 |
Лабораторные и инструментальные исследования.
|
|
|
|
Группа крови О(I), Rh+
ОАМ
Цвет соломенно-желтый
Прозрачная
Реакция слабо кислая
Лейкоциты 1-2 в поле зрения
Эритроциты 0-1 в поле зрения
Заключение: без изменений.
ОАК
Гемоглобин= 146 г/л (норма)
Эритроциты= 4,3*1012/л (норма)
Лейкоциты= 5*109 /л (норма)
Лейкоформула:
юные нейтрофилы=0 (норма)
палочко-ядерные нейтрофилы=3 (норма)
сигменто-ядерные нейтрофилы=64 (норма)
базофилы=1 (норма), эозинофилы=2 (норма)
лимфоциты=25 (норма), моноциты=5 (норма)
Заключение: без изменений.
Биохимический анализ крови
Фибриноген 4,9%
Общий холестерин 6,35 ммоль\л
В-липопротеиды 38ЕД
Заключение: повышена концентрация фибриногена и общ. холестерина
ЭКГ
Заключение: синусовый ритм с ЧСС 58 в мин. ЭОС отклонена влево: гипертрофия ЛЖ, нарушение процессов реполяризации по ишемическому типу передне-перегородочной, верхушечной области
ЭхоКГ
МЖП 1,3 см
ЛЖ: КДР 5,5 см
КСР 150 мл
КСО 52 мл
УО 97 мл
ФВ 64%
Заключение: Атеросклероз аорты, аортального клапана, расширение восходящего отдела аорты. Дилятация левого предсердия. Гипертрофия МЖП, ЛЖ. Нарушение диастолической функции ЛЖ по модели аномалии релаксации.
Лист консультаций:
Осмотр гинеколога: Аденомиоз.
Осмотр отоларинголога: Патологии со стороны ЛОР органов не выявлено.
Осмотр невролога: Остеохондроз шейного отдела позвоночника, протрузия межпозвоночных дисков С3С4С5С6, задние грыжи межпозвоночных дисков С6-С4, Д5-Д6.
Клинический диагноз:
а) Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия II-III ФК, атеросклероз аорты, артериальная гипертония III ст., ОВР, СН I, ФК II.
б) Осложнение основного заболевания: ПИК (2009)
в) Сопутствующие заболевания: Остеохондроз шейного отдела позвоночника, протрузия межпозвоночных дисков С3С4С5С6, задние грыжи межпозвоночных дисков С6-С4, Д5-Д6, ожирение II степени, аденомиоз.
|
|
|
Обоснование диагноза:
На основании анамнеза заболевания (перенесенный инфаркт миокарда в 2009 году) ставится ИБС, на основании жалоб (боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо, возникающие при физической нагрузки, купируемые нитроглицерином (эффект через 3 минуты)) ставится стабильная стенокардия II-III ФК. Атеросклероз аорты обосновывается на клинических его проявлениях: постепенно нарастающая, преимущественно систолическая, артериальная гипертензия, короткий систолический и акцент II тона над аортой при аускультации, также признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ. Артериальная гипертония III степень – т.к. имеет место повышение АД до 170/110 мм. рт.ст. (рабочее 130/80)согласно классификации ВОЗ. СН I степени ФК II. Первая степень – это компенсированная (легкая) форма СН. Симптомы (утомляемость, сердцебиение, одышка) появляются только при значительных физических нагрузках. Функциональный класс II: повседневная активность ограниченна незначительно. Одышка и другие симптомы сердечной недостаточности появляются при умеренной и обычной физической нагрузке (ходьба по ровной дороге). В покое симптомы сердечной недостаточности отсутствуют.
Ожирение III степени (т.к. ИМТ= 35). Диагноз сопутствующих заболеваний на основании заключений врачей-специалистов.
Лечение:
А) Режим.
Основным этиологическим фактором в возникновении артериальной гипертензии является нарушение деятельности центральной нервной системы, возникающее под влиянием тяжелых душевных переживаний, длительного нервного напряжения. Поэтому следует избегать психического, физического перенапряжения, конфликтных ситуаций. Отрицательно переживаемый хронический стресс принимает определенное участие как в возникновении, так и в прогрессировании заболевания.
|
|
|
Следовательно, больному надо следить за своим психо-эмоциональным статусом и, если необходимо, обратиться к врачу. Необходимо строго соблюдать режим труда, отдыха, сна, устранять иные факторы, способствующие развитию невроза. Важное значение имеет выбор профессии, чувство удовлетворенности работой, создание нормальных условий — рабочий день не более 8 ч, устранение неудобств как на работе, так и дома.
Необходимы активный двигательный режим — прогулки на свежем воздухе, занятия физкультурой, лечебная гимнастика, водные процедуры.
Б) Диета.
При артериальной гипертензии рекомендуется:
· есть больше овощей, фруктов и ненасыщенных жиров, к которым относятся растительные масла (в них, как известно, не содержится холестерина).
