 |
Алгоритм решения ситуационной задачи №5
|
|
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1
За медицинской помощью обратился больной К., 37 лет с жалобами на неприятные ощущения в области шеи. Сам на передненаружной поверхности шеи слева пропальпировал опухолевидное образование. Других жалоб не предъявляет. Из семейного анамнез установлено, что по материнской линии были онкологические заболевания. При осмотре в левой доле щитовидной железы пальпируется узел размерами 3x4 см плотноватый. Лимфоузлы на шее не определяются. При УЗИ исследовании получены данные за узловой зоб. Выполнена ТАБ – пролиферирующий зоб.
1. Определите лечебную тактику у больного.
2. Если Вы решили больного оперировать, перечислите какие показания к операции при узловом зобе?
3. Назначьте предоперационное обследование.
4. Укажите объём операции и какие исследования следует выполнить в процессе операции?
5. Если при окончательном гистологическом исследовании диагностирован рак (папиллярный, фолликулярный) щитовидной железы, какая должна быть лечебная тактика?
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №1
1. Больному показана операция.
2. Операция показана при размере узла более 3 см – при увеличении его в размерах более, чем на 5мм за 6 месяцев (при условии, что УЗИ выполняется на одном аппарате), – при наличии факторов риска развития рака щитовидной железы (мужчины с одиночными узлами, наличие онкологических заболеваний у близких родственников, осиплость голоса, облучение головы и шеи в анамнезе)
3. Общеклиническое обследование: Клинический анализ крови, мочи. –Длительность кровотечения, время свертывания, протромбиновый индекс. –Биохимические анализы (глюкоза крови, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, АЛТ, ACT). Рентгенография грудной клетки и органов грудной клетки. Осмотр ЛОР-врача, ларингоскопия, ЭКГ, консультация терапевта
|
|
|
4. Субтотальная резекция левой доли щитовидной железы со срочным гистологическим исследованием узлового, образования.
5. Больного необходимо направить в онкодиспансер. Показана операция – удаление оставшейся ткани левой доли с перешейком, удаление претрахеальной и околотрахеальной клетчатки с лимфоузлами, ревизия правой доли и клетчатки шеи справа.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2
Больная К., 64 лет обратилась с жалобами на беспричинный кашель, чувство давления в области шеи справа. При обследовании в зоне правой доли щитовидной железы определяется узел плотно-эластической консистенции в диаметре до 3 см.. Лимфоузлы шеи не увеличены
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Назначьте план обследования больной.
3. Какую информацию может дать рентгенография грудной клетки при заболевании Щитовидной железы?
4. С какой целью в настоящее время применяется радиоизотопное исследование при заболеваниях щитовидной железы?
5. Назовите принятые этапы морфологического исследования железы.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №2
1. Узловой зоб.
2. Общеклиническое: клинический анализ крови, мочи, глюкоза крови, билирубин, общий белок, мочевина, креатинин, ЭКГ, уровень гормонов щитовидной железы. Рентгенография грудной клетки. Консультация ЛОР-врача.
3. Рентгенография грудной клетки позволяет заподозрить загрудинный зоб или метастазы рака щитовидной железы по наличию дополнительных теней в средостении.
4. Радиоизотопное исследование по месту накопления изотопа (йод 131, технеций 99)
позволяет определить атипичное положение железы, дополнительные железы, судить о радикальности операции, выявить метастазы рака железы..
5. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), срочное гистологическое исследование во время операции, окончательное гистологическое исследование.
|
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3
Больная 36 лет обратилась к врачу в связи с тем, что появились неприятные ощущения в области шеи справа и здесь же прощупала опухолевидное образование. Других жалоб не предъявляет. При осмотре справа в проекции правой доли щитовидной железы пальпируется округлой формы тугоэластическое опухолевидное образование в диаметре до 5 мм. Лимфоузлы шеи не увеличены. Заподозрена киста щитовидной железы.
1. Какие специальные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза и ожидаемые результаты?
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?
3. Назовите механизмы образования кист щитовидной железы.
4. Лечебная тактика при кистах железы.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №3
1. УЗИ щитовидной железы – слабоэехогенное образование округлой формы с чёткими, ровными контурами, гладкой внутренней поверхностью. В полости кисты иногда прослеживается крупная и мелкодисперсная взвесь.
2. Узловой зоб,
Рак щитовидной железы,
Аденома щитовидной железы.
