 |
Показания и техника современных хирургических вмешательств на центральных венах
|
|
|
|
Показания
1. Венозный тромбоз
. Хроническая венозная недостаточность
. Травма
. Стеноз
. Посттромботический синдром
Техника
1. Техника установки кава - фильтра
Кава-фильтр - это медицинское устройство, которое имплантируется в просвет нижней полой вены для улавливания тромбов, несущих током крови. Кава-фильтр свободно пропускает кровь, но создает препятствие для тромбов.
Процедура имплантации кава-фильтра напоминает любую другую эндоваскулярную процедуру. При этом сам катетер, с помощью которого и имплантируется кава-фильтр, вводится через бедренную вену, при этом выбор доступа (ретроградный - яремный, подключичный; антеградный -бедренный) зависит от предполагаемой локализации тромба: проведение катетера через тромбированные вены чревато фрагментацией тромба с развитием ТЭЛА. Обычно кава-фильтр устанавливается на уровне ниже устьев почечных вен.
Область введения катетера обезболивается местным анестетиком.
В рентгеноперационной пациент подключается к мониторирующей аппаратуре, которая следит за его давлением, уровнем АД, и работой сердца. В вену устанавливается инфузионная система. Общая анестезия обычно не требуется, но может быть дано успокаивающее средство.
Введение катетера с кава-фильтром проводится обычно под контролем рентгена или УЗИ. Если для этого применяется рентген, то в вену по катетеру для идентификации уровня почечных вен вводится рентгеноконтрастное вещество.
После достижения катетера нужного уровня кава-фильтр раскрывается. Катетер удаляется. Не накладывается никаких швов. Вся процедура в среднем длится один час.
После имплантации кава-фильтра проводится контрольная рентгенография для контроля его месторасположения. В течение 2 сут больной находится на постельном режиме; на 5-6 дней назначают антибиотики, проводят лечение гепарином.
|
|
|
. Техника венозной тромбэктомии
А) Операция производится под местным обезболиванием при слегка опущенных конечностях. Общее обезболивание нецелесообразно, так как удаление тромба из подвздошной и нижней полой вен облегчается сохраненем напряжения брюшной мускулатуры.
В паховой области делают продольный разрез, выделяются бедренная вена, большая скрытая вена и глубокая вена бедра. Все эти вены и их ветви берутся на держалки. Просвет бедренной вены вскрывается в продольном направлении. Если из боковых ветвей возникнет кровотечение, то держалки на этих ветвях временно затягиваются.
Тромб, лежащий в просвете вены, обходят диссектором, а затем, когда он становится подвижным, захватывают его пинцетом или небольшим зажимом и вытягивают осторожно из просвета вены так, чтобы большие его части были удалены из обоих концов вены.
Затем применяют для тромбэктомии катетер Фогарти. Для страховки при этой манипуляции применяют два катетера Фогарти. Первый катетер вводят до уровня нижней полой вены, затем его баллончик раздувают, катетер оставляют в этом положении. Этот страхующий катетер предохраняет от возможного попадания по току крови отделившихся частиц тромба. Без этой меры вследствие вмешательства может возникнуть эмболия в системе легочной артерии.
После введения страхующего катетера многократными введениями второго катетера удаляют все оставшиеся частицы тромба и кровяные сгустки из подвздошной вены.
Получив достаточно интенсивный кровоток из центральной части разреза вены и закончив удаление сгустков катетером, на этот участок вены накладывают турникет и начинают удаление тромбов и сгустков из дистальной части вены.
|
|
|
Клапаны вены, препятствующие прохождению крови в обратном направлении, могут затруднить работу катетера Фогарти. Для улучшения возможностей эффективных действий катетером, энергично массируют мышцы голени руками, выдавливая по направлению тока крови находящиеся в венах тромбы. Можно также сдавить поверхностные вены наложением эластического бинта. Катетером проходят через просвет вены на бедре несколько раз до тех пор, пока он не продвинется до подколенной ямки, и все находившиеся до этого уровня тромбы и сгустки будут удалены. Появление достаточного кровотока из дистальной части вены свидетельствует о возможности окончания катетеризации.
Если в боковых венозных ветвях также будут обнаружены тромбы, то их удаляют катетером Фогарти меньшего калибра. Только после всего этого, когда полностью закончено удаление всех тромбов и сгустков из магистральной вены и ее ветвей, удаляют первый страхующий катетер Фогарти из нижней полой вены. Удаляют его с раздутой манжеткой, чтобы вместе с его удалением убрать возможные остатки тромбов и сгустков крови. Разрез вены закрывают обычным непрерывным атравматическим швом. Накладывая этот шов, необходимо следить за тем, чтобы не был сужен просвет вены. Операционный разрез в паховой области зашивается без введения дренажа.
Б) Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия (на примере нижней полой вены)
Вмешательство проводят после предварительного ангиографического обследования, позволяющего достоверно подтвердить наличие флотирующего тромба, определить его локализацию и протяженность, а так же выяснить анатомические особенности инфраренального отдела нижней полой вены.