· снижение в рационе доли жиров животного происхождения, в которых содержится много холестерина.
· есть больше злаков, рыбы, домашнюю птицу и орехи.
· есть меньше жирного мяса и сладкого.
· есть больше продуктов, богатых магнием, калием и кальцием.
· ограничить потребление соли.
· также рекомендуется ограничить алкогольные напитки. Кофе и продукты, содержащие кофеин, также стоит исключить из своего рациона. Картофель, фасоль, бобы и горох можно употреблять в умеренных количествах. Хлеб - до 200 грамм в день, лучше ржаной.
Основу диеты при артериальной гипертензии должны составлять следующие блюда:
Мясо нежирных сортов, нежирная рыба (преимущественно в отварном виде; в рыбе содержатся полезные омега-3-жирные кислоты);
Молоко и молочнокислые продукты, нежирный творог и сыры;
Рассыпчатые каши (гречневая, овсяная, пшенная и т.д.);Супы: вегетарианские, молочные, фруктовые (с учетом общего количества употребляемой за день жидкости!). Мясные супы с нежирным бульоном рекомендуется употреблять не чаще двух раз в неделю;
Фрукты и овощи (свежая капуста или квашеная, свежие огурцы и помидоры, кабачки, тыква) в сыром или отварном виде, в виде винегретов, салатов с растительным маслом;
Продукты, богатые липотропными веществами (веществами, которые способствуют снижению липидов в крови), калием и магнием (абрикосы, курага, яблоки и другие).
Калий помогает предупредить развитие артериальной гипертензии и контролировать его. Он также важен для нормальной работы сердца.
|
|
|
Кальций и магний
Эти микроэлементы не связаны напрямую с уровнем АД, но они также играют важную роль в обмене веществ и работе сердца. Хороший источник кальция – это молочные продукты, такие как молоко, творог, сыр и простокваша.
В) Лекарственные назначения.
1) Rp.: Tab. «Egilok» 25мг № 60
D.S.: по 1 таблетке 1 раз в день.
Действие препарата:
Кардиоселективный блокатор β-адренорецепторов, не обладающий внутренней симпатомиметической и мембраностабилизирующей активностью. Оказывает антигипертензивное, антиангинальное и антиаритмическое действие.
Блокируя в невысоких дозах β1-адренорецепторы сердца, уменьшает стимулированное катехоламинами образование цАМФ из АТФ, снижает внутриклеточный ток Ca2+, оказывает отрицательное хроно-, дромо-, батмо- и инотропное действие (урежает ЧСС, угнетает проводимость и возбудимость, снижает сократимость миокарда).
2) Rp.: Acidi acetylsalicylici 0,25
D.t.d. № 10 in tab.
S. по 1 таблетке 3 раза в день.
Препарат относится к группе НПВС. Назначается для предупреждения тромбозов. Механизм действия: Антиагрегационный эффект.
В результате ингибирования ЦОГ-1 в тромбоцитах подавляется синтез эндогенного проагреганта тромбоксана. Наиболее сильной и длительной антиагрегационной активностью обладает аспирин, который необратимо подавляет способность тромбоцита к агрегации на всю продолжительность его жизни (7 дней). Антиагрегационный эффект других НПВС слабее и является обратимым. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 не влияют на агрегацию тромбоцитов.
3)Rp.: Tab. «Prestarium A» 10 мг № 14
D.S.: по 1 таблетке 1 раз в день перед едой, утром.
Препарат относится к группе ингибиторы АПФ II поколения. Применяется для снижения артериального давления. Механизм действия:
Начальный эффект ингибиторов АПФ обусловлен их влиянием на РААС системного кровотока, что проявляется подавлением активности АПФ, снижением образования ангиотензина II и приводит к вазодилатации, снижению выработки альдостерона, натрийурезу и некоторому увеличению калия в плазме.
|
|
|
4)Rp.: Tab. «Cordinorm» 5 мг № 10
D.S.: по 1 таблетке 1 раз в день.
Препарат относится к селективным β1-адреноблокаторам. Показанием к его применению является артериальная гипертензия. Механизм действия:
С блокадой преимущественно β1-адренорецепторов связаны кардиальные эффекты. Препараты связываются с β1-адренорецепторами сердца, препятствуют действию на них норадреналина, адреналина, ослабляют стимулирующее действие Gs белка, связанного с этими рецепторами, на аденилатциклазу. Снижение активности фермента приводит к уменьшению синтеза цАМФ, что тормозит активацию цАМФ-зависимых протеинкиназ, фосфорилирование мембранных кальциевых каналов и уменьшает поступление Са2+ в кардиомиоциты. В результате торможения образования комплекса Са2+-тропонин С и, соответственно, актиномиозинового комплекса уменьшается сила сердечных сокращений (отрицательное инотропное действие). Уменьшение содержания Са2+ в клетках проводящей системы сердца приводит к уменьшению ЧСС (отрицательное хронотропное действие) и угнетению проводимости (отрицательное дромотропное действие), особенно в антеградном направлении через АВ-узел и пучок Кента, а также снижению автоматизма (отрицательное батмотропное действие), особенно в клетках синоатриального и АВ-узлов, предсердий, и, в меньшей степени, желудочков.
