 |
Измерение температуры тела в подмышечной области.
|
|
|
|
Цель: Определить температуру тела взрослого пациента.
Показания: Наблюдение за функциональным состоянием организма, профилактика внутрибольничной инфекции.
Противопоказания: Опрелости, воспалительные процессы в подмышечной области.
Оснащение: медицинский термометр, индивидуальная салфетка, ёмкость с дезинфицирующим раствором, температурный лист, ручка, часы.
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к процедуре | |
| 1.Установить доброжелательные отношения с пациентом, объяснить пациенту цель и ход процедуры, получить согласие | Обеспечение осознанного участия в процедуре, обеспечение права на информацию. |
| 2.Вымыть и осушить руки. | Обеспечение информационной безопасности. |
| 3.Достать термометр из медицинского стакана, встряхнуть его так, чтобы ртутный столбик опустился ниже 35оС. | Исходное состояние ртутного столбика. |
| 4.Осмотреть подмышечную впадину. | Исключение повреждений кожи. |
| 5.Вытереть насухо кожу в подмышечной впадине салфеткой. | Влага изменяет показания термометрии, так как охлаждает ртуть. |
| Выполнение процедуры. | |
| 1.Поместить термометр ртутным резервуаром а подмышечную впадину так, чтобы он со всех сторон соприкасался с кожей. | Обеспечение условий для получения достоверного результата. |
| 2.Фиксировать руку пациента, прижав её к грудной клетке, или попросить пациента удерживать термометр прижатием согнутой руки. | Если состояние пациента позволяет. |
| 3.Фиксировать время измерения температуры (10 мин.) | |
| 4.Извлечь термометр через 10 минут. | |
| 5.Оценить результат. | |
| 6.Сообщить пациенту результат. | Обеспечение права на информацию. |
| Окончание процедуры | |
| 1.Записать показания в температурном листе графическим способом. | Обеспечение регистрации данных в истории болезни, преемственность в работе медицинских сестёр. |
| 2.Продезинфицировать термометр методом полного погружения в дезинфицирующий раствор (экспозиция зависит от используемого дезинфицирующего средства). | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 3.Надеть перчатки. | Обеспечение безопасности медицинской сестры на рабочем месте. |
| 4.Извлечь термометр из дезраствора, ополоснуть проточной водой, дать высохнуть. | |
| 5.Снять перчатки. | |
| 6.Встряхнуть термометр так, чтобы ртутный столбик опустился в резервуар. | |
| 7.Поместить термометр в футляр. | Хранение термометров. |
| 8.Вымыть и осушить руки. | Соблюдение личной гигиены. |
|
|
|
Обучающая задача
Мама привела вечером ребёнка домой из садика. Ребёнок бледный, вялый, плаксивый, жалуется на боль в голове. Говорит, что ему холодно, ручки и ножки у ребёнка холодные. При измерении температуры – t 39,1°
В каком периоде лихорадки находится пациент?
Методы оказания медицинской помощи.
II этап: Сестринская диагностика
Сестринские проблемы:
Настоящие:
· Вялость, слабость;
· Головная боль, вызванная повышением температуры;
· Озноб;
· Холодные конечности на фоне высокой температуры.
Потенциальные:
· Риск возникновения фебрильных судорог.
· Риск ухудшения общего состояния.
Приоритетные:
· Холодные конечности на фоне высокой температуры;
· Головная боль, вызванная повышением температуры.
Сестринский диагноз:
· Головная боль, вызванная повышением температуры;
· Озноб;
· Холодные конечности на фоне высокой температуры;
· Слабость.
III этап: планирование
Краткосрочная цель:
-Холодные конечности потеплеют после оказания медицинской помощи через 20 минут;
-Температура снизится на 0,2-0,3 градуса после оказания медицинской помощи через 40 минут;
-Головная боль пройдет, ребенок почувствует улучшение своего состояния после оказания медицинской помощи, через 2 часа;
|
|
|
Долгосрочная цель:
После лечения основного заболевания состояние больного нормализуется.
Планирование сестринских вмешательств
1. Уложить ребёнка в постель (повышение температуры – признак интоксикации организма);
2. Переодеть его в свободную хлопчатобумажную одежду (для облегчения экскурсии лёгких);
3. Обеспечить доступ свежего воздуха (для уменьшения гипоксии);
4. Определить тип лихорадки. «Бледную» лихорадку перевести в «розовую»:
- пациента укрыть тёплым одеялом,
- положить грелку к ногам,
- сухое растирание конечностей (для улучшения микроциркуляции и теплоотдачи),
- дать тёплое питьё,
- по назначению врача, дать жаропонижающие и сосудорасширяющие средства.
5. Лечение основного заболевания по назначению врача.
