 |
IV. Данные объективного исследования
|
|
|
|
(STATUS PRAESENS OBGECTIVUS).
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. Сознание: сохранено, спутанное, утрачено.
Температура тела: субнормальная - до 36°, нормальная - 36°-36,9°, субфеб-рильная - 37°-37, 9°, фебрильная - 38°-38, 9°, лихорадочная - свыше 39°.
Рост, вес. Конституциональный тип - астенический (индекс Пинье>20), нормо-стенический (индекс Пинье= 10-20), гиперстенический (индекс
Пинье<10). Индекс Пинье вычисляется: рост в см - (вес в кг + окруж ность грудной клетки в см). Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (какое).
Выражение лица: без особенностей, безразличное, испуганное, утом ленное, страдальческое, лихорадочное, "лицо Гиппократа" и т.п.
Кожа: цвет телесный, цианотичный (общий, местный цианоз, акроцианоз), гиперемия, желтушный, медный, землистый, бронзовый, багрово-синюшный, черный (при гангрене). Наличие сыпей, кровоизлияний, рубцов с подробной характеристикой и локализацией. Анормальная пигментация кожи: вид, размеры, локализация. Влажность кожи: нормальная, ангидроз, гипергидроз. Тургор и эластичность поверхностных тканей. Трофические расстройства: характер и локализация, при язвах: размеры, форма, вид краев и дна, отделяемое. Волосяной покров: степень выраженности, распределение, соответствие полу. Состояние ногтей: цвет, толщина, характер роста, деформация и т.п. Видимые слизистые: цвет, наличие энантем, налетов, влажность.
Подкожная клетчатка: степень выраженности (толщина складки на уровне пупка), правильность распределения, локализация избыточного отложения жира. Наличие отеков (общих, местных; скрытых, явных).
Лимфатические узлы: подчелюстные, подбородочные, околоушные, затылочные, шейные, яремные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные; их величина, эластичность, плотность, болезненность, спаянность с окружающими тканями, цвет кожи, над пальпируемыми узлами.
|
|
|
Щитовидная железа: величина, форма, консистенция, наличие узлов, смещаемость при глотании и пальпации. Глазные симптомы тиреотоксикоза: пучеглазие, Грефе, Мебиуса.
Молочные железы: величина, форма, симметричность расположения, окраска кожи, форма сосков, выделения из них. Пальпация по квадрантам: консистенция, если есть уплотнения, их размеры, подвижность, болезненность.
Мышечная система: общее развитие (хорошее, умеренное, слабое), симметричность, пропорциональность. Болезненность при пальпации. Определение силы мышц при помощи сопротивления силе или динамометрии.
Гипертрофия или атрофия определенных групп мышц. Измерение окружности конечностей: плеча - в средней трети; предплечья - на границе верхней и средней трети; бедра - на 20 см выше коленного сустава; голень на границе верхней и средней трети и в надлодыжечной области.
Костно-суставной аппарат: наличие деформаций костей, болезненность при ощупывании, патологическая подвижность.
Форма черепа: брахиоцефалическая, мезоцефалическая, долихоцефалическая, акромегалоидная, асимметричная, "башенная", рахитическая, гидроцефалическая.
Позвоночник: осанка (правильная, неправильная). Наличие сколиоза, кифосколиоза, гиббуса. Ощупывание остистых отростков. Определение болезненности нервных корешков путем надавливания на них по бокам позвоночника. Определение подвижности позвоночника: нормальная, ограниченная, отсутствие движений (сгибание вперед, в стороны, разгибание).
Суставы: конфигурация, симметричность. Ощупывание суставов: местная температура, болезненность, наличие выпота. Определение окружности суставов, объема активных и пассивных движений.
|
|
|
Ось нижней конечности: верхне-передняя ость таза, внутренний край надколенника и 1 палец стопы; - верхней: головка плеча, головка лучевой и головка локтевой кости. Варусное и вальгусное отклонение.