3. Кисты образуются чаще вследствие кистозной либо геморрагической дегенерации аденомы или аденоматозных узлов.
4. Пункция и склерозирование кисты. При продолжающемся накоплении содержимого -цистэктомия.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4
У больной 42 лет при диспансерном обследовании обнаружили увеличение щитовидной железы 1 степени по классификации ВОЗ (2001). Выполнено УЗИ, при котором обнаружены изменения, характерные для хронического аутоиммунного тиреоидита Хашимото (железа увеличена с чередованием участков сниженной, средней и повышенной эхогенности), а также на его фоне узел в левой доле железы диаметром до 8 мм. Из анамнеза установлено, что по материнской линии были онкологические заболевания.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие исследования необходимо выполнить и ожидаемые результаты?
3. Обоснуйте лечебную тактику если при ТАБ морфологическая картина пролиферирующего зоба. Лимфоидная инфильтрация ткани железы.
4. Какая лечебная тактика, если через 6 месяцев при УЗИ, выполненном на том же аппарате, узел в левой доле увеличился вдвое?
|
|
|
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №4
1. Хронический аутоиммуннй тиреоидит Хашимото, узловой зоб.
2. Общеклиническое обследование:
- Клинический анализ крови – несколько увеличена СОЭ;
- Клинический анализ мочи – норма,
- Определить уровень тиреотропных гормонов ТЗ, Т4 - снижение показателей,
- Определить уровень ТТГ – увеличение показателей,
- Обзорная рентгенография грудной клетки - норма,
-Консультация ЛОР-врача для определения функции голосовых связок – норма.
3. Назначаются тиреоидные гормоны с целью устранения признаков гипотиреоза, снизить уровень ТТГ и уменьшить его зобогенное влияние на железу. Диспансерное наблюдение.
4. Больной показана операция со срочным морфологическим исследованием во время операции и, естественно, окончательным гистологическим исследованием.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5
У больной 64 лет при УЗИ щитовидной железы получены данные за аденому правой доли. Выполнена тонкоигольная аспиряционная биопсия. Сделано цитологическое заключение – фолликулярная аденома.
1. Опишите ультразвуковые признаки характерные для аденом щитовидной железы.
2. Назовите этапы морфологическому исследования щитовидной железы, а также преимущества и недостатки методов.
3. Назовите из какие клеток щитовидной железы образуются аденомы.
4. Обоснуйте лечебную тактику у этой больной.
5. Обоснуйте показанный объём операции у этой больной.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №5
1. Аденомы трудно отличить от других узловых поражений. Чаще они визуализируются в виде гипер-, гипо-или изоэхогенных образований округлой или овальной формы с чёткими, ровными контурами.
2. -Тонкоигольная аспирационная биопсия позволяет определиться по тактике лечения, но возможно получение неинформативного материала, материал получаем из зоны укола. Результат зависит от квалификации врача-цитолога.,
- Срочное гистологическое исследование время операции. Исследуются наиболее подозрительные участки. Не в 100% случаев можно установить истинную природу узлового образования, удается в 95%.
|
|
|
- Окончательное гистологическое исследование: тщательно исследуются удаленные ткани уже после операции.
3. Источником аденомы являются А и В клетки.
4. Больной показана операция, так как клеточный состав аденом, особенно из В-клеток, трудно отличить от фолликулярного рака. Только окончательное гистологическое исследование устанавливает окончательный диагноз.
5. Правосторонняя гемиструмэктомия с удалением перешейка. Такое хирургическое вмешательство достаточно по объёму и в случае обнаружения фолликулярного рака – если окончательное гистологическое исследование его обнаружит.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6
Больная 51 года страдает тиреотоксикозом на протяжении 2 лет. Проводимое консервативное лечение не дает стойкой ремиссии. Полгода назад после пережитых неприятностей заболевание обострилось. В настоящий момент тиреотоксикоз средней степени тяжести. Врачом-эндокринологом больная направлена для хирургического лечения
1. Укажите основные направления предоперационной подготовки и по каким показателям будете определять готовность больной к операции?
2. Какой объём оперативного вмешательства показан больной?
3. Дайте определение понятия тиреотоксический криз и его причины.
4. Опишите клиническую картину тиреотоксического криза.
5. Основные принципы профилактики и лечения тиреотоксического криза.
|
|
|
