 |
Диагноз «Менингококковый(?) менингит, тяжелая степень тяжести, молниеносное течение с синдромом набухания и отека головного мозга» поставлен на основании
|
|
|
|
1. Жалоб + объективного статуса:
§ Менингеальный синдром: общемозговые симптомы (головная боль, многократная рвота, психомоторное возбуждение, бред) и собственно менингеальные симптомы
§ Интоксикационный синдром – повышение температуры до 39,5°C, озноб, головная боль, бледность
§ Нарушение деятельности ССС – тенденция к брадикардии, гипертонии, Нарушение деятельности дыхательной системы – тахипноэ, дыхание поверхностное.
3. Анамнеза заболевания:
§ Острое начало заболевания, молниеносное течение
§ цикличность заболевания
§ резкое ухудшение состояния на 2 день от начала заболевания, ночью беспокойство, возбудение, нарастание менингеального синдрома
4. Эпиданамнеза: заболевание в феврале, а для менингококкового менингита характерна зимнее-весенняя сезонность (особенно в феврале-апреле).
План обследования
Специфическая диагностика:
§ Спинно-мозговая пункция – бактериоскопия осадка ликвора, посевы на питательные среды
§ Серологическая реакция –ИФА –определение нарастание титра противоменингококковых антител в парных сыворотках
§ Посев соскоба из носоглотки
Неспецифическая диагностика:
§ Полный анализ крови
§ ОАМ
§ ЭКГ
§ ЭЭГ
§ КТ
§ Контроль учета введенной и выделенной жидкости
§ Контроль АД, ЧД,пульса
План лечения:
1. режим постельный
2. парентеральное питание
3. этиотропная терапия: пенициллин 300 тыс. ЕД/кг массы тела в/м в 4 приема
4. патогенетическая терапия
§ терапия ОНГМ:
дегидратация – фуросемид 1,0 мг/кг, повторить через 8 часов или маннитол 20% – 0,5мг/кг в/в
оксигенотерапия – 30-40% воздушная смесь
ГКС –преднизолон 3мг/кг/сут
Инфузионная терапия (коллоиды: кристаллоиды =1:2), объем -60 мл/час (до 20 кап/мин): раствор глюкозы 5%-400мл в/в, реополиглюкин -200мл.
|
|
|
§ Оксибутират натрия 20% – 20мл
Дифференциальная диагностика
| Менингококковый менингит | Пневмококковый менингит |
| Сходство | |
| Выраженный менингеальный синдром, интоксикационный синдром, нарушение сознания, острое начало | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Особенности эпиданамнеза – зимне-весенняя сезонность | Особенности эпиданамнеза – развитию способствуют старые травмы черепа, могут предшествовать пневмонии, гнойный отит |
| Очаговых поражений у данного больного нет | Очаговые поражения нервной системы в 1-2 дни заболевания |
| СМЖ – мутная, напоминает воду, забеленную молоком, резко увеличен цитоз от (1000 до 15000)×106/л, преобладание нейтрофилов (90-100%), увеличение белка до 1-3 г/л | СМЖ – мутная, зеленоватая, увеличен цитоз от (500 до 1500)×106/л, преобладание нейтрофилов (90-100%), увеличение белка до 1-10 г/л, снижение сахара, пневмококки |
| Обнаружение в ликворе или носоглотке менингококков, нарастание титра противоменингококковых антител | Бактериоскопия и посев на питательные среды ликвора, слизи из носоглотки, мокроты, серологически (РСК, РТГА, РНГА) |
| Менингококковый менингит | Острый лимфоцитарный хориоменингит |
| Сходство | |
| Выраженный менингеальный синдром, интоксикационный синдром, нарушение сознания, острое начало, быстрое нарастание симптоматики, вплоть до отека и набухания головного мозга | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Особенности эпиданамнеза – зимне-весенняя сезонность | Особенности эпиданамнеза – контакт с мышевидными грызунами, хомяками |
| Очаговых поражений у данного больного нет | Часто очаговые поражения |
| СМЖ – мутная, напоминает воду, забеленную молоком, резко увеличен цитоз от (1000 до 15000)×106/л, преобладание нейтрофилов (90-100%), увеличение белка до 1-3 г/л | СМЖ вытекает под высоким давлением, прозрачная, реже – опалесцирующая, цитоз до 2000×106/л, преобладание лимфоцитов (до 70-90%), в 2-4 раза увеличивается белок, сахар снижен |
| Обнаружение в ликворе или носоглотке менингококков, нарастание титра противоменингококковых антител | Выделение вируса и выявление нарастания титра специфических антител в 4 раза и более (РСК) |
| ОАК – нейтрофильный гиперлейкоцитоз, повышение СОЭ | ОАК –лимфоцитоз, лейкопения. |
| Менингококковый менингит | Геморрагический инсульт |
| Сходство | |
| Выраженный менингеальный синдром, нарушение сознания, острое начало, быстрое нарастание симптоматики, многократная рвота, не приносящая облегчения, расстройство дыхания и сердечной деятельности | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Особенности эпиданамнеза – зимне-весенняя сезонность | Особенности анамнеза – аневризмы сосудов головного мозга, артериальная гипертензия, внезапное начало после физических и нервных перегрузок |