Измерение длины конечности: относительная нижней - от передне верхней ости подвздошной кости через внутренний мыщелок бедра до внутренняя лодыжки голени; абсолютная - большого вертел, внутренний мыщелок, внутренняя лодыжка. Длина бедра: от передневерхней ости подвздошной кости до щели коленного сустава; - голени: от щели коленного сустава до внутренней лодыжки. Относительная длина верхней конечности: от акромиального отростка лопатки через наружный мыщелок плеча до шиловидного отростка локтевой кости; абсолютная: бугристость головки плеча, наружный мыщелок плеча, шиловидный отросток локтевой кости. Длина сегмента плеча: рука согнута в локтевом суставе под прямым углом от акромиального отростка лопатки до локтевого отростка; -предплечья: от верхушки локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости. Состояние стоп: нормальная, плоская, конская, полая, косолапость.
При утрате сегмента конечности описывается состояние культи, ее длина, степень гипотрофии и возможные трофические расстройства.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: деформация носа, ее характер, дыхание через нос, боли у корня носа, в области пазух, запах из носа, характер отделяемого из носа. Осмотр передних и задних небных дужек, язычка, состояние миндалин (увеличение, наличие гнойных пробок в криптах, налет). Голос: громкий тихий, охриплость, афония. Кашель сухой, с мокротой. Осмотр мокроты.
Форма грудной клетки: нормальная, эмфизематозная, паралитическая, воронкообразная, "грудь сапожника", "петушиная грудь".
Дыхание: частота в минуту, тип дыхания (нормальный, реберный, брюшной), глубина и ритм дыхания. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная, периодическое дыхание (разновидность).
Пальпация ключиц, ребер, межреберных промежутков. Голосовое дрожание. Ригидность грудной клетки.
Перкуссия: сравнительная и топографическая.
Аускультация: тип дыхания, наличие хрипов, крепитация, шум трения плевры.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: определение пульсации на височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, лучевой, локтевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы. Характеристика сосудов: плотность стенок, извилистость их, состояние пульсации. Аускультация: патологические шумы.
|
|
|
Характеристика поверхностных расширенных вен: локализация, их форма - цилиндрическая, змеевидная, узловая, капиллярная. Ощупывание стенок вен: плотность, наличие тромбов, болей.
Пульс и его характеристика. АД. Осмотр области сердца (сердечный горб). Пульсация в области сердца, в области верхушки, в яремной ямке, набухание или спадение яремных вен. Определение верхушечного и сердечного толчка. Перкуссия: границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Аускультация сердца. Проба с на грузкой и задержкой дыхания.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: полость рта: форма губ, слизистая щек, губ, твердое небо, разрыхленность десен, кровоточивость, изъязвление, воспаления. Язык обычной влажности, сухой, чистый, обложенный, трещины, язвы, опухоль, размеры. Зубы: зубная формула.
Состояние слизистой глотки: сухая, лакированная, гладкая, зернистая. Запах изо рта.
Форма живота: вздутый, втянутый, "лягушачий", "ладьевидный", "отвисший", симметричность живота. "Голова медузы". Видимая перистальтика кишечника. Участие брюшной стенки в дыхании (отставание той или иной области). Выпадения (грыжи): в области пупка, по белой линии живота, в подвздошно-паховых областях, ниже паховой складки, видимые при покашливании, при натуживании, их размеры и форма.
Пальпация грыжевых ворот (размер). Возможности вправления грыжи. Консистенция содержимого грыжевого мешка (урчание при вправлении). Состояние мягких тканей над грыжевым мешком.
Поверхностная пальпация. Тонус брюшных мышц: повышен, понижен, не изменен. Расхождение прямых мышц живота. Феномен "мышечной защиты": указать локализацию. Болезненность: локализация, прием Блюмберга-Щеткина. Феномен зыбления: при наличии жидкости в брюшной полости. Шум плеска. Окружность живота в области пупка.
|
|
|
Перкуссия живота: наличие жидкости в брюшной полости, свободного газа, исчезновение печеночной тупости. Симптом "шахматной доски". Аускультация живота: наличие кишечных шумов.
