 |
Система органов пищеварения
|
|
|
|
Кафедра факультетской терапии и эндокринологии
Зав.кафедрой д.м.н., проф. Р.И. Сайфутдинов.
Преподаватель: асс. Ю.В. Войнова
История болезни
Иванченко Татьяны Федоровны, 47 лет
Клинический диагноз:
а) Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия II-III ФК, атеросклероз аорты, артериальная гипертония III ст., ОВР, СН I, ФК II.
б) Осложнение основного заболевания: ПИК (2009)
в) Сопутствующие заболевания: Остеохондроз шейного отдела позвоночника, протрузия межпозвоночных дисков С3С4С5С6, задние грыжи межпозвоночных дисков С6-С4, Д5-Д6, ожирение II степени, аденомиоз.
Время курации с:02.11.11
по: 07.11.11.
Группа 45
Куратор-студент С.Ю.Ильясов
Паспортная часть:
Фамилия, имя, отчество больного Иванченко Татьяна Федоровна
Возраст 47 лет, 22.12.1963 года
Пол: женский
Национальность: русская
Образование: высшее
Семейное положение замужем
Профессия, характер трудовой деятельности в настоящее время ИП
Постоянное место жительства Оренбург, ул.Чкалова, 5, кв.27
Дата поступления в стационар 26.10.2011 год
Диагноз направившего учреждения: ИБС, стабильная стенокардия
Диагноз при поступлении в клинику: ИБС, стабильная стенокардия, атеросклероз аорты, артериальная гипертония III ст., ОВР, СН.
Клинический диагноз:
а) Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия II-III ФК, атеросклероз аорты, артериальная гипертония III ст., ОВР, СН I, ФК II.
б) Осложнение основного заболевания: ПИК (2009)
в) Сопутствующие заболевания: Остеохондроз шейного отдела позвоночника, протрузия межпозвоночных дисков С3С4С5С6, задние грыжи межпозвоночных дисков С6-С4, Д5-Д6, ожирение II степени, аденомиоз.
|
|
|
Жалобы
При поступлении: больная жалуется на боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо, возникающие при физической нагрузки, купируемые нитроглицерином (эффект через 3 минуты), на одышку при ходьбе более 200 метров. Боли в области спины.
На момент курации: больная жалуется на одышку при физической нагрузке, боли за грудиной.
История настоящего заболевания
Считает себя больной с 2001 года, болезнь проявлялась повышением давления до 170/110 мм.рт.ст., периодическими болями за грудиной, после приема нитратов которые исчезали; одышкой во время физических нагрузок, до декабря 2009 года за медицинской помощью не обращалась, 11.12.2009 года поступила в ОКБ №2 по поводу инфаркта миокарда, после этого находится на учете у кардиолога, периодически наблюдается у участкового терапевта, 26.10.2011 года поступила в кардиологическое отделение ОКБ №1 с лечебно – диагностической целью, на плановую коронароангиографию и принятии решения о дальнейшем лечении больной.
История жизни
Родилась в Переволоцком районе, п. Родничий Дол, закончила там школу, училась хорошо, в умственном и физическом развитии не отставала от своих сверстников. Состоит в браке, имеет двоих сыновей. Жилищные условия удовлетворительные. Является ИП. Вредные привычки отрицает. Туберкулез и вензаболевания отрицает. Травм и операций не было. Лекарственная непереносимость к новокаину. Семейно – половой анамнез: менархе с 13 лет, 3 беременности, 2 родов, 1 выкидыш, климакс с 45 лет. Генеалогический анамнез отягощен (мама и папа умерли от инфаркта миокарда).
Настоящее состояние больного
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, гиперстеническое телосложение, масса 101 кг, рост 170 см, кожный покров и слизистые чистые. Волосы и ногтевые пластинки не изменены. Суставы без изменений, объем движений в них полный. Температура тела 36,7 оС.
|
|
|
Дыхательная система
Субъективные данные:
Кашля нет, боли в области грудины, инспираторная одышка при физической нагрузки.
Объективные данные:
Носовое дыхание не затруднено. Цвет кожных покровов обычный. Явления ринита отсутствуют. Голос не изменен. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Осмотр: грудная клетка цилиндрическая, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания, тип дыхания смешанный, ЧДД 22 в минуту, дыхание ритмичное, изменения зева не выявлено.
Пальпация: при пальпации грудная клетка безболезненная, эластичность по бокам нормальная, спереди назад снижена, голосовое дрожание нормальное, проводится по всем легочным полям. Экскурсия нижнего края легкого – 7 см.
Перкуссия:
Топографическая:
| Вертикальные линии тела | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Окологрудинная | V межреберье | IV межреберье |
| Среднеключичная | VI межреберье | VI межреберье |
| Передняя подмышечная | VII межреберье | VII межреберье |
| Средняя подмышечная | IX межреберье | IX межреберье |
| Задняя подмышечная | X межреберье | X межреберье |
| Лопаточная | XI межреберье | XI межреберье |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легкого: спереди над ключицей: 7 см
Поля Кренига слева – 5 см, справа – 4 см
Сравнительная:
Ясный легочной звук, на симметричных участках справа и слева.
