 |
Осмотр сосудов шеи и сердечной (прекардиальной) области: пульсация в яремной ямке, пульсация артерий («пляска каротид»), набухание шейных вен и их пульсации; локаль-
|
|
|
|
ные деформации («сердечный» горб - gibbus cardiacus) и видимые пульсации в прекардиальной области, верхушечный и сердечный толчки.
Пальпация: верхушечный толчок, его локализация, высота, сила, ширина; симптом дрожания передней грудной стенки («кошачье мурлыканье» - fremissement cataire); указать локализацию феномена и фазу сердечного цикла, в которую он определяется.
Перкуссия: границы относительной и абсолютной сердечной тупости: правая, верхняя, левая.
ü Методические указания: при написании академической истории болезни студентом-стоматологом описывается только границы относительной сердечной тупости.
Аускультация сердца: общая характеристика мелодии сердца (громкость, ритм, частота сердечных сокращений в мин); тоны сердца - характеристика I тона сердца (сохранен, ослаблен, усилен - «хлопающий», расщеплен (раздвоен), II тон: сохранен, ослаблен, усилен (акцентирован), расщеплен (раздвоен).
Шумы сердца: их отношение к фазам сердечного цикла (систолический, диастолический). Место наибольшей интенсивности шума и пути его распространения.
Шум трения перикарда и место его выслушивания.
Исследование периферических сосудов. Исследование артерии: осмотр и пальпация доступных артерий - височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных, подколенных, тыла стопы.
Пульс на лучевых артериях: симметричность, равномерность, состояние сосудистой стенки, ритм, частота, напряжение, наполнение, скорость, форма.
Исследование вен: осмотр и пальпация поверхностных вен нижних конечностей.
Артериальное давление: измеряется на правой и левой руке, нижних конечностях.
Пищеварительная система
Органы ротовой полости: губы (окраска, сухость, сглаженность каймы губ –«лакированные губы», трещины в углах рта состояние); слизистой оболочки полости рта; запах изо рта; язык: влажность, сухость, налет, цвет, выраженность сосочков, их атрофия («лакированный» язык), наличие эрозий, язв, корок, трещин, рубцов, лейкоплакий; величина языка, отпечатки зубов на нем; твердое и мягкое небо; состояние небных миндалин (величина, форма, консистенция, спайки, содержимое лакун, наличие налетов, их характер); зубы (форма, налет, его плотность), зубная формула; десны: окраска, рыхлость, кровоточивость, кайма; слюнные железы (величина, болезненность, консистенция).
|
|
|
Осмотр живота: форма (обычная, выпячен, запавший), участие в акте дыхания; наличие венозных коллатералей, грыжевых отверстий и выпячивании; видимая перистальтика, локализация.
Перкуссия живота: перкуторный звук (тимпанический, притупление, тупость), локализация перкуторной болезненности, симптомы раздражения брюшины (синмтом……………..), феномен флюктуации.
Размеры печени по Курлову (срединно-ключичная, срединная линии тела и левая реберная дуга).
Пальпация живота. Ориентировочная, поверхностная пальпация: тонус мышц передней брюшой стенки, болезненность, ее локализация, интенсивность. Перитониальный симптом Щеткина-Блюмберга.
Глубокая топографическая пальпация по Образцову-Стражеско большой кривизны желудка, сигмовидной и слепой кишки.
ü Методическите указания: при написании академичес-
кой истории болезни результаты пальпации отделов ки-
шечника не приводятся.
Пальпация печени: характеристика передненижнего края (острый, закругленный, мягкий, плотный, неровный, болезненный) и поверхность печени (мягкая, плотная, гладкая, бугристая); пульсация печени и ее характер; болезненность в зоне желчного пузыря.
Пальпация селезенки, ее размеры, консистенция прощупываемого края, болезненность.
Аускультация живота. Кишечные шумы, регулярность их возникновения и место выслушивания. Сосудистые шумы над аортой, местом отхождения почечных артерий.
|
|
|
Мочеотделительная система
Осмотр поясничной области: деформации, изменения кожи.
Пальпация почек: величина, подвижность, болезненность; симптом Пастернацкого.
Перкуссия мочевого пузыря (высота стояния) в орто- и клиностатическом положении.
Пальпация мочевого пузыря.
Опорно-двигательная система
Мышцы: степень развития (нормальная, избыточная, слабая, атрофия мышц - общая или местная), тонус (повышенный, пониженный, нормальный); болезненность при пальпации и движении, уплотнеия в мышцах, дрожание или тремор отдельных мышц; парезы, параличи конечностей; результаты динамометрии.
Кости: исследуют кости черепа, позвоночника, грудной клетки, таза и конечностей с целью выявления деформации, периостита, искривления, акромегалии, изменение концевых фаланг пальцев кистей и стоп, барабанные пальцы, болезненность при пальпации и движении; позвоночник, его форма (кифоз, лордоз, сколиоз), подвижность отделов, болезненность при движениях, пальпации и перкуссии остистых отростков; состояние плоских костей и трубчатых костей (искривление, укорочение, костные мозоли).
