 |
Анатомо-топографические особенности беззубых челюстей
|
|
|
|
Съемные пластиночные протезы для беззубых челюстей
Протезирование больных с отсутствием зубов является наиболее трудоемким разделом ортопедической стоматологии.
Потеря всех зубов, вследствие дистрофических (кариес, пародонтоз) и травматических процессов приводит к большим анатомическим и функциональным нарушениям зубочелюстной системы. Происходит атрофия альвеолярных отростков и челюстей. Изменяются мягкие ткани приротовой области: углубляются носогубные и подбородочная складки лица, образуются дополнительные, западают щеки, губы. Все это приводит к деформации лица, придает ему старческий вид.
При отсутствии всех зубов дезорганизуется работа височно-челюст-ного сустава. Атрофия челюстей, суставного бугорка и других элементов сустава приводит к так называемой старческой прогении. Все эти явления затрудняют функцию жевания и речи. Нижняя челюсть из-за отсутствия окклюзионных элементов находится в состоянии непрерывной подвижности.
Плохое пережевывание пищи отрицательно влияет на пищеварение и работу всего желудочно-кишечного тракта.
С помощью протезов удается приостановить наступающие изменения и восстановить функцию жевания и нормальную деятельность же-лудочно-кишечного тракта больного.
Задача протезирования, заключается в изготовлении протезов, к которым больной мог бы быстро привыкнуть. Достижение хорошей фиксации и стабилизации протеза является одним из положительных результатов их изготовления.
При изготовлении протеза нужно придерживаться следующего:
1) получение функциональных слепков с помощью индивидуальных ложек;
2) изготовление пластмассовых базисов при значительной атрофии альвеолярного отростка, тщательная их припасовка на челюсти и дальнейшее изготовление на них элементов протеза;
|
|
|
3) правильное определение центрального соотношения челюсти, протетической плоскости и окклюзионцой высоты нижнего отдела лица;
4) подбор форм, цвета и размера зубов в зависимости от очертания лица;
5) постановка зубов в анатомическом артикуляторе, создание множественного контакта зубов при всех движениях нижней челюсти;
6) моделирование щечной и язычной поверхности края протеза с учетом динамики мышц (вестибулярные, позадичелюстные и подъязычные отростки).
АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ
Верхняя челюсть. В результате потери зубов и атрофии альвеолярного отростка уздечка верхней губы и переходные складки оказываются очень близко расположенными к вершине альвеолярного гребня и при сокращении мимических мышц могут смещать протез с его ложа. Вследствие структурных особенностей верхней челюсти атрофия челюсти и альвеолярного отростка больше выражена с вестибулярной стороны. Уменьшение размеров альвеолярных отростков и бугров ведет к уменьшению размера верхней челюсти относительно нижней.
На твердом небе верхней челюсти, как уже отмечалось, может быть выражен костный выступ в области срединного небного шва, получивший название «торус». Иногда он невидим и его определяют пальпацией! В том и другом случае он мешает оседанию протеза в ткани протезного ложа, так как слизистая оболочка, покрывающая торус, вследствие отсутствия подслизистого слоя тонкая и приращена непосредственно к надкостнице. Протез в таких случаях упирается в торус, балансирует на нем, травмирует слизистую оболочку и соответственно в этом месте может переломиться базис протеза.
Нижняя челюсть. С потерей зубов атрофируется альвеолярная часть и тело нижней челюсти, подбородочное отверстие приближается к альвеолярному гребню, ветви и тело нижней челюсти становятся тоньше, угол более тупым. Губы западают, мягкие ткани приротовой области атрофируются, подбородок заостряется и резко выступает, кончик носа часто свисает. При резкой атрофии альвеолярной части и тела нижнечелюстной канал и подбородочное отверстие расположены поверхностно, что может служить причиной сдавления протезом проходящих там нервов и возникновения боли. Челюстно-подъязычная мышца, прикрепляющаяся к косой линии нижней челюсти, может оказаться выше гребня альвеолярной части, что ухудшает фиксацию протеза.
|
|
|
В большей степени атрофия костной ткани на нижней челюсти выражена с язычной стороны. При этом создается несоответствие между размерами альвеолярных и базальных дуг челюстей; эти дуги нижней челюсти оказываются шире верхних. На нижней челюсти с вестибулярной стороны к альвеолярной части прикрепляются посередине уздечка нижней губы и боковые складки с каждой стороны в области премоляров. При сокращении мимических мышц уздечки натягиваются, смещая протез с его ложа. Для устойчивости протеза на участках соприкосновения со складками на протезе следует делать соответствующие выемки. При атрофии альвеолярной части апоневрозы мышц, прикрепляющиеся к язычной и вестибулярной поверхностям тела челюсти, сближаются. Мягкие ткани при этом становятся неподвижными и представляют как бы апоневрозный мостик. Изменяющееся положение его при сокращении мышц также вызывает смещение протеза.
