 |
О порядке заполнения и печати формы
|
|
|
|
УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»
Кафедра общей хирургии
Методические рекомендации для студентов
III курса лечебного факультета по написанию
Истории болезни
Витебск 2011
Методическое пособие для студентов III курса лечебного факультета по написанию истории болезни подготовлена на основе
Подготовили: к.м.н., доцент Фролов Л.А., к.м.н., доцент Сушков С.А., к.м.н., Небылицин Ю.С., Павлов А.Г., к.м.н. Денисенко В.Л.
Рецензенты: зав. кафедрой факультетской хирургии ВГМУ д.м.н., профессор Шиленок В.Н., зав. кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии к.м.н., доцент Становенко В.В.
Рассмотрена и рекомендована к утверждению в качестве рабочего варианта на заседании кафедры общей хирургии
Протокол №
Зав. кафедрой общей хирургии,
Доцент ________________ Л.А. Фролов
Одобрена____________________________________________
ВВЕДЕНИЕ
Важным элементом профессиональной деятельности врача является умение распознавать болезни, что формируется в процессе обследования пациента. Работа студента-куратора 3-го курса по обследованию хирургического больного и составлению истории болезни преследует 3 главные цели: научиться должному общению с больными, умению собирать, обобщать и анализировать факты, касающиеся заболевания; освоить методические приемы объективного обследования и, наконец, - полученные данные в системной логической последовательности оформить в истории болезни. Этот процесс предполагает дополнительную самостоятельную работу по совершенствованию общих и специальных медицинских знаний. Необходимо помнить, что история болезни является не только важнейшим медицинским, но и научным и юридическим документом, отражающим сущность и особенность болезни в свете ее этиопатогенеза, симптоматики и лечения у конкретного пациента. Логическим завершением этого вида учебной деятельности является защита истории, болезни, при этом результаты проделанной работы будут оцениваться не только одной академической оценкой за всю историю болезни, но и по умению общения с больным и приобретенным навыкам по объективному обследованию. Самая главная цель при написании истории болезни нацелить студентов на выработку клинического мышления при работе с пациентами.
|
|
|
Что лежит в основе академической и клинической истории болезни
Академическая история болезни – это то, что пишут студенты, клинические ординаторы и другие молодые обучающиеся врачи, то есть люди, еще не умудренные клиническим опытом и не имеющие достаточного багажа знаний. Этот вид истории болезни содержит кроме основных разделов дополнительные, где молодой врач (студент) излагает свои мысли по поводу постановки диагноза. Например, согласует выявленные симптомы и синдромы с литературными данными.
В клинической истории болезни отсутствуют пространные рассуждения, она максимально приспособлена для работы в отделении. Каждый врач или медицинская сестра, просмотрев ее, могут быстро сориентироваться в обстановке и принять соответствующие решения. В связи с этим клиническая история болезни имеет ряд дополнительных разделов по сравнению с академической.
ПОЛОЖЕНИЕ О КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Приказом министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 октября 2007 года № 792 «Об утверждении форм первичной медицинской документации в организации здравоохранения, оказывающих стационарную помощь» приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 18 ноября 2008 года № 1050 «О внесении изменений и дополнений в приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 октября 2007 года № 792» утверждена форма № 003/у-07 «Медицинская карта стационарного пациента».
|
|
|
КРАТКАЯ ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА
О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ И ПЕЧАТИ ФОРМЫ
«медицинская карта стационарного пациента»
1. Настоящая форма содержит минимально достаточную информацию и отражает потребности большинства стационарных медицинских учреждений для взрослого населения и не рассчитана на ряд специализированных служб, например, онкология, акушерство.
2. Наличие приведенных в настоящей форме разделов и пунктов в форме «МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА» обязательно.
2.1. С учетом специфики медицинских учреждений разрешается вносить дополнительные разделы и пункты.
2.1.1. Внесение изменений производится после согласования с главными специалистами МЗ РБ по курируемым направлениям.
3. Форма заполняется медицинским персоналом путем внесения записей и подчеркиваний нужных пунктов.
3.1. В пункт «план обследования» раздела «первичный осмотр лечащим врачом» вноситься перечень планируемых обследований и консультаций специалистов с целью подтверждения или исключения патологии. Обоснование обследования (при необходимости) осуществляется перед проведением данного обследования в дневнике наблюдения.
В пункт «план лечения» раздела «первичный осмотр лечащим врачом» вносятся планируемые лечебные мероприятия (режим, стол, медикаментозная терапия, реабилитационные мероприятия и т.п.).
3.2.1.Медикаментозная терапия: вписываются лекарственные препараты без указания дозировок и режима приема (введения); возможно перечисление применяемых групп лекарственных средств. Конкретные препараты с указанием дозировок и режима приема (введения) вносятся в лист назначений.
3.2.2.Обоснование назначения наркотических и сильнодействующих лекарственных средств производится врачом, их назначившим, в дневниках наблюдения.
3.2.3.Назначение и обоснование выписки лекарственных средств, требующих решение консилиума, осуществляется в разделе «консилиумы по медпрепаратам».
4. При нехватке страниц соответствующего раздела карты стационарного пациента вклеиваются дополнительные листы.
|
|
|
4.1. После раздела «первичный осмотр лечащим врачом» может быть вклеена или напечатана типографским способом карта оценки риска суицидальной активности, после эпикриза - утвержденная Министерством здравоохранения таблица экспертной оценки качества оказания медицинской помощи.
5. Результаты протоколов обследований вклеиваются в соответствующие разделы карты или вкладываются во вклеенный карман на обложке.
6. При госпитализации детей вместе с родителями или иными лицами после данных о ФИО пациента вноситься ФИО лица, госпитализированного с ребенком.
7. При госпитализации новорожденного (родившегося больным или заболевшего в стационаре) заносится фамилия, имя, отчество матери.
8. Информация о домашнем адресе (п.4) вносится на основании паспортных сведений о регистрации по месту жительства или месту пребывания. Адрес проживания на момент госпитализации при отличии его от паспортных данных дополнительно указывается в п. 5.
9. Данные о страховом полисе и страховщике (п.6) вносятся при госпитализации лиц по программам страхования
10. При наличии в организации здравоохранения электронно-вычислительной техники и соответствующего программного продукта медицинская карта заполняется автоматизировано. При формировании печатной версии электронной медицинской карты допускается:
- в пунктах, предполагающих выбор, печатать конкретный вариант, относящийся к данному больному;
- для заполненных полей опускать комментарий;
- менять порядок вывода на печать отдельных разделов протоколов при наличии технических или программных сложностей соблюдения предложенной последовательности.
|
|
|
