Тема 3. Радиационные поражения

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Ставропольская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

 

 

Утверждаю

зав. кафедрой

госпитальной терапии

терапии А.В. Ягода

 

________________

26 августа 2011 г.

 

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию для студентов

5 курса специальности «лечебное дело»

по учебной дисциплине «внутренние болезни»

 

 

ТЕМА 3. РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

ЗАНЯТИЕ 1. ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ

 

 

Обсуждена на заседании

кафедры госпитальной терапии

26 августа 2011 г.

Протокол № 1

 

 

Методическая разработка составлена

д.м.н. Гладких Н.Н.

 

 

г. Ставрополь, 2011

Тема 3. Радиационные поражения

Занятие 1. Острая лучевая болезнь

Учебные вопросы занятия:

- ионизирующая радиация: механизм повреждающего действия, классификация радиационных поражений;

- определение, патогенез, классификация, клиника, диагностика острой лучевой болезни;

- оценка тяжести острой лучевой болезни по периодам. Сроки госпитализации больных;

- лечение на этапах эвакуации в разные периоды острой лучевой болезни. Исходы заболевания и отдаленные последствия.

Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов:

- ионизирующая радиация: механизм повреждающего действия, классификация радиационных поражений;

- определение, патогенез, классификация, клиника, диагностика острой лучевой болезни;

- оценка тяжести острой лучевой болезни по периодам. Сроки госпитализации больных;

- лечение на этапах эвакуации в разные периоды острой лучевой болезни. Исходы заболевания и отдаленные последствия.

 

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

- военно-врачебная экспертиза при острой лучевой болезни.

- острая лучевая болезнь при g-нейтронном облучении.

- клиника, диагностика и лечение сочетанных и комбинированных радиационных поражений. Синдром «взаимного отягощения».

Перечень изучаемых заболеваний и состояний:

- острая лучевая болезнь.

Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – терапевтическое отделение ГУЗ СККЦ СВМП.

 

Материально-лабораторное обеспечение:

- наборы гемограмм;

- наборы миелограмм;

- наборы рентгенограмм;

- наборы тестовых заданий;

- наборы ситуационных задач.

 

Учебные и воспитательные цели:

А) общая цель – студенту необходимо овладеть методами диагностики и принципами лечения острой лучевой болезни.

Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен

ЗНАТЬ:

- механизм повреждающего действия и классификацию радиационных поражений;

- патогенез и классификацию острой лучевой болезни;

- клинико-диагностические критерии острой лучевой болезни;

- клинические особенности острой лучевой болезни в зависимости от периода заболевания;

- лечение на этапах эвакуации в разные периоды острой лучевой болезни.

- исходы заболевания и отдаленные последствия.

УМЕТЬ:

- провести расспрос военнослужащих и получить полную информацию по заболеванию, установив возможные причины его возникновения в типичных случаях;

- провести физикальное обследование раненых и пораженных (осмотр, пальпация, аускультация, измерение АД) и выявить объективные причины заболевания;

- провести физическую дозиметрию;

- составить план дополнительного лабораторного и инструментального исследования больного при радиационном поражении;

- самостоятельно диагностировать периоды острой лучевой болезни;

- заполнять первичную медицинскую документацию на больных и раненых (первичная медицинская карточка, история болезни);

 

ВЛАДЕТЬ:

- интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов обследования больного с острой лучевой болезнью;

- алгоритмом постановки предварительного и развернутого клинического диагноза при радиационном поражении с указанием формы, степени тяжести острой лучевой болезни;

- выполнением основных врачебных лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при острой лучевой болезни на этапах медицинской эвакуации.

 

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

- способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления заболеваний у военнослужащих на ранних стадиях, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;

- способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с ранеными и пораженными военнослужащими;

- способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения у военнослужащих,

- способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации (первичная медицинская карточка, история болезни);

- способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при радиационных поражениях на этапах медицинской эвакуации;

- способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.

