 |
История жизни больного - аnamnesis vitae
|
|
|
|
Сведения этого раздела должны выявить связь образа жизни, факторов внешней среды и наследственности с развившейся патологией.
Краткие библиографические данные: место рождения, каким по счету ребенком, как рос и развивался, учеба в школе, успешность усвоения программы; профессиональное образование.
Условия жизни больного с детских лет: образ жизни и питания, их соответствие гигиеническим рекомендациям; занятие физкультурой и спортом; бытовые условия,
Трудовой анамнез: начало трудовой деятельности, профессия, её перемены, условия труда, производственные вредности, использование отпуска, служба в рядах Вооруженных Сил, участие в войне.
Жилищно-бытовые условия в различные периоды жизни больного, состав семьи.
Для женщин: гинекологический и акушерский анамнез (начало менструации, характеристика менструального цикла, беременности, их течение - токсикоз, нефропатия, роды, аборты, выкидыши); климактерический период, его течение; выяснение интимных подробностей жизни пациента требуют максимальной деликатности - расспрос и беседа проводятся в отсутствии посторонних лиц.
Для мужчин: служба в армии, условия службы, состояние здоровья при увольнении, причины отсрочки от службы в армии (медицинские противопоказания, социальные льготы).
Семейный анамнези наследственность: родители, братья, сестры, дети - их здоровье, причины смерти; наследственные заболевания («семейные» болезни по восходящей, нисходящей и боковым линиям родства; врожденные аномалии развития, психические заболевания, сифилис, болезни обмена и др.); отягощенность анамнеза (алкоголизм,, злокачественные новообразования, эндокринные и психические заболевания).
|
|
|
Перенесенные в прошлом заболевания, в том числе детские (при неосведомленности больного о названии перенесенных заболеваний необходимо выяснить их проявления); оперативные вмешательства, травмы, контузии, психические травмы; инвалидность по данному или перенесенным заболеваниям (травмам).
Вредные привычки: курение (с какого возраста, количество в сутки, качество -крепость табака, использование суррогатов, какую часть сигареты выкуривает); употребление алкоголя (с какого возраста, регулярность приема и доза, вид напитка - в том числе суррогаты) и наркотиков (с какого возраста, какие, частота и способ использования).
Аллергический анамнез: наличие аллергических заболеваний у больного, его родственников и детей; профессиональные аллергозы, непереносимость пищевых продуктов, лекарственных препаратов, веществ бытовой химии, косметических средств у пациента и его родственников; выяснить реакцию на контакт с различными животными, одеждой, шерстью, домашней пылью.
Метеочувствительность и сезонность: установить влияние на течение заболевания климато-погодных условий (метеочувствительность), магнитных возмущений (магниточувствительность). Описать сезонность обострений, их причину (инфекция, атопия, погода и др.).
Страховой анамнез: число дней нетрудоспособности в течение года, наличие группы инвалидности; номер страхового полиса.
Данные объективного исследования (Status praesens objectivus)
Общий осмотр больного (inspectio)
Общее состояние больного: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агонирующее.
Положение: активное, вынужденное, пассивное.
Сознание: ясное, угнетенное, ступор, сопор, кома, возбужденное, эйфория, бред, галлюцинации.
Походка: свободная, хромота, скованная (затруднения в передвижении), специфическая (гемипарез, паркинсонизм, утиная и др.).
Поза: свободная, …………..
|
|
|
Тип телосложения: нормостенический, гиперстенический, астенический, аномалии строения, рост в метрах (L), масса тела в килограммах (m), индекс массы тела (ИМТ=m/L2).
Осанка.
Осмотр лица: выражение (спокойное, возбужденное, безразличное, страдальческое, тревожное, маскообразное и т. п.), характерные особенности.
Температура тела.
Кожа, видимые слизистые оболочки: окраска ( розовая, бледная, бледно-розовая, красная, синюшная (акроцианоз, диффузный цианоз), желтушная, землистая, пигментация, депигментация, влажность, эластичность и тургор кожи; сыпи (эритема, розеола, папула, пустула, везикула, волдырь, петехии, струп, кровоподтеки, эрозии, трещины, язвы, расчесы); рубцы, сосудистые звездочки, ксантомы, ксантелазмы;.