IV этап: Реализация плана сестринского вмешательства.
V этап: Оценка результатов.
Через 30 мин.повторить термометрию – контроль эффективности мероприятий.
Через 40 мин.температура снизится на 0,3 градуса, через 1 час состояние ребёнка улучшится, ручки и ножки будут тёплыми, через 2 часа головная боль уменьшится.
Если эффекта нет – провести коррекцию мероприятий.
Контрольные вопросы.
1.Дайте определение синдрома лихорадки.
2.Расскажите о процессах терморегуляции.
3.Перечислите типы лихорадок, дайте их характеристику.
4.Дайте характеристику стадиям синдрома лихорадки.
5.Назовите принципы ухода и наблюдения при синдроме лихорадки.
6.Какие варианты падения температуры вы знаете.
7..Ваши действия при критическом варианте падения температуры.
8.Какие физические методы охлаждения вы знаете.
9. Назовите методы воздействия на кровообращение.
10.Расскажите технику применения грелки.
11.Расскажите технику применения пузыря со льдом.
12.Расскажите технику применения холодного компресса.
13.Назовите места измерения температуры тела.
14.Назовите цифры физиологического колебания температуры в течение дня.
15.Как изменяются параметры пульса и дыхания при повышенной температуре.
16.Изучить учебники:
- «Атлас по манипуляционной техники сестринского ухода» С.А.Мухина, И.И.Тарновская - М.,1995г.
- «Теоретические основы сестринского дела» С.А.Мухина, И.И.Тарновская, часть I,гл. 7, 1996г.
|
|
|
- «Общий уход за больными» И.В.Туркина, А.Б.Филенко, 2007г.
- «Сестринское дело» И.В.Яромич, 2007г.
Задание для студентов: заполните пропущенные графы в графологической структуре темы: «Лихорадка и её виды».
I стадия II стадия III стадия
 | |  | |||||
 | |||||||
симптомы 
симптомы симптомы 
симптомы
 | | |
помощь помощь помощь помощь
 |
Вопросы для самоконтроля
Выбрать правильный ответ
1.Какие состояния могут приводить к физиологическому повышению температуры тела?
а) мышечные усилия;
б) сон;
в) приём пищи;
г) эмоциональные нагрузки;
д) инфекционные заболевания.
2.Температура тела, измеренная у больного прямой кишке, составляет 37,10С. Как можно охарактеризовать такую температуру?
а) как нормальную температуру;
б) как умеренно высокую;
в) как субфебрильную.
3.У больного в течение двух недель утренняя температура сохраняется в пределах 36,0-36,50С, вечерняя – в пределах 37,5-38,00С. Какой тип лихорадки у больного?
а) послабляющая, ремитирующая;
б) истощающая, гектическая;
в) извращенная, неправильная;
г) перемежающаяся.
4.Почему сейчас редко встречается постоянный тип лихорадки при крупозной пневмонии?
а) изменилась микрофлора, вызывающая заболевание;
б) изменилась реактивность организма больных;
в) с первых дней заболевания активно применяется антибиотикотерапия.
5.Как изменяются процессы терморегуляции в первой стадии повышения температуры?
а) суживаются кровеносные сосуды кожи;
б) расширяются кровеносные сосуды кожи;
в) усиливается потоотделение.
6. Как изменяются процессы терморегуляции в стадии падения температуры?
а) усиливается потоотделение;
б) расширяются кровеносные сосуды кожи;
в) суживаются кровеносные сосуды кожи.
7. Какие мероприятия по уходу за больными следует применять в I стадии лихорадки?
а) напоить больного горячим чаем;
|
|
|
б) тепло укрыть больного, обложить его грелками;
в) сменить постельное бельё;
г) положить холодный компресс на лоб.
8. Какие мероприятия по уходу за больными следует применять в II стадии лихорадки?
а) согреть больного, обложить грелками;
б) осуществлять уход за полостью рта;
в) следить за состоянием ЦНС;
г) следить за состоянием ССС.
9. Какие мероприятия по уходу за больным следует применять при критическом падении температуры?
а) тщательно следить за состоянием ССС (АД, Ps);
б) своевременно менять нательное и постельное бельё;
в) согреть больного и напоить его горячим чаем;
г) проводить профилактику пролежней.
10. При температуре 39,00С у больного ЧДД будет (при норме 20 дыхательных движений):
а) 20 дыхательных движений в мин.;
б) 28 дыхательных движений в мин.;
в) 32 дыхательных движений в мин.
11. При температуре 40,0 0С пульс больного (при норме 80 уд./мин.) будет:
а) 85 уд./мин.;
б) 110 уд./мин.;
в) 120 уд./мин.
С эталонами ответов вы можете познакомиться у преподавателя.
|
|
|