 

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

- о генетических нарушениях (врожденных уродствах) при радиационной патологии;

- об освидетельствовании лиц, подвергшихся воздействию малых доз радиации.

 

Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения):

- пропедевтика внутренних болезней: расспрос и физикальное исследование больных (осмотр, пальпация, аускультация, измерение АД), заполнение истории болезни;

- нормальная физиология: нормы общего анализа крови, нормальный состав стернального пунктата;

- факультетская терапия: диагностика и лечение анемий, острых лейкозов.

 

Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Раков, А.Л. Внутренние болезни. Военно-полевая терапия / А.Л. Раков, А.Е. Сосюкин / СПб., 2003 [200 экз.].

2. Типовые тестовые задания для ИГА выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности «лечебное дело» в 2-х ч. Часть 1 / Под ред. М.А. Пальцева. – М., 2006 [226 экз].

Дополнительная:

1. Тестовые задания по дисциплине «внутренние болезни» для студентов 5-го курса лечебного факультета СтГМА / Сост.: А.В. Ягода, П.В. Корой, Н.Н. Гладких, А.В. Рыбас, Е.А. Кощеева. – Ставрополь, 2009 [354 экз.].

 

Методические рекомендации по выполнению программы занятия:

- ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия;

- восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия;

- проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1);

- проанализируйте проделанную работу, ответив на вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения;

- выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).

 

Приложение 1. Аннотация.

Ионизирующая радиация: механизм повреждающего действия, классификация радиационных поражений.

Ионизирующее излучение – это излучение, вызывающее при взаимодействии с веществом ионизацию и возбуждение его атомов и молекул с нарушением химических связей и образованием высокореактивных продуктов (продукты радиолиза воды + радиотоксины: продукты распада белков, жиров, углеводов).

Радиационные поражения возникают в результате воздействия проникающей радиации ядерного взрыва и гамма-облучения на следе радиоактивного облака наземного (наводного) взрыва, а также у лиц, работающих с источниками ионизирующего излучения при нарушении техники эксплуатации. Основным свойством ионизирующего излучения, обусловливающим его биологическое (в том числе и поражающее) действие, является способность проникать в различные ткани, клетки, субклеточные структуры и вызывать ионизацию атомов и молекул в облучаемом веществе.

С медицинской точки зрения различают следующие эффекты воздействия радиоактивных излучений:

1. Соматические – возникают у индивидуума вследствие его облучения:

а) ранние – острая лучевая болезнь (ОЛБ), хроническая лучевая болезнь, местные радиационные повреждения,

б) поздние – проявляются у человека через много лет (10 и более): повышенный риск развития опухолей, преждевременное старение, катаракта и др.

2. Генетические – возникающие у потомства. Они обусловлены воздействием радиации на герминативные клетки.

В основе первичных радиационно-индуцированных физико-хими­ческих процессов лежат два механизма, обозначаемые как прямое и косвенное действие ионизирующих излучений:

Под прямым действием понимают пострадиационные эффекты, которые возникают в резуль­тате поглощения энергии ионизирующих излучений молекулами – «мишенями».

Косвенные эффекты радиации реализуются через воздей­ствие на биосубстрат продуктов радиационного разложения (радиолиза) воды и органических веществ клетки. В основном косвенный биологический эффект радиации связан с образованием и действием на клетки биосубстрата свободных радика­лов.

При радиолизе воды, составляющей основную массу (до 90%) ве­щества в клетке, образуются гидроксильный радикал ОН', гидратированный электрон и радикал водорода Н'. Радикалы ОН' и Н' могут вступать во взаимодействие с образованием молекулярного водо­рода и перекиси водорода Н ₂О₂. Кроме того, в результате радиационно-химических реакций образуются и другие активные формы кислорода – атомарный кислород и кис­лород долгоживущий в возбужденной форме – синглетный кислород. Эти продукты являются сильными окислителями органических веществ биосубстрата. Радиолизу подвергаются молекулы основных биоло­гически важных органических веществ клетки - фосфолипидов, ДНК, нуклеотидов, аминокислот, белков, углеводов. В механизмах повреждающего действия радиации на биомолекулы большое значение придается физико-химическому взаимодействию ор­ганических радикалов с кислородом. Высокое сродство кислорода к органическим радикалам, обра­зующимся под влиянием облучения, лежит в основе так называемого «кислородного эффекта», суть которого (на молекулярном уровне) состоит в усилении радиационного повреждения белков, ДНК и других биомолекул в присутствии кислорода и металлов переменной вален­тности.