Патологические элементы кожи, видимых слизистых оболочек: кровоизлияния, гематомы, экхимозы, петехии, сосудистые "звездочки", телеангиоэктазии, сыпи, инфильтраты, рубцы, пролежни, их характер, локализация, распространенность.
Состояние волос и ногтей: форма ногтей, поверхность ногтевой пластинки (ломкость, исчерченность и др.); тип оволосения, качество волос (ломкость, густота), аллопеция.
Подкожно-жировая клетчатка: степень развития (чрезмерная, умеренная, слабая), равномерность ее распределения (места наибольшего отложения жира), тип ожирения (эндокринное, андроидное, гиноидное).
Отеки: локализация и распространенности (общие, местные); цвет кожи в области отеков (бледность, синюшность, гиперемия), выраженность (пастозность), свойства (плотные, мягкие, смещаемость), консистенция, цвет кожи над отеками.
Периферические лимфатические узлы: околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные (задние и передние), над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные; состояние кожи над узлами, местное повышение температуры, наличие свищей; величина, форма, состояние поверхности, болезненность, консистенция, подвижность, спаянность между собой и с окружающими тканями.
Специальный осмотр.
Голова: форма, величина, пропорциональность строения мозговой и лицевой частей черепа, выраженность надбровных дуг.
Глаза: ширина глазной щели, состояние конъюнктивы; зрачки, их форма, величина, равномерность, реакция на свет, блеск глаз, слезотечение, конвергенция..
Шея: форма, симметричность.
|
|
|
2. Дыхательная система
Осмотр
Нос: форма, участие крыльев носа в акте дыхания, проходимость носовых путей, пальпаторная болезненность над областью придаточных пазух носа.
Шея: положение и состояние гортани, трахеи, степень развития шейных мышц (гипертрофия), участие шейных мышц в дыхании.
Форма грудной клетки: нормальная, эмфизематозная (бочкообразная), паралитическая, рахитическая, воронкообразная.
Окружность грудной клетки (в см) на вдохе и выдохе.
Деформации грудной клетки: лордоз, кифоз, кифосколиоз. Асимметрия грудной клетки. Западение, выбухание над- и подключичных зон и межреберных промежутков. Положение ключиц и лопаток.
Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный
Глубина и ритм дыхания: дыхание Куссмауля, Чейн-Стокса, Биота.
Частота дыхания в мин: редкое (брадипное), частое (тахипное), соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха.
Пальпация грудной клетки.
Эластичность, резистентность, ригидность; болезненность, ее локализация, голосовое дрожание (локализация изменений).
Перкуссия легких.
Сравнительная перкуссия: характеристика перкуторного звука - ясный (легочный), коробочный, тимпанический, притупленный (укороченный), притупленно-тимпанический, тупой]; локализация изменений.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди и сзади, ширина полей Кренига, положение нижнего края легких по опознавательным линиям тела.
ü Методические указания: при написании академической
истории болезни студентом-стоматологом описываются
только нижние границы легких и подвижность нижнего
края с обеих сторон.
Нижняя граница легких
Таблица 1
| Опознавательные линии тела | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | ||
| Срединно-ключичная | ||
| Передняя подмышечная | ||
| Средняя подмышечная | ||
| Задняя подмышечная | ||
| Лопаточная |
Подвижность нижнего края легких по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям.
|
|
|
Аускультация легких: основные дыхательные шумы (везикулярное и бронхиальное дыхание), их варианты (ослабленное, усиленное, жесткое, амфорическое); дополнительные дыхательные шумы: хрипы сухие (ronchi sicci) - высокие, дискантовые, или свистящие (ronchi sibilantes) и низкие, басовые или жужжащие (ronchi sonori); хрипы влажные (ronchi humidi) - мелко-, средне- и крупнопузырчатые, звучные (консонирующие) или незвучные (неконсонирующие); крепитация; шум трения плевры; локализацию выявленных аускультативных феноменов.
Система кровообращения
|
|
|
