 |
В. Лабораторная диагностика ВГИ
|
|
|
|
Диагностическая проба с голоданием.
Проба с голоданием является золотым стандартом для диагностики ВГИ.
Продолжительность голодного промежутка зависит от возраста и веса ребенка. В настоящий момент не существует стандартизированных протоколов данного диагностического теста у детей. Нами рекомендовано использовать следующие временные промежутки:
• Новорожденные со ЗВУР – 2,5-3 часа
• Новорожденные с нормальным весом – 3,5-4 часа
• Дети 1-3 мес - 6 часов
• Дети 3-6 месяцев – 8 часов
• Дети 6-12 месяцев – 10-12 часов
• Дети 1-2 года – 15- 18 часов
• Дети 2-7 лет – 20 часов
• Дети старше 7 лет - 24 часа
Мониторинг гликемии должен проводится всем больным в ходе пробы. Для новорожденных детей с высокой потребностью во в/в инфузии контроль уровня сахара крови необходим каждые 15-20 минут, детям более старшего возраста контроль гликемии можно выполнять каждые 30-60 мин. Проба останавливается в любой момент при наступлении гипогликемии.
На первом этапе обследования базально и на фоне лабораторной гипогликемии (менее 3 ммоль/л) необходимо проанализировать следующие лабораторные показатели:
· Уровень инсулина, С-пептида, кортизола, гормона роста в сыворотке крови
· Уровень кетоновых тел в плазме крови или в моче
· Уровень свободных жирных кислот
· Уровень аммония в сыворотке крови
· Анализ крови на спектр аминокислот и ацилкарнитинов (только на фоне голодания).
· Анализ крови на лактат
NB! Проба с голоданием должна проводится в условиях стационара под наблюдением квалифицированного мед. персонала, только при наличии венозного доступа. Если ребенок находится в момент обследования на инфузии глюкозой, резко отменять инфузию не рекомендуется, необходимо плавное снижение скорости поступающего раствора. Забор крови для гормонального исследования проводится при снижении уровня гликемии менее 3 ммоль/л.
|
|
|
NB! У новорожденных с ВГИ гипогликемии могут развиться стремительно и носить минимальные клинические проявления. Учитывая данное обстоятельство, при проведении пробы необходимо подготовить 10% раствор глюкозы для болюсного введения, а также иметь Глюкагон, введение которого может быть необходимым при потере венозного доступа.
Интерпретация результатов пробы с голоданием
При ВГИ:
1. Инсулин в крови будет иметь определяемые значения на фоне гипогликемии (> 2 мкЕд/мл). Уровень инсулина не обязательно будет высоким!!!!! Формально он может не выходить за пределы референсных значений.
2. С-пептид базально и в момент гипогликемии будет нормальным или повышенным.
3. Кортизол в момент гипогликемии может быть ниже 500 нмоль/л, что не свидетельствует о наличии у ребенка надпочечниковой недостаточности.
4. СТГ в момент гипогликемии будет иметь нормальные/высокие значения.
5. Кетоновые тела и свободные жирные кислоты на фоне голодания будут низкими, не будет отмечаться адекватного нарастания при голодании по сравнению с базальными показателями.
6. Аммоний крови может быть нормальным или значительно повышенным (при лейцинчувствительной гипогликемии).
7. Аминокислоты и ацилкарнитины должны сохранять нормальные соотношения.
8. Лактат крови – в пределах нормы.
Проба с глюкагоном
Может быть использована как дополнительный подтверждающий метод диагностики и завершать пробу с голоданием. Пациенту в/м или в/в вводится глюкагон в дозе 0,3-0,5 мг/кг (не более 1 мг). Уровень гликемии оценивается через 5-10-15-30 минут. Подъем гликемии должен составить не менее чем на 1,7 ммоль/л от исходного значения.
Стимуляционные пробы:
В некоторых случаях гипогликемии при ВГИ могут носить постпрандиальный характер и не выявляться при диагностическом голодании. Для диагностики подобных состояний используются следующие стимуляционные тесты:
|
|
|
1. Проба с нагрузкой белком
Пробу желательно проводить после 3-6 часов голодного промежутка (если есть такая возможность). Протеиновая смесь дается перорально из расчета 1г белка на кг веса. Проба длится в течение 2 часов. На 0-30-60-90-120 минутах исследуются уровни глюкозы, инсулина в крови. При развитии гипогликемии в любой точке, пробу следует остановить и купировать гипогликемию.
NB! Меры предосторожности такие же как и при проведении пробы с голоданием. Дети с протеинзависимым ВГИ при проведении данного теста могут развивать крайне тяжелые гипогликемии, требующие длительного инфузионной терапии раствором глюкозы.
Интерпретация результатов:
Наличие гипогликемии с читаемым уровнем инсулина на любой минуте теста говорит в пользу протеинзависимого ВГИ.
2. Пролонгированный ОГТТ
Раствор глюкозы из расчета 1,75 г/кг перорально. Анализы крови на глюкозу и инсулин проводятся в 0-30-60-90-120-150-180 минутах. При развитии гипогликемии в любой точке, пробу следует остановить и купировать гипогликемию.
3. Тест с физической нагрузкой (может быть использован при наличии анамнестических данных, говорящих в пользу гипогликемий, индуцированных физическими упражнениями).
Упражнения на велотренажере в течение 10 мин – задача достигнуть тахикардии 200 уд в мин. Контроль гликемии и инсулина на -10’-0’-10’-20’-30’-40’-50’-60’. При развитии гипогликемии в любой точке, пробу следует остановить и купировать гипогликемию.
Интерпретация результатов:
Наличие гипогликемии с читаемым уровнем инсулина на любой минуте теста говорит в пользу ВГИ.
С. Генетическое обследование.
После лабораторного подтверждения ВГИ и исключения вариантов транзиторных форм (ЗВУР, асфиксия при рождении), всем детям с ВГИ рекомендовано проведение молекулярно-генетического исследования генов KCNJ11 и ABCC8. Полное секвенирование указанных генов необходимо проводить пациенту и, в случае выявления мутаций, оба родителя должны быть обследованы на предмет носительства. Молекулярно-генетическое исследование этих генов принципиально, так как позволяет с высокой долей вероятности определить морфологическую форму заболевания.
|
|
|
Интерпретация результатов
· Наличие гомозиготных а также компаундных гетерозиготных мутаций подтверждает наличие заболевания и свидетельствуют в пользу диффузной формы заболевания.
· Гетерозиготные мутации, унаследованные от отца (в случае отсутствия клинической картины ВГИ у отца) подтверждают генетический диагноз ВГИ и свидетельствуют о наличии фокальной формы заболевания.
· Гетерозиготные деново мутации, а также унаследованные от матери (в случае отсутствия клинической картины ВГИ у матери) с высокой долей вероятности подтверждают генетически диагноз, однако могут наблюдаться как при диффузных, так и при атипичных формах ВГИ.
· Отсутствие мутаций в указанных генах не исключает диагноз и не исключает наличие фокальной формы, однако вероятность ее выявления в данной ситуации значительно ниже.
Дети с гипераммониемией и протеинзависимым характером гипогликемий могут быть обследованы на предмет мутаций в гене GLUD1.
Дети с постпрандиальными (пост ОГТТ) гипогликемиями могут быть обследованы на предмет мутаций в гене GCK.
При наличии характерных стигм дисэмбриогенеза, говорящих в пользу того или иного синдромального варианта ВГИ, необходима консультация генетика и молекулярно-генетичсекое исследование соответствующего гена.
|
|
|