Глубокая пальпация: обычно начинается с левой половины живота, области сигмы, затем - слепой кишки, восходящего отдела толстой кишки, селезеночного изгиба и нисходящей кишки, затем поперечно-ободочной кишки, печеночного изгиба. При болях в животе пальпация начинается с наименее болезненной области. Указать консистенцию, объем, форму прощупываемого участка, звуковые явления при пальпации, подвижность, наличие опухолей, инфильтратов, болезненности.
Пальпация желудка: высота расположения большой кривизны желудка, болезненность, пальпация привратника (у худых). Шум плеска. Аускультофрикция.
Пальпация печени: характер нижнего края печени (острый, закругленный, ровный, болезненный, плотный, укороченный или хрящевой плотности). Состояние передней поверхности печени: гладкая, бугристая. Баллотирующая пальпация печени (при асците). Пальпация желчно го пузыря: симптом Курвуазье. Аускультация печени. Границы по Курлову.
Пальпация селезенки: выстояние селезенки из-под реберной дуги, величина органа, плотность, болезненность. Перкуссия селезенки: длина, ширина, верхняя граница. Пальпация поджелудочной железы по Образцову и Гротту.
Осмотр промежности: наличие геморроидальных узлов, трещин, свищей, кондилом, раздражения вокруг ануса. Пальцевое исследование прямой кишки. Наличие внутренних геморроидальных узлов, опухолей, изъязвления, увеличение предстательной железы.
Акт дефекации: болезненность, периодичность, склонность к запорам, поносам. Характеристика каловых масс: цвет, консистенция, запах, наличие патологических примесей.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА: Осмотр поясничной области: выпячивание, отечность, покраснения соответствующей части поясницы.
Пальпация почек лежа и стоя: болезненность, форма, величина, консистенция прощупываемой почки. Пальпация по ходу мочеточников, мочевого пузыря, высота стояния его дна (перкуторно), симптом поколачивания по поясничной области.
Осмотр половых органов: выделения из уретры, влагалища, характер выделения, язвы на головке полового члена, срамных губах, свищи, пороки развития.
Мошонка: свищи, увеличение, западения. Пальпация мошонки, яичка, придатков, семенного канатика, наружного пахового кольца.
Мочеиспускание: периодичность, болезненность, цвет мочи, количество за сутки.
МЕСТНЫЙ СТАТУС
(STATUS LOCALIS, S. SPECIALIS)
Возможные варианты написания данного раздела:
- при поверхностно расположенных опухолях, грыжах, ранах, язвах, пере-
ломах и вывихах, заболеваниях щитовидной и молочной желез описываются
подробно только изменения в местах их расположения и присущие им симптомы.
|
|
|
- в тех случаях, когда выраженные местные симптомы заведомо касаются
определенного органа или системы (например, при заболеваниях сосудов
- конечностей) подробно описывается как состояние всех, доступных осмотру, сосудистых бассейнов, при этом из соответствующих разделов объективного исследования в этот раздел переносятся сведения о кожных покровах, клетчатке, лимфатическом аппарате, результатах измерения окружностей и длин конечностей, пульсации сосудов, состоянии подкожных вен и т.д.
- при системном заболевании, когда местные проявления отсутствуют или в случаях, когда при первичном осмотре нельзя достоверно установить источник неблагополучия, в этом разделе описывается вся система; например пищеварительная система при болях в животе.
Произвести детально описание раны, из которого можно было бы сделать предположения о характере ранящего оружия (раны одиночные, комбинированные, осложненные или неосложненные), локализация, форма, размеры, цвет. При вторичном заживлении раны отметить характер грануляций: по зрелости (крупно-, средне-, мелкозернистые), по набуханию (отечные, сочные, сухие), по цвету (розовые, бледные, с серым налетом, цианотичные). Отделяемое из раны (цвет, консистенция, запах, количество).
При ожогах указать площадь поражения и внешний вид (глубину поражения).
При гематомах и абсцессах определить, имеется ли зыбление (флюктуация), а при скоплении больших количеств жидкости (асцит, кисты) – симптом ундуляции.
|
|
|