С каждой стороны позадимолярная область имеет бугорок, его площадь следует использовать под протезное ложе в случаях значительной атрофии нижней челюсти. С этой же целью используют пространства дна полости рта, расположенные между подъязычной слюнной железой и альвеолярной частью на протяжении всей области, соответствующей передней группе зубов. На слепке необходимо получить точное отображение уздечек, тяжей и переходных складок, а также границу дна полости рта, чтобы предупредить травмирование мягких тканей и смещение протеза.
Подобно костному выступу на твердом небе верхней челюсти могут быть выраженные костные выступы и на нижней челюсти. Они расположены, как правило, на язычной поверхности ее, в области премоляров, и носят название экзостозов. Экзостозы, как и торус, могут быть причиной балансирования протеза, болевых ощущений и травмирования слизистой оболочки.
|
|
|
В зависимости от причины потери зубов, травматичности и сроков их удаления атрофия беззубых альвеолярных отростков может быть равномерной или неравномерной, незначительной, средней и резкой. Вид и степень атрофии обусловливают способ изготовления протезов и особенности их конструирования.
В месте перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижную имеется нейтральная зона шириной от 1 до 3 мм. Слизистая оболочка этой зоны смещается под влиянием перемещения сухожилий, прикрепляющих мимические мышцы к челюстным костям, во время сокращения мышечных пучков (активно-подвижная зона) и в связи с наличием над сухожилиями подслизистого слоя из рыхлой жировой ткани. Потому нейтральную зону называют также пассивноподвижной, или полуподвижной.
В отличие от нейтральной клапанная зона является не морфологическим, а функциональным понятием. Клапанная зона определяется различным положением краев базиса протеза при его смещении по отношению к отдельным участкам слизистой оболочки нейтральной зоны во время функции. При этом края протеза образуют клапан, не допускающий попадания воздуха под протез. Давление воздуха под протезом становится отрицательным, что способствует фиксации и устойчивости протеза. Образование клапана на верхней челюсти с вестибулярной стороны наблюдается при соприкосновении краев протеза с нейтральной зоной (куполом) переходной складки. В области перехода твердого неба в мягкое ширина нейтральной зоны имеет большую вариабельность, порой до 6 мм и более. В таких случаях для образования клапанной зоны задняя граница протеза может не доходить до линии -А, а при ширине до 2—3 мм задний край протеза должен находиться на линии А.
КЛАССИФИКАЦИЯ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ
После удаления зубов альвеолярные отростки челюстей хорошо выражены, но со временем они атрофируются и уменьшаются в размерах, причем чем больше времени прошло после удаления зубов, тем атрофия выражена резче. Кроме того, если этиологическим фактором полной адентии был пародонтит, то атрофические процессы, как правило, протекают быстрее. После удаления всех зубов процесс продолжается в альвеолярных отростках и теле челюсти. В связи с этим было предложено несколько классификаций беззубых челюстей. Наибольшее распространение получили классификации Шредера для верхней беззубой челюсти и Келлера для нижней беззубой челюсти. Шредер различает три типа верхней беззубой челюсти. СЛайд
|
|
|
1-ый тип характеризуется высоким альвеолярным отростком, который равномерно покрыт плотной слизистой оболочкой, хорошо выраженными буфами, глубоким небом, отсутствием или слабовыраженным небным валиком (торусом).
Второй тип отличается средней степенью атрофии альвеолярного отростка, маловыраженными буграми, средней глубины небом, выраженным торусом.
Третий тип — полное отсутствие альвеолярного отростка, резко уменьшенные размеры тела верхней челюсти, слабо развитые альвеолярные бугры, плоское небо, широкий торус. В отношении протезирования наиболее благоприятен первый тип беззубых верхних челюстей.
Четвертый тип, для которого характерны хорошо выраженный альвеолярный отросток в переднем участке и значительная атрофия в боковых.
Пятый тип — выраженный альвеолярный отросток в боковых участках и значительная атрофия в переднем отделе.
Келлер различает четыре типа беззубых нижних челюстей.слайд38
Первый тип — челюсть с резко выраженной альвеолярной частью, переходная складка расположена далеко от альвеолярного гребня.
Второй тип — равномерная резкая атрофия альвеолярной части, подвижная слизистая оболочка расположена почти на уровне альвеолярного гребня.
Третий тип — альвеолярная часть хорошо выражена в области передних зубов и резко атрофирована в области жевательных.