Под местной анастезией в положении больного на спине с повернутой влево головой выделяют правую внутреннюю яремную вену. Через флеботомическое отверстие длиной 1,5 - 2 см в яремную вену вводят ангиографический проводник, который устанавливают в нижней полой вене. Тромбэкстрактор в закрытом состоянии по проводнику вводят в яремную вену и продвигают под контролем рентгенотелевидения в нижнюю полую вену, располагая его чуть выше верхушки флотирующего тромба. Затем открывают капюшон тромбэкстрактора. Для этого, выдвигают металлическую петлю, которая формирует открытый капюшон так, чтобы он полностью перекрывал просвет нижней полой вены. При этом боковые отверстия на веркушке капюшона свободно пропускают кровь, не нарушая ее приток к правым отделам сердца. Открытый капюшон тромбэкстрактора продвигают по нижней полой вене и надевают на флотирующюю часть тромба вплоть до его основания.
|
|
|
Подтвердить попадание флотирующей части тромба в капюшон помогает контрольная инъекция контрастного вещества. Далее, удерживая несущий катетер на месте, затягивают металлическую петлю до полного закрытия капюшона. При этом петля срезает флотирующий тромб у его основания и он оказывается расположенным внутри закрытого капюшона. В таком положении тромбэкстрактор удаляют через флеботомическое отверстие. После контрольной кавографии, подтверждающей эффективность вмешательства, флеботомическое отверстие ушивают непрерывным швов.
Следует подчеркнуть, что в зависимости от состояния больного, характера основного и сопутствующих заболеваний катетерная тромбэктомия может быть завершена постановкой постоянного или временного кавафильтра, который имплантируют до ушивания вены. Всем больным после вмешательства проводят антикоагулянтную терапию по стандартной схеме.
. Пластика вены
А) Аутовенозное шунтирование (на примере бедренно - тибиального шунтирования)
Аутовенозное шунтирование всегда начинают с ревизии дистального сосудистого русла. Если берцовая артерия проходима и была пригодна для реконструкции, следующим этапом выделяют бедренные артерии в треугольнике Скарпы. После этого выделяют большую подкожную вену на всем протяжении отдельными разрезами от сафенофеморального соустья до области дистального анастомоза, при этом лигируют или клипируют все ее притоки. Затем большую подкожную вену отсекают в области сафенофеморального соустья с участком стенки бедренной вены (шириной около 1-1,5 мм - для облегчения наложения проксимального анастомоза и предотвращения стеноза просвета большой подкожной вены), отверстие в бедренной вене ушивают непрерывным швом. После этого в обязательном порядке в открытом поле зрения иссекают остиальный клапан большой подкожной вены. Затем накладывают проксимальный анастомоз по типу конец в бок с общей бедренной артерией или же конец в конец с устьем поверхностной бедренной артерии. Затем на вену накладывают зажим тотчас ниже анастомоза и восстанавливают кровоток по общей и глубокой артериям бедра. Следующим этапом в каудальный конец большой подкожной вены (у лодыжки) вводят канюлю и раздувают вену физиологическим раствором с гепарином. После этого в просвет вены вводят вальвулотом, зажим с вены снимают и в условиях восстановленного кровотока производят разрушение клапанов до появления пульсирующего центрального кровотока. После этого вену вновь пережимют у проксимального анастомоза, кровь из нее вымывают физиологическим раствором с гепарином. Затем накладывают дистальный анастомоз по типу конец в бок с берцовой артерией, используя нити 7/0 и микрохирургический инструментарий. Операцию бедренно-тибиального шунтирования всегда завершают катетеризацией нижней надчревной артерии из отдельного разреза для локального внутриартериального введения в послеоперационном периоде дезагрегантов, антикоагулянтов и вазодилататоров.
|
|
|
Б) Наложение артериовенозного соустья (профилактика ретромбозов)
Артериовенозное соустье формируется ниже уровня отхождения глубокой бедренной артерии. Этот уровень выбран для страховки каких-либо осложнений, которые могут возникнуть в связи с нарушением кровотока но поверхностной бедренной артерии, чтобы сохранить центральный кровоток по глубокой артерии бедра.
Артериовенозное соустье накладывают по принципу «бок в бок», для чего производят продольную артериотомию длиной около 5-7 мм на уровне флеботомического отверстия в бедренной вене ниже впадения глубокой вены бедра. Обычно для соустья со стороны вены используется то флеботомическое отверстие, через которое производилась тромбэктомия, для чего последнее ушивается на 2/3 своей длины атравматической иглой. Вначале накладывается шов между задними, по отношению к хирургу, стенками артерии и вены. После этого вновь проверяется проходимость проксимального венозного русла катетером Фогарти. Наложением непрерывного шва на передние стенки артерии и вены заканчивается формирование артериовенозного соустья. Функционирование артериовенозного соустья легко определяляется по характерному дрожанию и систолодиастолическому шуму, хорошо выслушиваемому над этой областью после зашивания операционной раны.
|
|
|
В) Операции на верхней полой вене и ее притоках с наложением скрибнеровского шунта.