Определение, патогенез, классификация, клиника, диагностика острой лучевой болезни.

Острая лучевая болезнь (ОЛБ) – симптомокомплекс, развивающийся в результате острого однократного равномерного или относительно равномерного облучения организма проникающей радиацией (рентгеновское, гамма- и (или) нейтронное облучение) в дозах, превышающих 1 Гр. Классификация ОЛБ в зависимости от дозы облучения:

· 1 – 10 Гр – костномозговая форма:

Ø 1 (легкая) степень тяжести – 1-2 Гр;

Ø (средняя) степень тяжести – 2-4 Гр;

Ø (тяжёлая) степень тяжести – 4-6 Гр;

Ø (крайне тяжелая) степень – 6-10 Гр.

· 10 – 20 Гр – желудочно-кишечная форма;

· 20 – 50 Гр – токсемическая;

· Свыше 50 Гр – церебральная форма.

Патогенез костномозговой формы ОЛБ можно представить следующим образом. Под влиянием облучения в гемопоэтической системе происходят резкие нарушения динамического равновесия между отдельными пу­лами, приводящие в конечном итоге к ее несостоятельности, панцитопении и характерным клиническим проявлениям костномозгового синдрома, описанным ниже. В соответствии с правилом Бергонье и Трибондо наиболее радиочувствительными являются клетки стволового пула, а также (хотя и в меньшей степени) элементы делящегося, созревающего пула. Практически сразу после облучения отмечается временное прекращение деления всех гемопоэтических клеток (блок митозов), а также гибель молодых, малодифференцированных и делящихся клеток после одного или нескольких митозов, при мини­мальных изменениях динамики процесса клеточного созревания и времени выхода зрелых элементов в периферическую кровь и продол­жительности их пребывания в функциональном пуле. В результате число созревающих элементов убывает по мере окончания их дифференцировки и выхода в периферическую кровь, и, наконец, количество зрелых (функционирующих) клеток уменьша­ется в последнюю очередь, когда их естественная убыль перестает восполняться вследствие опустошения предшествующих пулов. Именно в период аплазии кроветворения наблюдаются наиболее дра­матические события клинического течения лучевого поражения, яв­ляющиеся основной причиной летальных исходов, инфекционные осложнения, обусловленные агранулоцитозом, и геморрагические про­явления, связанные с тромбоцитопенией. Стадия опустошения сменя­ется фазой восстановления кроветворной функции костного мозга. Процесс регенерации гемопоэза обеспечивается за счет стволовых клеток, сохранивших способность к неограниченному размножению.

Течение острой лучевой болезни от относительно равномерного облучения характеризуется определенной пе­риодичностью. В типичных случаях заболевания, вызванного относи­тельно равномерным облучением, наблюдаются четыре периода:

1) начальный — период общей первичной реакции;

2) скрытый — период относительного, или мнимого, благополучия;

3) период разгара;

4) период восстановления

В момент облучения никаких субъективных ощущений не наблю­дается. Клинические проявления первичной реакции в зависимости от величины поглощенной дозы возникают либо непосредственно после облучения, либо через несколько минут или часов. У пораженных внезапно появляются тошнота и рвота, головокружение, головная боль, общая слабость, возбуждение, а иногда сонливость, вялость и апатия. Часто бывает жажда, сухость во рту, в некоторых случаях возникают непродолжительные боли в подложечной области и внизу живота, сердцебиение, боли в области сердца. В тяжелых случаях рвота при­нимает характер многократной или неукротимой, появляется жидкий стул, общая слабость достигает степени адинамии, возможны крат­ковременная потеря сознания, психомоторное возбуждение.

