 |
D. Дифференциальная диагностика фокальной и диффузной форм.
|
|
|
|
Провести дифф диагностику морфологической формы ВГИ, а также визуализировать патологический участок при наличии фокальной формы, в настоящий момент возможно лишь с помощью позитронно-эмиссионной томографии с 18F-флюоро-Л-дигидроксифенилаланином (18Ф-ДОПА ПЭТ). ЛевоДОПА обнаруживается в нейроэндокринных клетках и является предшественником катехоламинов. В бета-клетках поджелудочной железы ЛевоДОПА конвертируется в допамин при участии фермента ДОПАкарбоксилазы. Захват изотопа 18Ф-ДОПА бета-клетками с высоким уровнем секреции инсулина выше, чем клетками с нормальной активностью. Таким образом, при фокальном ВГИ захват изотопа в области патологического фокуса значительно выше, что дает возможность установить его локализацию. Исследования, проведенные в различных медицинских центрах, подтвердили достоверность данного метода для визуализации фокальных форм. По разным данным, чувствительность 18Ф-ДОПА ПЭТ составляет от 88 до 94%, а специфичность – 100%.
Важно! Стандартные рутинные методы визуализации (такие как МРТ, МСКТ, ангиография) не информативны для диагностики фокальных форм ВГИ. В настоящий момент изотоп 18Ф-ДОПА не производится на территории РФ, что делает невозможным проведение данного исследования в России.
Лечение больных с ВГИ.
Основная задача лечения ВГИ заключается в достижении стойкой эугликемии, на фоне нормального режима питания. Стоит отметить, что подобного эффекта удается добиться отнюдь не всегда, и в таких случаях возможны диетологические манипуляции, такие как использование обогащенных углеводами смесей, присоединение к пище кукурузного крахмала, а в некоторых ситуациях и гастростомия для возможности непрерывного кормления в ночные часы.
|
|
|
Учитывая особенность ВГИ, при котором гипогликемии носят гипокетотический характер, любое, даже субклиническое уровня сахара крови в детском возрасте, может приводить к тяжелым неврологическим осложнениям. При наблюдении детей с ВГИ, рекомендовано поддерживать уровень гликемии выше 3,5-4 ммоль/л независимо от времени приема пищи.
А. Неотложная помощь при гиперинсулинемической гипогликемии
• Если ребенок в сознании и может пить и есть - «Гипостоп» (глюкогель/20% раствор глюкозы/таблетка глюкозы) per os, затем накормить
• При сохранении гипогликемии или если ребенок без сознания -
-и наличии венозного доступа – в/в раствор глюкозы 10% 1 мл/кг болюсно (медленно в течение 3 мин), затем наладить в/в инфузию 10% раствора глюкозы из расчета 3 мл/кг/час
-и отсутствии венозного доступа – ввести глюкагон 0,1 мг/кг (максимум 1 мг) п/к или в/м (может отмечаться ребаунд гипогликемия)
ВАЖНО! Объем инфузионной терапии растворами глюкозы и концентрация препаратов определяется по уровню гликемии. Целевые показатели гликемии при ВГИ > 4 ммоль/л.
В. Медикаментозная терапия ВГИ
Существует несколько препаратов, обладающих инсулиностатическим действием. Основные препараты, используемые для лечения ВГИ приведены в таблице 4. Препаратом выбора в первую очередь является Диазоксид, однако, учитывая его способность вызывать ретенцию жидкости в организме, детям, получающим большой объем инфузии глюкозой, рекомендовано начинать лечение с препаратов Соматостатина и Глюкагона.
Указанные ниже препараты возможно применять в комбинации.
Для оценки эффективности проводимой терапии, должен проводится регулярный мониторинг гликемии. Стоит отметить, что эффект от проводимого лечения может быть достигнут не сразу, так, например, для Диазоксида, необходимо выждать 3-4 дн после начала лечения и лишь после этого оценивать его эффективность.
|
|
|
Критерием эффективности консервативного лечения является в первую очередь возможность достижения стойкой эугликемии (>3,5-4 ммоль/л) на фоне отмены в/в введения глюкозы и глюкагона. Дополнительным критерием является способность ребенка выдерживать положенный для его возраста/веса или минимальный безопасный голодный промежуток.