| Очаговых поражений у данного больного нет, судороги отсутствуют | Быстрое развитие очаговых поражений, клонические и тонические судороги, повышение сухожильных рефлексов |
| Лихорадка обязательна | Лихорадка может быть (но чаще на субфебрильном уровне) |
| Зрачки без изменений | Зрачок на стороне кровоизлияния может быть расширен |
| СМЖ – мутная, напоминает воду, забеленную молоком, резко увеличен цитоз от (1000 до 15000)×106/л, преобладание нейтрофилов (90-100%), увеличение белка до 1-3 г/л | СМЖ – эритроциты, цитоз умеренный |
| Обнаружение в ликворе или носоглотке менингококков, нарастание титра противоменингококковых антител | Отсутствие в ликворе и носоглотке менингококков, отсутствие нарастания титра антител |
| ОАК – нейтрофильный гиперлейкоцитоз, повышение СОЭ | ОАК –лейкоцитоз возможен |
|
|
|
Задача №54
28 января в 9 часов 20 минут поступила больная 17 лет в крайне тяжелом состоянии. Заболела остро 27 января вечером. С ознобом поднялась температура до 39°C, появилась сильная головная боль, ночью же мать заметила на коже сыпь. В 4 часа больная потеряла сознание. Объективно: температура 37°C, без сознания. На коже туловища и конечностей обильная, крупная до 3-х копеечной монеты геморрагическая сыпь с некрозами в центре. Тоны сердца глухие, сердцебиение до 160 уд/мин., пульс не прощупывается. АД 60/не определяется. Имеется ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот втянут, печень и селезенка не увеличены. С вечера не мочилась.
|
|
|
Ваш предварительный диагноз. Какой синдром является ведущим? Обоснуйте. Проведите диф. диагностику. План лабораторного обследования и лечения.
Решение
Диагноз «Гематогенно-генерализованная форма менингококковой инфекции, менингококцемия, молниеносное течение, осложненная инфекционно-токсическим шоком III степени и преренальной ОПН» поставлен на основании:
- Жалоб + объективного статуса:
§ Менингеальный синдром: общемозговые симптомы (сильная головная боль) и собственно менингеальные симптомы
§ Интоксикационный синдром – повышение температуры до 39°C, головная боль, потеря сознания
§ Синдром экзантемы – на коже туловища и конечностей обильная, крупная до 3-х копеечной монеты характерная геморрагическая сыпь с некрозами в центре.
§ Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности: тахикардия (пульс 160), АД 60/не определяется, тоны сердца глухие
§ Псевдонормализация температуры – до 37°C
§ Анурия
- Анамнеза заболевания:
§ Острое начало заболевания
§ Резкое ухудшение состояния в течение 12 часов от начала заболевания
- Эпид. анамнеза: заболевание в конце января, а для менингококкового менингита характерна зимне-весенняя сезонность (особенно в феврале-апреле).
План обследования
· Специфическая:
o Посев крови на менингококки
o Соскоб из участков геморрагической сыпи для определения менингококков
o Кровь на реакцию латекс-агглютинации или встречного электрофореза для определения Аг менингококка
· Неспецифическая:
o Полный анализ крови
o Общий анализ мочи
o Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок
o Водно-электролитный баланс: K+, Na+, Cl–, Mg2+
o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ
o Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту
|
|
|
План лечения:
· Строгий постельный режим
· парентеральное питание
· Этиотропная терапия: левомицетина сукцинат по 50 мг/кг в вену (группа хлорамфениколов, оказывает бактериостатический эффект – снижение скорости размножения и гибели менингококков, а значит, поступления эндотоксина в системный кровоток)
· Патогенетическая терапия:
o Терапия острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточностей: преднизолон по 20 мг/кг 2 раза в сутки в вену капельно в растворе 5% глюкозы (ГКС, оказывает противошоковое – подъем АД, противовоспалительное, мембраностабилизирующее, противоотечное действие); допамин в дозе 5 мкг/кг/мин капельно, непрерывная инфузия (катехоламин – прессорный эффект, стимуляция работы сердца)
o Дезинтоксикационная терапия: внутривенная инфузия под строгим контролем АД и ЧСС. Соотношение 5%-1200,0 раствора глюкозы (кристаллоид) к 10%-400,0 раствора альбумина (коллоид) 3:1
o Компенсация метаболического ацидоза под контролем кислотно-основного состояния: 2%-200,0 раствора NaHCO3 (восполнение дефицита оснований)
o Форсированный диурез: фуросемид 1 мг/кг в вену (Петлевой диуретик – для быстрого выведения токсинов из организма)
o Терапия ДВС синдрома: альбумин (см. выше)
o Ингибиторы фибринолиза: апротинин (ингибитор протеаз плазмы, в т.ч. плазмина) 1 млн. КИЕ в/в капельно
o Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота 5%-1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена)
o Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь
|
|
|