При объективном исследовании в этот период выявляются гипер­гидроз, гиперемия кожи, лабильность пульса с наклонностью к тахи­кардии, сначала повышение, а затем снижение артериального давления. У лиц с крайне тяжелой степенью поражения отмечается иктеричность склер, повышение температуры тела, появляются очаговые невроло­гические симптомы, развивается острая сердечно-сосудистая недоста­точность (коллапс, шок, отек легких).

При исследовании периферической крови определяются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, относительная и абсолютная лимфопения, наклонность к ретикулоцитозу. В костном мозге умень­шено содержание миелокариоцитов, эритробластов и число митозов, повышен цитолиз.

Длительность первичной реакции, в зависимости от тяжести пора­жения, колеблется от нескольких часов до 2-3 суток, в дальнейшем ее проявления уменьшаются или исчезают и наступает второй, скрытый период заболевания - период относительного клинического благопо­лучия. Самочувствие больных заметно улучшается, прекращается тош­нота и рвота, уменьшается или исчезает головная боль, сглаживается неврологическая симптоматика. Однако при специальном обследова­нии выявляются признаки прогрессирующих нарушений функциональ­ного состояния системы крови, нервной и эндокринной систем, дистонические и обменные расстройства. У больных обнаруживаются признаки астенизации и вегето-сосудистой неустойчивости, они жа­луются на повышенную утомляемость, потливость, периодические го­ловные боли, неустойчивое настроение, расстройства сна, снижение аппетита. Характерны лабильность пульса с тенденцией к тахикардии, наклонность к гипотензии. Исследование крови выявляет снижениелейкоцитов за счет нейтрофилов, уменьшение количества ретикулоцитов, сохраняется выраженная лимфопения. Со второй недели по­является тромбоцитопения, возникают качественные изменения кле­ток: гиперсегментация ядер нейтрофилов, гигантизм клеток, полимор­физм ядер лимфоцитов, вакуолизация ядер и цитоплазмы, токсическая зернистость в протоплазме нейтрофилов. В костном мозге выражена гипоплазия, в тяжелых случаях возможно развитие аплазии. При би­охимических исследованиях выявляются диспротеинемия с гипоальбуминемией, появляется С-реактивный белок.

Продолжительность скрытого периода различна в зависимости от степени тяжести лучевой болезни: в крайне тяжелых случаях он может отсутствовать, в более легких – достигать 3—4 нед.

Период разгара начинается с резкого ухудшения самочувствия и общего состояния больных: внезапно повышается температура тела, в дальнейшем присоединяются признаки прогрессирующего нарушения кроветворения и обмена веществ, инфекционные осложнения, крово­точивость, эпиляция. У больных нарушается сон, аппетит, появляются выраженная общая слабость, адинамия, головная боль и головокру­жение, сердцебиение и боли в области сердца. Следовательно, кли­ническая картина периода разгара складывается из перечисленных выше синдромов, наличие и выраженность которых будут зависеть от степени тяжести лучевой болезни. Так, главный синдром острой лу­чевой болезни – гематологический – проявляется в легких случаях умеренно выраженной лейкотромбоцитопенией, а при тяжелых пора­жениях — панцитопенией с агранулоцитозом, резкой тромбоцитопенией и развитием сопутствующих токсикосептических осложнений, геморрагических проявлений и глубоких трофических нарушений.

Характерным для этого периода является повышение температуры тела, которая принимает вид гектической или интермиттирующей лихорадки. Быстро нарастает общая слабость вплоть до адинамии, вновь возникает тошнота, рвота, боли в животе, диарея. Больной вял, угнетен, в тяжелых случаях возможно помрачение сознания.

