральная парафазия и пропуск фонем появляются только при повторении многосложных незнакомых низкочастотных слов, серий из трех гласных или слов, парных звуков, таких как «па-ба» или «да-та», и более длинных и сложных предложений.
|
|
|
Фонологический анализ, чтение и письмо в большинстве случаев заметно нарушены. Пациенты могут прочесть только две или три знакомые аббревиатуры, такие как «США» и «Н. -Й. », или прочесть и написать свою фамилию. Некоторые пациенты могут скопировать короткие слова в виде их «жалкого подобия» — перерисовывая буквы, но будучи неспособными переписать их.
Сопутствующие неврологические признаки. Степень тяжести правостороннего гемипареза варьирует от легкой до сильной. В некоторых случаях отмечается правосторонняя гемианопия.
В целом, клиническая картина заболевания напоминает глобальную афазию, но нарушения экспрессивной речи и понимания речи не являются столь всеобщими, как при глобальной афазии, а благодаря поразительной сохранности повторения речи клиническая картина становится типичной для транскортикальной афазии. Нарушения экспрессивной речи при смешанной транскортикальной афазии напоминают тяжелую транскортикальную моторную афазию или динамическую афазию благодаря значительному снижению речевой инициативы в сочетании с элементами афазии Брока, а нарушения понимания речи с тяжелой аномией напоминают транскортикальную сенсорную афазию с элементами афазии Вернике. Эти элементы афазии Брока и Вернике могут обусловливать нарушения письма и чтения, однако, если учесть поразительную сохранность повторения речи, последние могут иметь другие механизмы.
|
|
|