Симптом «звона монет» отсутствует.
Аускультация: над областью легких по всей поверхности выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы отсутствуют. Бронхофония отрицательная.
Система органов кровообращения
Осмотр:
Сердечного горба нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии; смещен влево на 0,5 см широкий и резистентный. Пульсация сосудов шеи и пульсация в области сердца и в эпигастрии визуально не определяется. Систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют. Ретростернальная пульсация аорты не наблюдается.
Перкуссия:
1)Границы относительной сердечной тупости:
Правая в пределах нормы:
II межреберье – по правому краю грудины
III межреберье – 0,5 см кнаружи от правого края грудины
|
|
|
IV межреберье – на 1 см кнаружи от правого края грудины
Левая: V межреберье – на 1см увеличена
IV межреберье – на 0,5см увеличена
III межреберье – 1см кнаружи от левого края грудины
II межреберье – по левому краю грудины
2) Границы абсолютной сердечной тупости в пределах нормы:
Правая: по левому краю грудины в 4 межреберье
Левая: 1см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 5 межреберье
Верхняя: на уровне 4 левого ребра
Границы сосудистого пучка во 2 межреберье не выходят за пределы рукоятки грудины – 7 см. Конфигурация сердца – аортальная. Поперечник сердца – 17 см.
Аускультация:
На верхушке ослабление I тона, акцент II тона на аорте. Тахикардия. ЧСС – 98 в минуту. Ритм правильный. Шумы не выслушиваются.
Исследование сосудов: при осмотре «пляска каротид» и видимая пульсация вен отсутствует.
Пульс: Частота – 97 в минуту. Синхронный на левой и правой руках, ритмичный. Наполнение и напряжение умеренное.
АД – 150/100 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения
Полость рта: слизистая бледно-розового цвета, миндалины не гиперемированы, не выходят за пределы небных душек. Язык сухой, обложен серым налетом. Слизистая внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба розовая, без признаков высыпания в виде молочницы и афт. Десны бледно-розовые, кровоточивость не наблюдается.
Зубы: желтовато-серого цвета.
Зев чистый.
Осмотр живота: Живот округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания. Равномерное увеличение живота за счет подкожно-жировой клетчатки.
Пальпация:
Живот безболезненный, мышечная стенка не напряжена. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Паховая и бедренная грыжи отсутствуют.
Сигмовидная кишка: безболезненная, поверхность гладкая, размер 2 см, мягкая, подвижная, урчания нет.
Слепая кишка: безболезненная, малоподвижная, размер 3 см, относительно плотная, поверхность гладкая, при надавливании урчит.
Терминальный отрезок тонкого кишечника: пальпация в проекции тонкого кишечника безболезненна
Поперечно-ободочная кишка: на уровне пупка, безболезненная, толщиной 2 см, подвижная, мягкая, без урчания.
|
|
|
Восходящий отдел толстой кишки не пальпируется вследствие увеличенной подкожно-жировой клетчатки
Нисходящий отдел толстой кишки: толщина около 2 см, подвижная, без урчания.
Желудок: большая кривизна желудка пальпируется по обе стороны от срединной линии на 3 см выше пупка.
Исследование печени: Край печени расположен по краю реберной дуги. При пальпации нижней край печени мягкий, острый, ровный, безболезненный
Размер печени по Курлову по среднеключичной линии – 9 см, серединной линии – 8 см, по краю реберной дуги слева – 7 см.
Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера, Мерфи – отрицательные.
Перкуссия живота: свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.
Аускультация: нижняя граница желудка находится посередине между пупком и нижним краем мечевидного отростка.
Мочевыделительная система
Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.
Ограниченного выбухания в надлобковой области нет.
Мочевой пузырь не пальпируется. Пальпация безболезненна.
Кроветворная система
Признаки кровоизлияний и геморрагической сыпи на коже отсутствует. Кожные покровы телесного цвета, слизистые бледно-розового цвета. При постукивании по грудине и по трубчатым костям болезненности нет. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, яремные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные; с окружающими тканями и между собой не спаянные.
Селезенка не пальпируется. Поперечник определяется между IX и XI ребрами: ее размер 4-6 см. Длинник 6-8 см.
Эндокринная система
Рост 170 см, вес 101 кг, ИМТ= 35, ожирение II степени
Параметры головы в пределах нормы, глазницы симметричны, нос без особенностей. Уголки рта симметричны. В целом выражение лица живое. Состояние волос и кожного покрова в норме, на спине наличие угревой сыпи, слизистые без особенностей. Подкожно-жировая клетчатка распространена равномерно. Отеков нет. Потоотделение в норме. Экзофтальм не наблюдается, конечности не увеличены, щитовидная железа не визуализируется, безболезненна при пальпации, не увеличена, подвижная. Тремор рук, ног, языка отсутствует.
Нервная система
Походка нормальная. Сухожильные рефлексы сохранены. Состояние больной спокойное, общителена, в пространстве и времени ориентируется. Сознание ясное. Грубых признаки патологий со стороны системы выявлены в виде грыжевых выпячиваний в области шейного и грудного отделов позвоночника. Все виды чувствительности сохранены.
|
|
|
|
|
|