Пульс учащен, сердце расширяется в поперечнике, тоны становятся глухими, над верхушкой выслушивается систолический шум, артери­альное давление имеет тенденцию к понижению. На ЭКГ регистри­руются признаки ухудшения функционального состояния миокарда: снижение систолического показателя, уплощение зубцов Т и Р, сме­щение интервала Q—Т. Очень часто присоединяются бронхит и пнев­мония. В тяжелых случаях на фоне диспепсических расстройств и резкого снижения аппетита возникает язвенный или язвенно-некро­тический стоматит, глоссит, тонзиллит, энтероколит. Возможны пер­форация тонкой кишки, механическая непроходимость за счет инва­гинации и отека слизистой оболочки.

Высокая лихорадка, упорные поносы приводят к обезвоживанию и нарушению электролитного гомеостаза. Следствием выраженных тро­фических нарушений является выпадение волос вначале на голове, лобке, затем на подбородке, в подмышечных впадинах и на туловище. Для клинической картины периода разгара острой лучевой болезни характерны геморрагические проявления, которые раньше всего об­наруживаются на слизистых оболочках полости рта, в последующем в паховых областях, на внутренних поверхностях голеней, предплечий, нижнем треугольнике живота. В тяжелых случаях присоединяются носовые, маточные и желудочно-кишечные кровотечения, кровоизли­яния в сетчатую оболочку глаза, гематурия.

Гематологические изменения периода разгара зависят от дозы об­лучения. В тяжелых случаях они характеризуются глубокой пангемоцитопенией с числом лейкоцитов 0,2-0,05 х 10⁹/л, лимфоцитов 0,5-0,1 х 10⁹/л и меньше, тромбоцитов 5-10-15 х 10⁹/л. К концу периода появляется и прогрессирует анемия. Наряду с количественными на­блюдаются и качественные изменения форменных элементов (токси­ческая зернистость нейтрофилов, гигантские гиперсегментированные нейтрофилы, двуядерные лимфоциты и др.). Костный мозг представ­ляется гипо- или апластичным, общее количество миелокариоцитов составляет 3-5х10⁹/л, клеточный состав представлен ретикулярными, эндотелиальными и плазматическими клетками, единичными изме­ненными лимфоцитами и сегментоядерными нейтрофилами. Ретикулоциты отсутствуют. На высоте заболевания отмечаются признаки нарушения процесса гемокоагуляции во всех его фазах: удлинено время свертывания и длительность кровотечения, нарушена ретракция кро­вяного сгустка, замедленно время рекальцификации, тромбиновое время, снижены толерантность крови к гепарину и потребление про­тромбина, степень тромботеста и активность фибринстабилизирующего фактора, усилена фибринолитическая активность крови и снижена антифибринолитическая.

Общее содержание белка в сыворотке крови уменьшено, снижено количество альбуминов и увеличено содержание α1-глобулинов. При бактериологическом исследовании из крови и костного мозга высевается разнообразная флора, чаще всего кишечная палочка, стафилококк, стрептококк. Продолжительность периода разгара составляет 2-4 недели.

Период восстановления начинается с появления признаков ожив­ления кроветворения. В периферической крови обнаруживаются вна­чале единичные промиелоциты, миелоциты, моноциты и ретикулоциты, в дальнейшем в течение нескольких дней нарастает число лейко­цитов, тромбоцитов и ретикулоцитов. В костном мозге выявляется картина бурной регенерации с большим числом бластных форм, ми­тозов, прогрессирующим увеличением общего числа миелокариоцитов. Одновременно с этими процессами происходит критическое падение температуры тела, улучшение общего самочувствия, исчезновение при­знаков кровоточивости и инфекционно-септических осложнений. Сле­дует отметить, что восстановление нарушенных функций идет мед­ленно, в течение длительного времени сохраняются астенический син­дром различной степени выраженности, нарушения функционального состояния гипофиз-адреналовой системы, лабильность гематологичес­ких показателей, некоторые трофические и обменные нарушения.

Период восстановления продолжается от нескольких месяцев до года, в дальнейшем на протяжении многих лет могут выявляться ближайшие и отдаленные соматические и генетические последствия.

Оценка тяжести острой лучевой болезни по периодам. Сроки госпитализации больных.