5) Rp.: Tab. «Verospiron» 100 мг № 30
D.S: по ½ таблетке 1 раз в день в течение 2 недель.
Препарат относится к антагонистам альдостерона (слабый диуретик). Назначается при эссенциальной артериальной гипертонии. Механизм действия:
Калийсберегающий диуретик, конкурентный антагонист альдостерона. В дистальных отделах нефрона спиронолактон препятствует задержке альдостероном натрия и воды и подавляет калийвыводящий эффект альдостерона, снижает синтез пермеаз в альдостеронзависимом участке собирательных трубочек и дистальных канальцев. Связываясь с рецепторами альдостерона, увеличивает экскрецию ионов натрия, хлора и воды с мочой, уменьшает выведение ионов калия и мочевины, снижает кислотность мочи.
Гипотензивный эффект обусловлен диуретическим эффектом. Диуретический эффект проявляется на 2-5 день лечения.
Г) Физиотерапевтическое лечение.
Физиотерапия больных с ГБ направлена на купирование цефалгии методами, усиливающими тормозные процессы в ЦНС (седативные методы), коррекцию артериальной гипертензии (гипотензивные методы), снижение активности симпатоадреналовой системы (вегетокорригирующие методы), уменьшение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и коррекции почечно-объемного механизма регуляции АД (РААС-модулирующие методы).
|
|
|
Рекомендуется:
1) Электросон (повышает тонус парасимпатической нервной системы, улучшает мозговую гемодинамику, нормализует сон, снижает ЧСС и АД.)
2) Воздействие электрическим полем УВЧ на синокаротидную область (под влиянием небольших доз наступает выраженное расширение кровеносных сосудов и как следствие увеличивается кровоток в тканях).
Прогноз
А) ближайший прогноз.
Гипертонический криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся признаками ухудшением мозгового, коронарного или почечного кровообращения, а также выраженной вегетативной симптоматикой. Гипертонический криз может сопровождаться энцефалопатией, инсультом, инфарктом миокарда, острой левожелудочковой недостаточностью в виде отека легких, расслоения аорты, ОПН.
Предупреждение гипертензивного криза эффективно только при использовании адекватной антигипертензивной терапии, проводимой во II и III стадии гипертонической болезни.
Б) отдаленный прогноз.
При неадекватности назначаемой терапии и несоблюдения пациентом врачебных рекомендаций можно ожидать у больного развитие нарушений ритма сердца, прогрессирование хронической сердечной недостаточности, гипертрофической кардиомиопатии.
Профилактика.
1. Мониторинг АД.
2. Необходимо соблюдать маложирную и малосоленую диету.
3. Рекомендуются физические упражнения, желательно на свежем воздухе (езда на велосипеде, бег, активная ходьба).
4. Следует избегать стрессов.
5. Поддерживать нормальный вес тела.
Трудоспособность.
Регламент труда - исключить ночные дежурства и т.д.; улучшение и рационализация условий труда; режим отдыха (полноценный сон, отдых после работы).
Дневник курации.
Г.
Знакомство с больным. Сбор анамнеза и жалоб. Больной предъявляет жалобы на головную боль. Самочувствие удовлетворительное. Положение активное. Аппетит хороший. АД 150/90 мм. рт. ст. Пульс – 84/мин. ЧСС – 86 уд./мин. t = 36,7о С. ЧД=16/мин.
Г.
Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Положение активное. АД 153/90 мм. рт. ст. Пульс – 80/мин. ЧСС – 82уд./мин. t = 36,6оС. ЧД = 16/мин.
Г.
Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Положение активное. АД 150/90 мм. рт. ст. Пульс – 84/мин. ЧСС – 83уд./мин. t= 36,6о С. ЧД = 16/мин. Назначение: Б/х анализ крови – определение уровня холестерина в крови.
Назначение лекарства: Rp.: Tab. «Verospiron» 100 мг № 30
D.S: по ½ таблетке 1 раз в день в течение двух недель.
Использованная литература.
1. Василенко В.Х. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней Издательство: М.: Медицина Год издания: 2001 (стр.109-117)
2. Ивашкина В.Т. Пропедевтика Издательство: МЕДпресс-информ, 2007 (стр. 34-41)
3. Мартынов А. И. Внутренние болезни Том 1, Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД», 2001 (стр. 61-92)
4. Мухин H.A. – Учебник Пропедевтика внутренних болезней, Издательский дом «ГЭОТАР-медиа», 2004 (стр. 45-48)
|
|
|