В случае клинической эффективности того или иного лечения, рекомендовано проведение контрольного голодания на фоне терапии с оценкой уровня инсулина и кетоновых тел (в идеальном варианте, в конце пробы, независимо от продолжительности голода, если достигнута гипогликемия, инсулин должен быть менее 2 ед/л, а кетоновые тела должны адекватно нарастать).
Таблица 4. Препараты для лечения гипогликемий при ВГИ.
| Препарат Коммерческое название Форма выпуска | Способ приема. Кратность приема | Доза | Механизм действия | Побочные эффекты | Противопоказания | Комментарии |
| Диазоксид (ПРОГЛИКЕМ) Суспензия 50 мг/мл Капсулы 25 мг и 100 мг | Перорально. 3-4 раза в сутки | 5-20 мг/кг/сут При ВГИ у пациентов со ЗВУР – 3-5 мг/кг/сут | Агонист АТФ-зависимых К+-каналов | Часто: гипертрихоз, задержка жидкости Редко: гиперурикемия, эозинофилия, лейкопения, гипотония | Большой объем инфузионной терапии (>200 мл/кг/сут). | 1-ая линия терапии Не зарегистрирован в РФ |
| Гидрохлортиазид(ГИПОТИАЗИД) применяется в комбинации с Диазоксидом | Перорально. 2 раза в сутки | 7-10 мг/кг/сут | Тиазидный диуретик Активирует работу АТФ-зависимых К-каналов. Потенцирует эффект Диазоксида | Гипонатриемия, гипокалиемия, артериальная гипотония, полиурия | Гипокалиемия, гипонатриемия | Не эффективен в монотерапии |
| Нифидепин таблетки | Перорально. 3 раза в сутки | 0,25-2,5 мг/кг/сут | Блокатор Са2+-каналов | Гипотония (редко) | Ограниченные данные об эффективности | |
| Глюкагон Раствор для инъекций (1 мг/мл) | Как неотложная помощь однократно, болюсно, в/м | 0,1 мг/кг (максимум 1 мг) | Активирует гликогенолиз и глюконеогенез | Тошнота, рвота. Редко: парадоксальный подъем инсулина – ребаунд гипогликемия | ||
| В виде в/в инфузии | 1-5 мкг/кг/час | Разводится в 5% растворе глюкозы, Нельзя смешивать с парентеральным питанием, Необходим дополнительный венозный доступ | ||||
| Аналоги соматостатина (Октреотид) Раствор для инъекций 100 мкг; 50 мкг; 500 мкг | П/к 3-4 раза в сутки; Постоянная подкожная инфузия; | 5-30 мкг/кг/сут | Активация рецепторов к соматостатину 5 типа; ингибирует поступление Са2+ в клетку, снижает активность ацетилхолинов | Анорексия, тошнота, рвота, метеоризм, диарея, холелитиаз, подавление секреции СТГ, ТТГ, АКТГ, глюкагона, задержка роста | Заболевания ЖКТ | При использовании высоких доз в течение длительного времени возможно подавление секреции контринсулярных гормонов, что усугубляет течение гипогликемии. |
п/к – подкожно, в/в – внутривенно, СТГ – соматотропный гормон, ТТГ – тиреотропный гормон, АКТГ – адренокортикотропный гормон
|
|
|
С. Оперативное лечение ВГИ
Показания:
a. фокальная форма ВГИ (всегда)
b. диффузные формы ВГИ (при доказанной фармакорезистентности)
Виды оперативного лечения
1. При фокальных формах - частичная резекция поджелудочной железы с удалением патологического фокуса. Исход операции – полное выздоровление.
2. При диффузных формах – субтотальная панкреатэктомия. Исход операции – в первые годы после оперативного лечения эугликемия (50-60%), гипогликемии (30-40%), сахарный диабет (10%-20%); при отдаленных наблюдениях – сахарный диабет до 95%. Экзокринная недостаточность.
Выполнение операций возможно как лапаротомическим, так и лапароскопическим доступом.
|
|
|
