Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Диагноз «Менингококковый(?) менингит, тяжелая степень тяжести, молниеносное течение с синдромом набухания и отека головного мозга» поставлен на основании




1. Жалоб + объективного статуса:

§ Менингеальный синдром: общемозговые симптомы (головная боль, многократная рвота, психомоторное возбуждение, бред) и собственно менингеальные симптомы

§ Интоксикационный синдром – повышение температуры до 39,5°C, озноб, головная боль, бледность

§ Нарушение деятельности ССС – тенденция к брадикардии, гипертонии, Нарушение деятельности дыхательной системы – тахипноэ, дыхание поверхностное.

3. Анамнеза заболевания:

§ Острое начало заболевания, молниеносное течение

§ цикличность заболевания

§ резкое ухудшение состояния на 2 день от начала заболевания, ночью беспокойство, возбудение, нарастание менингеального синдрома

4. Эпиданамнеза: заболевание в феврале, а для менингококкового менингита характерна зимнее-весенняя сезонность (особенно в феврале-апреле).

План обследования

Специфическая диагностика:

§ Спинно-мозговая пункция – бактериоскопия осадка ликвора, посевы на питательные среды

§ Серологическая реакция –ИФА –определение нарастание титра противоменингококковых антител в парных сыворотках

§ Посев соскоба из носоглотки

Неспецифическая диагностика:

§ Полный анализ крови

§ ОАМ

§ ЭКГ

§ ЭЭГ

§ КТ

§ Контроль учета введенной и выделенной жидкости

§ Контроль АД, ЧД,пульса

План лечения:

1. режим постельный

2. парентеральное питание

3. этиотропная терапия: пенициллин 300 тыс. ЕД/кг массы тела в/м в 4 приема

4. патогенетическая терапия

§ терапия ОНГМ:

дегидратация – фуросемид 1,0 мг/кг, повторить через 8 часов или маннитол 20% – 0,5мг/кг в/в

оксигенотерапия – 30-40% воздушная смесь

ГКС –преднизолон 3мг/кг/сут

Инфузионная терапия (коллоиды: кристаллоиды =1:2), объем -60 мл/час (до 20 кап/мин): раствор глюкозы 5%-400мл в/в, реополиглюкин -200мл.

§ Оксибутират натрия 20% – 20мл

Дифференциальная диагностика

Менингококковый менингит Пневмококковый менингит
Сходство
Выраженный менингеальный синдром, интоксикационный синдром, нарушение сознания, острое начало
Дифференциальная диагностика
Особенности эпиданамнеза – зимне-весенняя сезонность Особенности эпиданамнеза – развитию способствуют старые травмы черепа, могут предшествовать пневмонии, гнойный отит
Очаговых поражений у данного больного нет Очаговые поражения нервной системы в 1-2 дни заболевания
СМЖ – мутная, напоминает воду, забеленную молоком, резко увеличен цитоз от (1000 до 15000)×106/л, преобладание нейтрофилов (90-100%), увеличение белка до 1-3 г/л СМЖ – мутная, зеленоватая, увеличен цитоз от (500 до 1500)×106/л, преобладание нейтрофилов (90-100%), увеличение белка до 1-10 г/л, снижение сахара, пневмококки
Обнаружение в ликворе или носоглотке менингококков, нарастание титра противоменингококковых антител Бактериоскопия и посев на питательные среды ликвора, слизи из носоглотки, мокроты, серологически (РСК, РТГА, РНГА)
Менингококковый менингит Острый лимфоцитарный хориоменингит
Сходство
Выраженный менингеальный синдром, интоксикационный синдром, нарушение сознания, острое начало, быстрое нарастание симптоматики, вплоть до отека и набухания головного мозга
Дифференциальная диагностика
Особенности эпиданамнеза – зимне-весенняя сезонность Особенности эпиданамнеза – контакт с мышевидными грызунами, хомяками
Очаговых поражений у данного больного нет Часто очаговые поражения
СМЖ – мутная, напоминает воду, забеленную молоком, резко увеличен цитоз от (1000 до 15000)×106/л, преобладание нейтрофилов (90-100%), увеличение белка до 1-3 г/л СМЖ вытекает под высоким давлением, прозрачная, реже – опалесцирующая, цитоз до 2000×106/л, преобладание лимфоцитов (до 70-90%), в 2-4 раза увеличивается белок, сахар снижен
Обнаружение в ликворе или носоглотке менингококков, нарастание титра противоменингококковых антител Выделение вируса и выявление нарастания титра специфических антител в 4 раза и более (РСК)
ОАК – нейтрофильный гиперлейкоцитоз, повышение СОЭ ОАК –лимфоцитоз, лейкопения.
Менингококковый менингит Геморрагический инсульт
Сходство
Выраженный менингеальный синдром, нарушение сознания, острое начало, быстрое нарастание симптоматики, многократная рвота, не приносящая облегчения, расстройство дыхания и сердечной деятельности
Дифференциальная диагностика
Особенности эпиданамнеза – зимне-весенняя сезонность Особенности анамнеза – аневризмы сосудов головного мозга, артериальная гипертензия, внезапное начало после физических и нервных перегрузок
Очаговых поражений у данного больного нет, судороги отсутствуют Быстрое развитие очаговых поражений, клонические и тонические судороги, повышение сухожильных рефлексов
Лихорадка обязательна Лихорадка может быть (но чаще на субфебрильном уровне)
Зрачки без изменений Зрачок на стороне кровоизлияния может быть расширен
СМЖ – мутная, напоминает воду, забеленную молоком, резко увеличен цитоз от (1000 до 15000)×106/л, преобладание нейтрофилов (90-100%), увеличение белка до 1-3 г/л СМЖ – эритроциты, цитоз умеренный
Обнаружение в ликворе или носоглотке менингококков, нарастание титра противоменингококковых антител Отсутствие в ликворе и носоглотке менингококков, отсутствие нарастания титра антител
ОАК – нейтрофильный гиперлейкоцитоз, повышение СОЭ ОАК –лейкоцитоз возможен