В зависимости от тяжести заболевания различают острую лучевую болезнь легкой (I), средней (II), тяжелой (III ) и крайне тяжелой (IV) степени.

Степень тяжести ОЛБ характеризуется количеством лимфоцитов в крови, а также в зависимости от проявлений первичной реакции:

I степень тяжести ОЛБ (при дозе 1-2 Гр.) - лимфоцитов > 1000 в 1 мм³, рвоты нет или возникает после 3 часов, однократно, легкая общая слабость, кратковременная головная боль, сознание ясное, температура нормальная, легкая инъекция склер;

II степень тяжести ОЛБ (при дозе 2-4 Гр) - лимфоцитов 500-1000 в 1 мм³, рвота возникает через 30 минут, кратность 2 раза и более, умеренная общая слабость, головная боль, сознание ясное, температура субфебрильная, отчетливая гиперемия кожи и инъекция склер.

III степень тяжести ОЛБ (при дозе 4-6 Гр)-лимфоцитов 100-400 в 1 мм³, рвота возникает через 30 минут, кратность 2 раза и более, выраженная общая слабость, временная сильная головная боль, сознание ясное, температура субфебрильная, выраженная гиперемия кожи и инъекция склер.

IV степень тяжести ОЛБ(при дозе более 6 Гр)-лимфоцитов <100 в 1 мм³, рвота через 10-30 минут, многократно, резчайшая общая слабость, упорная головная боль, сознание может быть спутанным, температура 38-39⁰С, резкая гиперемия кожи и инъекция склер.

Впериод первичных реакций на облучениевремя от момента облучения до появления первых признаков заболевания («светлый промежуток») различно в зависимости от предстоящей степени тяжести ОЛБ.

1 степень тяжести ОЛБ – от 3 часов до 3 суток.

2 степень тяжести ОЛБ – от 30 минут до 3 часов.

3 степень тяжести ОЛБ – от 30 минут до 3 часов.

4 степень тяжести ОЛБ – 10 – 30 минут.

При молниеносных формах ОЛБ «светлого промежутка» может не быть.

Продолжительность скрытого периода в зависимости от степени тяжести:

ОЛБ I степени тяжести – до 30 суток;

ОЛБ II степени тяжести – 15-25 суток;

ОЛБ III степени тяжести – 8-17 суток;

ОЛБ IV степени тяжести – 6-8 суток.

Продолжительность периода разгара в зависимости от степени тяжести.

ОЛБ I степени тяжести – до 30 суток;

ОЛБ II степени тяжести – 14-25 суток;

ОЛБ III степени тяжести – 10-14 суток;

ОЛБ IV степени тяжести – 8-10 суток.

Пораженные с ОЛБ I степени тяжести после купирования первичной реакции на облучение возвращаются в строй. Пораженные с ОЛБ II и III степени тяжести – госпитализируются.

Лечение на этапах эвакуации в разные периоды острой лучевой болезни. Исходы заболевания и отдаленные последствия.

Организация терапевтической помощи пораженным ионизирующи­ми излучениями на этапах медицинской эвакуации регламентируется Указаниями по военно-полевой терапии, Инструкцией по этапному лечению пораженных с боевой терапевтической патологией и другими руководящими документами. Как уже отмечалось, современная противолучевая терапия оказывается неэффективной при крайне тяжелых формах и при IV степени костномозговой формы острой лучевой болезни. Однако смертельные исходы при этих формах наступают не сразу, а через несколько часов (церебральная форма) или суток (IV сте­пень костномозговой формы, кишечная и сосудисто-токсемическая), и сосредоточение усилий медицинского персонала на проведении ле­чебных мероприятий таким пораженным за счет ограничения и сни­жения объема и качества помощи больным с костномозговой формой острой лучевой болезни I-III степени не может считаться правомер­ным. Первая помощь (самопомощь и взаимопомощь) предусматривает устранение или ослабление начальных признаков лучевой болезни:

- для предупреждения рвоты применяют противорвотные средст­ва — этаперазин, диметкарб или латран;

- при опасности дальнейшего облучения, (пребывание на радиоак­тивно зараженной местности) принимают радиопротектор цистамин (6 таблеток однократно) или радиопротектор экстренного действия индралин (3 таблетки);

- при заражении открытых участков кожных покровов и обмунди­рования свыше допустимых уровней после выхода из зоны радиоактив­ного заражения производится частичная санитарная обработка.