Четвертый тип — альвеолярная часть резко атрофирована в области передних зубов и хорошо выражена в области жевательных.
В отношении протезирования наиболее благоприятны первый и третий типы беззубых нижних челюстей.
Ю. Курляндский свою классификацию нижних беззубых челюстей построил не только по степени убыли костной ткани альвеолярной части, но и в зависимости от изменения топографии прикрепления сухожилий мышц. Он различает 5 типов атрофии нижней беззубой челюсти. Если сопоставить классификацию Келлера и В. Ю. Курляндского, то третий тип атрофии по В. Ю. Курляндскому можно расположить между вторым и третьим типами по Келлеру, когда атрофия произошла ниже уровня мест прикрепления мышц с внутренней и внешней сторон. Тем не менее практика показывает, что ни одной из классификаций не удается предусмотреть все многообразие встречающихся вариантов атрофии челюсти. Кроме того, для качественного пользования протезами не меньшее, а иногда и большее значение имеют форма и рельеф альвеолярного гребня. Наибольший эффект стабилизации достигается при равномерной атрофии, широком, а не высоком и узком гребне. Эффективной стабилизации можно достичь при любых клинических ситуациях, если учтено отношение мышц к альвеолярному отростку и топография клапанной зоны.
|
|
|
Челюсти покрыты слизистой оболочкой, которую клинически можно разделить на три типа:.
1.Нормальная слизистая оболочка: умеренно податлива, умеренно выделяет слизистый секрет, бледно-розового цвета, минимально ранима. Наиболее благоприятна для фиксации протезов.
2.Гипертрофическая слизистая оболочка: большое количество межуточного вещества, гиперемирована, при пальпации рыхлая. При такой слизистой оболочке создать клапан нетрудно, но протез на ней подвижен и может легко потерять контакт с оболочкой.
3.Атрофическая слизистая оболочка: очень плотная, белесоватого цвета, бедно ослизнена, сухая. Этот тип слизистой самый неблагоприятный для фиксации протеза.
Суппли предложил термин «болтающийся гребень». В данном случае имеются в виду мягкие ткани, находящиеся на вершине альвеолярного отростка, лишенные костной основы. «Болтающийся гребень» встречается в области передних зубов после удаления их при пародонтите, иногда в области бугров на верхней челюсти, когда произошла атрофия костной основы и в избытке остались мягкие ткани. Если такой гребень взять пинцетом, он будет смещаться в сторону. При протезировании больных с наличием «болтающегося гребня» используют специальные приемы получения слепков (см. далее).
При изготовлении протезов на беззубые челюсти необходимо учитывать, что слизистая оболочка нижней челюсти быстрее отвечает более выраженной болевой реакцией на давление.
Наконец, надо знать понятия «нейтральная зона» и «клапанная зона». Нейтральной зоной называется граница между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой. Этот термин впервые был предложен Тревиссом. Часто нейтральной зоной называют переходную складку. Нам кажется, что нейтральная зона проходит несколько ниже переходной складки, в области так называемой пассивно-подвижной слизистой оболочки.
Термин «клапанная зона» обозначает контакт края протеза с подлежащими тканями. При выведении протеза из полости рта клапанной зоны не существует, так как это не анатомическое образование.
ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОТЕЗОВ НА БЕЗЗУБЫЕ ЧЕЛЮСТИ ПО ГЕРБСТУ
Особенностью изготовления протезов в зуботехнической лаборатории является точное сохранение границ базиса протеза, определенных при помощи предложенных Гербстом функциональных проб. Получают анатомический слепок, отливают модель из гипса и изготовляют индивидуальные ложки из пластмассы по границам, указанным врачом.
При помощи функциональных проб, предложенных Гербстом, врач выверяет края индивидуальной ложки в тех местах, которые мешают свободному движению уздечек и десневых тяжей.
На ложку для верхней челюсти термопластичную массу накладывают на область перехода твердого неба в мягкое, а при необходимости и на другие участки краев ложки. Пользуясь теми же функциональными пробами, что и при коррекции краев ложки, врач добивается фиксации индивидуальной ложки.
Изготовление протезов по описанной методике с созданием объемных краев и моделированием подъязычных отростков в полости рта способствует хорошей их фиксации.
Гербст был, первым, кто в 1957 г. описал полный комплекс функциональных проб для моделирования краев индивидуальной ложки и самого функционального оттиска. Несколько позднее аналогичные комплексы были предложены Б. К. Бояновым.
Функциональные пробы представляют собой двигательные комплексы, предусматривающие движения губ, языка, глотание, открывание рта.. Ценность функциональных проб в том, что они позволяют посредством целенаправленного моделирования краёв оттиска создать краевой замыкающий клапан.