 

Задача №54

28 января в 9 часов 20 минут поступила больная 17 лет в крайне тяжелом состоянии. Заболела остро 27 января вечером. С ознобом поднялась температура до 39°C, появилась сильная головная боль, ночью же мать заметила на коже сыпь. В 4 часа больная потеряла сознание. Объективно: температура 37°C, без сознания. На коже туловища и конечностей обильная, крупная до 3-х копеечной монеты геморрагическая сыпь с некрозами в центре. Тоны сердца глухие, сердцебиение до 160 уд/мин., пульс не прощупывается. АД 60/не определяется. Имеется ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот втянут, печень и селезенка не увеличены. С вечера не мочилась.

Ваш предварительный диагноз. Какой синдром является ведущим? Обоснуйте. Проведите диф. диагностику. План лабораторного обследования и лечения.

Решение

Диагноз «Гематогенно-генерализованная форма менингококковой инфекции, менингококцемия, молниеносное течение, осложненная инфекционно-токсическим шоком III степени и преренальной ОПН» поставлен на основании:

  1. Жалоб + объективного статуса:

§ Менингеальный синдром: общемозговые симптомы (сильная головная боль) и собственно менингеальные симптомы

§ Интоксикационный синдром – повышение температуры до 39°C, головная боль, потеря сознания

§ Синдром экзантемы – на коже туловища и конечностей обильная, крупная до 3-х копеечной монеты характерная геморрагическая сыпь с некрозами в центре.

§ Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности: тахикардия (пульс 160), АД 60/не определяется, тоны сердца глухие

§ Псевдонормализация температуры – до 37°C

§ Анурия

  1. Анамнеза заболевания:

§ Острое начало заболевания

§ Резкое ухудшение состояния в течение 12 часов от начала заболевания

  1. Эпид. анамнеза: заболевание в конце января, а для менингококкового менингита характерна зимне-весенняя сезонность (особенно в феврале-апреле).

План обследования

· Специфическая:

o Посев крови на менингококки

o Соскоб из участков геморрагической сыпи для определения менингококков

o Кровь на реакцию латекс-агглютинации или встречного электрофореза для определения Аг менингококка

· Неспецифическая:

o Полный анализ крови

o Общий анализ мочи

o Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок

o Водно-электролитный баланс: K+, Na+, Cl, Mg2+

o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ

o Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту

План лечения:

· Строгий постельный режим

· парентеральное питание

· Этиотропная терапия: левомицетина сукцинат по 50 мг/кг в вену (группа хлорамфениколов, оказывает бактериостатический эффект – снижение скорости размножения и гибели менингококков, а значит, поступления эндотоксина в системный кровоток)

· Патогенетическая терапия:

o Терапия острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточностей: преднизолон по 20 мг/кг 2 раза в сутки в вену капельно в растворе 5% глюкозы (ГКС, оказывает противошоковое – подъем АД, противовоспалительное, мембраностабилизирующее, противоотечное действие); допамин в дозе 5 мкг/кг/мин капельно, непрерывная инфузия (катехоламин – прессорный эффект, стимуляция работы сердца)

o Дезинтоксикационная терапия: внутривенная инфузия под строгим контролем АД и ЧСС. Соотношение 5%-1200,0 раствора глюкозы (кристаллоид) к 10%-400,0 раствора альбумина (коллоид) 3:1

o Компенсация метаболического ацидоза под контролем кислотно-основного состояния: 2%-200,0 раствора NaHCO3 (восполнение дефицита оснований)

o Форсированный диурез: фуросемид 1 мг/кг в вену (Петлевой диуретик – для быстрого выведения токсинов из организма)

o Терапия ДВС синдрома: альбумин (см. выше)

o Ингибиторы фибринолиза: апротинин (ингибитор протеаз плазмы, в т.ч. плазмина) 1 млн. КИЕ в/в капельно

o Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота 5%-1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена)

o Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...