Доврачебная помощь предусматривает:

- при тошноте - повторное применение этаперазина или латрана;

- при развившейся рвоте - 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата подкожно;

- при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности - введение кордиамина (1 мл подкожно), кофеин-бензоата натрия (1 мл 2% рас­твора внутримышечно);

- при психомоторном возбуждении и реакции страха - прием внутрь 1-2 таблеток феназепама или сибазона;

- при необходимости дальнейшего пребывания на местности с высо­ким уровнем радиации - прием цистамина (1,2 г внутрь);

- при заражении открытых участков кожных покровов и обмунди­рования сверх допустимых уровней - проведение частичной санитарной обработки.

Неотложные мероприятия первой врачебной помощи включают:

- при развившейся рвоте - внутримышечное введение 1 мл диксафена, при выраженной и неукротимой рвоте дополнительно 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата подкожно;

- при резком обезвоживании - внутривенно изотонический раствор натрия хлорида, обильное питье;

- при острой сосудистой недостаточности - кордиамин (1 мл подкожно), кофеин-бензоат натрия (1 мл 20% раствора подкожно), мезатон (1 мл 1% раствора внутримышечно);

- при сердечной недостаточности - 1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,5 мл 0,05% раствора строфантина внутривенно в 20 мл 20% раствора глюкозы;

- при развитии судорог - 5 мл 5% раствора барбамила внутримы­шечно.

К отсроченным лечебным мероприятиям относятся назначение ли­хорадящим больным антибиотиков: оксациллин вместе с ампицилли­ном по 0,5 каждого внутрь или 500 000 ЕД пенициллина внутримы­шечно. При кровоточивости - внутрь 100 мл 5% раствора эпсилона-минокапроновой кислоты.

Облученные в дозе до 2 Гр (I степень ОЛБ) после купирования первичной реакции возвращаются в подразделения, они госпитализи­руются только в периоде разгара. Остальные направляются на этап оказания квалифицированной медицинской помощи.

Квалифицированная медицинская помощь направлена на устранение тяжелых, угрожающих жизни проявлений лучевой болезни, борьбу с различными ее осложнениями и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации. При поступлении на этап квалифицированной медицинс­кой помощи выделяются пострадавшие с заражением кожи и обмун­дирования радиоактивными веществами свыше допустимого уровня. Они направляются в отделение специальной обработки для полной санитарной обработки. При необходимости в этом отделении оказы­вают неотложную помощь. Остальные облученные поступают в сортировочно-эвакуационное отделение, где на основании клинических дан­ных и результатов физической дозиметрии определяются форма и степень тяжести острой лучевой болезни и состояние транспортабель­ности. Нетранспортабельных пораженных (острая сердечно-сосудистая недостаточность, неукротимая рвота с признаками обезвоживания, тя­желая токсемия, психомоторное возбуждение, судорожно-гиперкинети­ческий синдром) направляют в госпитальное отделение. Облученных в дозе до 2 Гр после купирования первичной реакции возвращают в свою часть, получивших дозу свыше 2 Гр (за исключением церебральной формы), эвакуируют в терапевтические госпитали госпитальной базы. Больных с костномозговой формой острой лучевой болезни в периоде разгара при I степени тяжести эвакуируют в ВПГЛР, при II-IV, а также с кишечной и сосудисто-токсемической формой – в ВПТГ.