Функциональным пробам присущи определенные недостатки. Дело в том, что подвижность тканей, граничащих с протезом индивидуальна, а функциональные пробы стандартизированы. Поэтому необходимо индивидуальное использование проб применительно к различным типам беззубых челюстей. Недостатком функциональных проб является еще и то, что в них используются лишь две функции жевательного аппарата — жевание и глотание, без учета речевой функции. Функциональные пробы должны включать в себя и упражнения в произношении различных звуков. Этот метод, предложенный Девином в 1958 г., по-видимому, будет усовершенствован и найдет применение если не для всех больных, то хотя бы для тех, у которых профессиональная деятельность тесно связана с вербальной коммуникацией.
Для получения функционального оттиска, края которого моделируют при помощи функциональных проб, обязательно необходимы индивидуальные ложки.
При припасовке ложки на нижнюю челюсть применяют следующие пробы
Первая проба — глотание и широкое открывание рта.
Если ложка сбрасывается при глотании, надо укоротить край протеза позади бугорка до челюстно-подъязычной линии. Потом предлагают пациенту медленно открыть рот; если ложка поднимается сзади, то ее укорачивают на участке от бугорков до будущего первого моляра. Если поднимается передняя часть ложки, то ее укорачивают на участке между клыками. в области премоляров край индивидуальной ложки должен плавно переходить от участка 2.(от бугров до премолра) к участку 3(между клыками).
Вторая проба — проведение языка по красной кайме верхней и нижней губы. Если ложка поднимается, то край ее срезают вдоль подъязычной линии.
Третья проба — дотрагивание кончиком языка до щеки при полузакрытом рте. Укорачивают ложку при этом на расстоянии 1 см от средней линии на подъязычном крае ложки.
Четвертая проба — выдвигание языка по направлению к кончику носа, исправление делают посередине у язычной уздечки.
Пятая проба—вытягивание губ вперед.
Если ложка поднимается, нужно срезать ее наружный край в области на участке между клыками.
Подрезают до тех пор, пока ложка не станет надежно фиксироваться (присасываться) на челюсти, что является определённой начальной гарантией хорошей фиксации готового протеза.
Для припасовки ложки на верхнюю челюсть обычно достаточно провести три пробы:
1) широкое открывание рта;
2) вытягивание губ вперёд;
3) глотание.
После припасовки ложек поочерёдно получают оттиски. С этой целью ложку, с уложенным в неё оттискным материалом, вводят в рот, центрируют и прижимают к челюсти. Края оттиска оформляют с помощью тех же проб. Готовый оттиск извлекают из полости рта и оценивают. Функциональный оттиск должен: - давать точные отпечатки тканей протезного ложа, включая ткани переходной складки; - быть не тонким и не толстым, равномерной толщины; - не иметь налета слюны и слизи, пор и пузырей; - индивидуальная ложка нигде не должна просвечивать сквозь оттискной материал; - края оттиска должны быть закругленными. Если оттиск соответствует этим требованиям, его передают в зуботехническую лабораторию.
Получение рабочих моделей беззубых челюстей легче, чем моделей с зубами, т.к. практически исключен отлом зубов, меньше ретенционных пунктов, и тяжелее, т.к. толщина оттиска невелика. Поэтому требуется особая осторожность в работе, чтобы не повредить модель. Получая модели по оттиску из эластических материалов, следят не только за тем, чтобы жидкий гипс заполнил все участки оттиска без пор и пузырей, но и за отображением края функционального оттиска на рабочей модели. Для этого принимают меры к тому, чтобы край оттиска с вестибулярной стороны был закрыт гипсом на высоту 2-3 мм. При вскрытии модели в этом участке получается канавка (желобок), ширина и очертания которой полностью соответствуют краю оттиска, оформленного врачом в полости рта пациента.
В случае получения функционального оттиска (слепка) гипсом, перед получением рабочей модели оттиск окантовывают. С помощью окантовки удается передать рельеф края оттиска сначала на рабочую модель, а потом и на готовый протез. Помимо этого, окантовка помогает сохранить край рабочей модели от повреждения при ее вскрытии. Разогревают полоску воска, формируют жгутик диаметром 2-3 мм и приклеивают последний к краю сухого оттиска, на 1-2 мм отступя от последнего. Следят за тем, чтобы расплавленный воск не попал на край и не изменил точность оттиска в этом месте. Нижний оттиск окантовывается со всех сторон, верхний -только с вестибулярной стороны. Это делается для сохранения замыкающего клапана. Кроме отпечатка края оттиска, на модели должен быть сохранен наружный край, ограничивающий желобок. Следовательно, рабочая модель должна иметь ширину больше, чем модель, полученная по анатомическому оттиску.
|
|
|