Суставы: конфигурация (нормальная, припухлость, деформация); воспалительная припухлость периартикулярных тканей, симптом баллотирования, анкилозы; болезненность суставов при движениях и пальпации; треск, хруст, крепитация под исследующей рукой при движениях; объём активных и пассивных движений в суставах..
Нервная система
Психоэмоциональное состояние: настроение, отношение к своей болезни, к лечебным воздействиям, особенности поведения; память, внимание; речь, чтение, письмо; ориентация в пространстве и времени; критика.
Интеллект: нормальный, ослабленный, тугодумие, дебильность.
Расстройство чувствительности кожи.
Черепно-мозговые нервы.
Зрачки: величина, форма, реакция на свет (прямая, содружественная), конвергенция, аккомодация; корнеальный рефлекс.
Менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптом Кернига.
Двигательные нарушения: ослабление силы конечностей, парезы, параличи; координация; сухожильные рефлексы.
|
|
|
Трофические расстройства.
Расстройство функции тазовых органов: неудержание и недержание моч, кала..
Вегетативная нервная система: дермографизм, потливость, сухость кожи, глазосердечный рефлекс, ортоклиностатическая проба.
Органы чувств (зрение, слух, обоняние, вкус).
Эндокринная система
Пропорциональность строения лицевого черепа и скелета. Особенности распределения подкожной жировой клетчатки. Окружности талии и бедер в см.
Щитовидная железа: размеры, относительная величина обеих долей, консистенция, пульсация, характер поверхности; симптомы офтальмопатии; тремор пальцев вытянутых рук.
Половые органы: аномалии развития, рост волос по мужскому или женскому типу.
Диагностический процесс
Синдромный диагноз
Клинические проявления болезни (симптомы), выявленные при расспросе и объективном обследовании больного на основании патогенетической и клинической общности объединяются в логические категории - синдромы.
Следует иметь ввиду, что сходные симптомы могут иметь разное происхождение и принадлежать разным синдромам. Например, боль одной и той же локализации, но имеющая разную характеристику (иррадиация, характер, продолжительность, условия возникновения), вероятно различна и по происхождению.
Технически выделение синдромов целесообразно провести следующим образом. Страницу вертикальной линией разделить на две половины: в левую последовательно выписать в столбик все симптомы и пронумеровать их, в правую - синдромы с указанием номеров симптомов, входящих в них (таблица 2).
Особое внимание необходимо уделить изменениям в полости рта, которые могут иметь отношение к соматическому заболеванию.
В дидактических целях после выделения синдромов необходимо построить так называемую патогенетическую цепочку, отражающую взаимосвязь синдромов (схема 2 в приложении)??? и определить ведущий синдром. Таких цепочек может быть более одной, что свидетельствует о наличии нескольких заболеваний и будет предметом изучения в курсе внутренних болезней.
|
|
|
План верификации синдромного диагноза
Верификация синдрома (проверка на истинность) предполагает проведение дополнительных лабораторно-инструментальных исследований, результаты которых утвердят куратора в правильности выделенных синдромов. На первых этапах целесообразно составлять план для каждого синдрома в отдельности, исключив в последующем дублирующие исследования.
План верификации синдромов должен быть исчерпывающим, дающим основание для решения вопроса об истинности или ложности каждого из синдромов.
Для составления плана, прежде всего, необходимо ответить на вопрос: «Что подтвердит конкретный синдром?». Например, при синдроме митрального стеноза главным критерием будет сужение митрального отверстия и патогенетические обусловленная им гипертрофия миокарда левого предсердия, гипертрофия правого желудочка, имеющие компенсаторный характер; дилятация полостей левого предсердия и правого желудочка развиваются в результате декомпенсации и являются её морфологической основой. Таким образом, для верификации упомянутого синдрома мы должны выявить сужение левого атриовентрикулярного отверстия, что доступно методу эхокардиографии (Эхо-КГ). Этим же методом можно получить сведения о структуре, функции и толщине стенок полостей сердца и внутренних размерах полостей; допплеровская Эхо-КГ даст характеристику внутрисердечных потоков.
Иной подход применяется при верификации синдрома артериальной гипертензии (АГ), где факт повышения АД устанавливается при клиническом обследовании (измерение АД) и сам по себе в верификации не нуждается. Целью верификации в этом случае становится выяснение наличия и выраженности органических изменений сердца (гипертрофия левого желудочка) и сосудов (ангиоспазм, ангиосклероз) и этиопатогенетического варианта синдрома АГ. Для получения ответа на первый вопрос используют Эхо-КГ и офтальмоскопию, реже - капилляроскопию ногтевого ложа; для решения второго - комплекс лабораторных и инструментальных исследований, обусловленный особенностями патогенеза каждой формы АГ и имеющимися клиническими проявлениями, т.е следует попытаться определить механизм и происхождение повышения АД (заболевания почек, надпочечников и др.)
Кроме исследований, необходимых для верификации выделенных синдромов, в план включаются также диагностический минимум: общий анализ крови, кровь на МОР, ВИЧ, содержание глюкозы в крови, общий анализ мочи, ЭКГ, флюорографию грудной клетки, кал на яйца глистов.
|
|
|