В последнее время при хирургическом лечении синдрома верхней полой вены и хронической непроходимости подключичной вены с целью предупреждения тромбоза протезов и аутовенозных трансплантатов мы стали применять методику изменения венозной гемодинамики в бассейне имплантата наложением временного артериовенозного соустья.
Одновременно с выполнением пластической операции на верхней полой или подключичной венах в нижней трети предплечья через разрез длиной 2-2,5 см выделяют лучевую артерию. Отступя на 1,5-2 см кнаружи через параллельный разрез отсепаровывают проходящую вблизи подкожную вену. Периферические концы артерии и вены лигируют, а в проксимальные вставляютсиликон-тефлоновые канюли из набора скрибнеровского наружного шунта. Эти канюли продвигают в просвет сосудов на расстояние 1,5-2 см и укрепляют лигатурами, чтобы исключить возможность их выпадения. Канюли между собой соединяли U-образной трубочкой из того же материала, диаметром 3,5 мм. Место соединения укрепляют шелковыми лигатурами. После пуска кровотока артериальная кровь в силу разности давления устремлялась в венозное русло, где увеличивалась скорость кровотока. На кожные разрезы накладывают отдельные швы. Сам артериовенозный шунт находился снаружи, что позволяло визуально следить за его функционированием.
Функцию артериовенозного шунта определяют по характерному систолодиастолическому дрожанию над ним и по наличию пульсирующего тока крови в подкожной вене вблизи артериовенозного шунта. Артериовенозные шунты функционируют в течение 6-7 дней после операции, т. е. в период, наиболее опасный для возникновения тромбоза протеза. Затем канюли из артерии и вены удаляются.
. Хирургия посттромботической болезни
Основные патологические изменения при посттромботической болезни развиваются в венозных клапанах. Отсутствие их нормального функционирования приводит к беспрепятственному движению крови вверх-вниз, создающему условия для венозного застоя. Высокое давление в венах голени приводит сбросу крови через недостаточные перфоранты в поверхностную венозную систему, вызывая расширение подкожных вен и нарушение микроциркуляции с образованием трофических язв.
Основной задачей хирургических вмешательств при посттромботической болезни является лечение и предотвращение трофических язв. Эта задача решается посредством разобщения глубокой и поверхностной системы на голени. Используются несколько вариантов вмешательств:
Открытая перевязка перфорантных вен и пластика фасции голени с образованием "внутреннего чулка" (Операция Линтона)
Операция выполняется через большой разрез на голени. Рассекается фасция, находятся все перфоранты, которые перевязываются. Фасция сшивается двумя слоями, в результате чего образуется более узкое пространство для мышц голени и улучшается работа мышечного насоса. Преимущество этой операции в ее большой радикальности, недостаток травматичность и долгое заживление большого разреза.
Видеоэндоскопическая и малоинвазивная перевязка перфорантов
Смысл операции тот же, только выполняется она через небольшой разрез с использованием видеосистемы или специальных длинных крючков с осветителем. Перед операцией перфорантные вены обязательно отмечаются ультразвуком. Преимущество этого метода в меньшей травматичности и лучшей заживляемости. Недостаток - можно "не заметить" важный перфорант, не создается "внутреннего чулка". Развитие ультразвуковой диагностики, позволяет точно установить перфоранты до операции, что повышает радикальность метода. Он в настоящее время является предпочтительным для операций такого рода. После качественно выполненной операции трофическая язва быстро и надежно закрывается, однако другие симптомы болезни (отечность, тяжесть в ногах) могут остаться. Для улучшения венозного оттока применяются различные вмешательства направленные на восстановление функции клапанов к ним относятся:
Пластика клапанов (Вальвулопластика)
Деликатная микрохирургическая операция, при которой восстанавливаются несколько поврежденных клапанов. Отличается большой сложностью, но при использовании вместе с перевязкой перфорантов дает очень хорошие результаты в лечении посттромботической болезни.- Перевязка глубоких вен
Давняя, но эффективная операция. Смысл ее заключается в устранении высокого давления в венах голени за счет разрыва столба жидкости и прекращения беспрепятственного тока крови в направлении голени. Применяется при невозможности восстановления клапанов.
Вшивание участков вен, содержащих клапаны
Смысл этой операции в замене больной вены участком здоровой с клапанами, взятой с другой ноги. Клапаны этого участка должны выполнять свою функцию. Операция выполняется при невозможности восстановить клапаны.
Список литературы
1. Большаков О.П., Семенов Г. М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Учебник. - СПб: Питер,2004.- 1184с.
. «Ангиология и сосудистая хирургия», том 7, №2, 2001 год
. М.Б. Мирский «Хирургия от древности до современности. Очерки истории»
. И. Ф. Матюшин «Операции на кровеносных сосудах»
. Флебология: Руководство для врачей/Савельев В. С., Гологорский В.А, Кириенко А. И. и др.: Под ред. В. С. Савельева. - М.: Медицина, 2001. - 664 с.: ил. - ISBN 5-225-04701-5
|
|
|