Квалифицированная медицинская помощь предусматривает:

- при упорной рвоте - диксафен 1 мл внутримышечно, атропина сульфат 1 мл 0,1% раствора подкожно, 1 мл 2,5% раствора аминазина, разведенного в 5 мл 0,5% раствора новокаина внутримышечно; в случае резкого обезвоживания - внутривенно капельно изотонический раствор натрия хлорида до 3 л; с целью детоксикации - 300-500 мл гемодеза, 500-1000 мл реополиглюкина также внутривенно капельно;

- при острой сердечно-сосудистой недостаточности – инъекции мезатона (1 мл 1% раствора внутримышечно) или норадреналина (внутримышечно капельно из расчета на 1 л раствора глюкозы 2-4 мл 0,2% раствора препарата со скоростью 20-60 капель в минуту); при сердечной недостаточности - внутривенное введение коргликона (1 мл 0,06% раствора) или строфантина (0,5 мл 0,05% раствора) - в 20 мл 20% раствора глюкозы;

- при возбуждении - внутрь феназепам по 1 таблетке 3 раза в день;

- при развитии агранулоцитоза или появлении клинических признаков инфекционных осложнений (лихорадка, пневмония, тонзиллит, стоматит) назначают антибиотики широкого спектра действия в больших дозах (ампициллин с оксациллином до 6 г/сут каждого, рифампицин – до 1,2 г/сут или тетрациклин до 2 г/сут), при отсутствии указанных пре­паратов – пенициллин (до 5 000 000 ЕД в сутки) со стрептомицином (1 г/сут);

- для борьбы с кровоточивостью применяются амбен (внутривенно 5-10 мл 1% раствора), эпсилонаминокапроновая кислота (внутривенно капельно до 100 мл 5% раствора), местно-гемостатическая губка, тром­бин; при прогрессирующей анемии на фоне кровоточивости – пере­ливания эритроцитной массы или прямые переливания крови;

- при угрозе развития отека головного мозга - внутривенное вве­дение 15% раствора маннита (из расчета 0,5-1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела), 10% раствора натрия хлорида (10-20 мл однократно), 25% раствора магния сульфата (10-20 мл медленно!);

- при церебральной форме острой лучевой болезни проводится симптоматическое лечение пострадавших с целью облегчения их страданий. Для этого используют седативные (феназепам), противосудорожные (барбамил, тиопентал натрия) и обезболивающие (промедол) средства.

Специализированная медицинская помощь проводится в полном по объему лечении пострадавших и направлена на устранение у них основных проявлений острой лучевой болезни и ее осложнений и создание условий для быстрейшего восстановления боеспособности и работоспособности. В дополнение к мероприятиям квалифицирован­ной медицинской помощи она предусматривает размещение больных в периоде разгара в антисептических палатах, трансплантацию костного мозга, переливание лейкоцитарных концентратов и тромбоцитарной массы, получаемых путем сепарации клеток. К сожалению, современная противолучевая терапия эффективна лишь при костномозговой форме острой лучевой болезни I-III степени (в единичных случаях при IV) и практически бесперспективна при кишечной, сосудисто-токсемической и церебральной формах. Период восстановления продолжается от нескольких месяцев до года, в дальнейшем на протяжении многих лет могут выявляться ближайшие и отдаленные соматические и генетические последствия.

Период ближайших последствий:

1. Функциональные нарушения (астеновегетативные, вегетативно-вестибулярные, диэнцефальные);

2. Повышенная истощаемость.

3. Нестойкая умеренная цитопения.

4. При более высоких дозах – признаки органического поражения нервной и сосудистой систем (рассеянная неврологическая симптоматика, хроническая недостаточность мозгового и периферического кровообращения);

5. Развитие трофических язв (в случаях неравномерного облучения), лучевой катаракты, вторичной глаукомы.

В период отдалённых последствий, кроме перечисленных выше осложнений, возможно развитие:

1. Дистрофических, склеротических процессов в органах;

2. Возникновение опухолей (лейкозы и др.);

3. Снижение репродуктивной способности, вплоть до полной стерилизации;

4. Сокращение продолжительности жизни;

5. Генетические последствия ОЛБ у потомства – уродства, злокачественные новообразования, заболевания крови.

 

12Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: