 |
Видимые слизистые: (губ, полости носа, рта, глаз)
|
|
|
|
Государственное областное образовательное автономное учреждение
Среднего профессионального образования
«Кольский медицинский колледж»
УЧЕБНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Куратор: студент(ка)
Группы ________
Специальность
060101/52 «Лечебное дело»
________________________
Ф.И.О. студента
Методический руководитель:
_________________________
Ф.И.О., преподаватель КМК
Г. Апатиты
Г.
СХЕМА
Медицинской карты стационарного больного
Пояснительная записка.
Схема медицинской карты стационарного пациента - традиционна, преследует основную цель:
· обеспечить последовательное изучение субъективных и объективных проявлений болезни;
и имеет свои особенности, обусловленные спецификой терапевтического направления.
Карта стационарного больного включает следующие разделы:
1. Паспортная часть.
2. Жалобы больного.
3. Анамнез заболевания.
4. Эпидемиологический анамнез.
5. Анамнез жизни.
6. Аллергологический анамнез.
7. Объективный осмотр, обследование больного по системам.
8. Предварительный диагноз и его обоснование.
9. План обследования, в т.ч. лабораторного, инструментального, консультации специалистов.
10. План лечения, наблюдения, ухода за пациентом; назначение санитарно-противоэпидемических мероприятий.
11. Динамическое наблюдение за больным (дневник).
12. Эпикриз, в т.ч. рекомендации: диспансерный учет и контроль.
«Схема обследования клинического больного и написания карты
Стационарного пациента»
Общие сведения:
1. Фамилия, имя, отчество пациента.
2. Возраст.
3. Национальность.
4. Образование.
5. Место работы и должность.
6. Домашний адрес.
|
|
|
7. Дата поступления в стационар.
Расспрос больного:
Жалобы больного при поступлении в стационар (описываются подробно, вначале указываются главные, т.е. ведущие жалобы, затем прочие).
История настоящего заболевания: (воспоминание о болезни)
Возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от момента его первых проявлений до настоящего времени.
1. Когда, где и при каких обстоятельствах впервые заболел (считает себя больным с_________, когда впервые__________________).
2. Причина, вызвавшая заболевание (по мнению больного). Предшествующие началу болезни условия (переохлаждение, физическое или умственное переутомление, недостаточный сон, психическая травма, интоксикация и т.д.).
3. Начало заболевания (острое или подострое). Первые его признаки.
4. Подробно в хронометрическом порядке описываются начальные симптомы заболевания, их динамика, появление новых и дальнейшее развитие всех признаков болезни до момента настоящего обследования больного. Отражаются рецидивы и периоды ремиссии, их продолжительность.
5. Обращение за медицинской помощью: проводимое обследование и лечение. Эффективность получаемой терапии.
6. Трудоспособность за период настоящего заболевания.
7. Мотивы госпитализации в стационар (ухудшение болезни, уточнение диагноза и т.д.).
8. Жалобы на день осмотра.
История жизни больного: (воспоминание о жизни)
1. Год и место рождения, в какой семье.
2. Материально-бытовые условия в детстве и в настоящее время: квартира, численность семьи, бюджет, бывают ли конфликты в семье.
3. Условия питания: дома, в столовой, регулярность и частота приёма пищи, характер пищи, любимое блюдо.
4. С какого возраста начал учиться, как давалось учение, сколько окончил классов.
5. Трудовой анамнез: с какого возраста начал работать, где, в каких условиях (в хронологическом порядке) - на открытом воздухе, помещении, наличие сырости, сквозняков, характер освещения, запылённость, контакт с вредными веществами. Длительность рабочего времени, наличие смены, конфликтов на работе. Использование выходных дней и отпусков.
|
|
|
6. Пребывание на воздухе - занятия физкультурой и спортом.
7. Привычные интоксикации:
· Курение (с какого возраста, что курит, количество, время курения: натощак, ночью, после приёма пищи);
· Употребление алкоголя (с какого возраста, как часто, в каком количестве, как их переносит);
· Применение наркотиков, токсических веществ.
8. Перенесённые заболевания: травмы, операции описываются в хронологическом порядке. Отмечается длительность венерических заболеваний и туберкулёз.
9. Семейно-половой анамнез:
- для женщин - начало менструаций, их характер, нарушения, климакс его течение;
- замужество (женитьба), возраст;
- количество беременностей и родов у больной или у жены больного, их течение, сколько детей в настоящее время;
- болезни ближайших родственников. Состояние здоровья или причина смерти (в каком возрасте), родителей или близких родственников. Выясняется наличие туберкулёза, сифилиса, новообразований, психических заболеваний.
10. Переносимость лечебных средств: медикаментов. При подозрении на аллергическую природу заболевания собирается аллергологический анамнез по следующей схеме:
а) аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем (перечислить):
· у отца и его родственников;
· у матери и ее родственников;
· у братьев и сестёр;
· у детей больного.
б) перенесённые ранее аллергические заболевания (перечислить);
в) реакция на введение сывороток и вакцин (какие, когда);
г) реакция на введение медикаментов (какие, когда);
д) сезонность заболевания (когда);
е) влияние климата на течение болезни;
ж) влияние погоды и физических факторов (охлаждение, перегревание);
з) влияние физических нагрузок и эмоций и т.д.;
и) связь с простудными заболеваниями (ОРЗ, ангина, бронхиты, пневмонии и т.д.);
к) связь заболевания с менструацией, кормление ребёнка, беременностью, родами;
л) где и когда чаще всего возникают приступы болезни (или ухудшение состояния) - дома, на работе, на улице, в городе, а лесу, в поле и т.д., днём, ночью;
м) влияние на течение заболевания различных пищевых продуктов, напитков, алкоголя, косметических средств, средств от насекомых, пыли и т.д. Контакт с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями;
|
|
|
н) жилищная обстановка (дом - каменный, деревянный и т.д.);
е) условия работы и её изменение на протяжении жизни, наличие профессиональной вредности.
Настоящее состояние больного:
Дата.
1. Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое.
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
3. Сознание: ясное, помрачнение, оцепенение, отупение, кома.
4. Выражение лица: спокойное, страдальческое (лицо Гиппократа).
5. Телосложение: правильное, неправильное.
6. Конституция: нормастеник, астеник, гиперстеник.
7. Вес, рост, температура тела.
Кожные покровы:
1. Цвет: обычный, смуглый, бледный, багровый, цианотичный, землистый, желтушный, тёмно-коричневый, броневой. Депигментация кожи (лейкодерма), её локализация.
2. Сыпи и их характер: эритема, розеола, папула, пустула, пятно. Чешуйки, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звёздочки, локализация. Геморрагии, расчёсы.
3. Рубцы: их размер, характер.
4. Видимые опухоли: липома, ангиома, атерома.
5. Влажность кожи: обычная, повышенная, пониженная.
6. Эластичность кожи: сохранена, повышенная, пониженная.
7. Ногти, волосы.
Видимые слизистые: (губ, полости носа, рта, глаз)
1. Цвет: обычный (бледно-розовый), бледный, цианотичный, желтушный, красный.
2. Высыпание: (энантема), локализация, характер.
3. Влажность.
Подкожная клетчатка.
1. Развитие её: умеренное, слабое, чрезмерное (толщина складки - ниже лопатки в см). Места наибольшего отложения жира (на животе, бёдрах). Общие отёки (анасарка). Консистенция их. Пастозность.
2. Болезненность при пальпации.
Лимфатические узлы.
1. Локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные).
2. Величина.
3. Форма.
4. Консистенция.
5. Обращение между собой и окружающими тканями.
|
|
|
6. Болезненность при пальпации.
7. Состояние кожи над ними.
Мышцы.
1. Степень и равномерность развития.
2. Тонус: сохранён, понижен, повышен (регидность).
3. Сила мышц.
4. Болезненность при пальпации. Наличие уплотнений.
Кости.
1. Форма костей (черепа, позвоночника, конечностей).
2. «Барабанные пальцы» (рук, ног).
3. Болезненность при пальпации и поколачивании (грудины, рёбер, трубчатых костей), позвоночников.
4. Размягчение костей.
Суставы.
1. Осмотр: конфигурация, припухлость, состояние кожи над ними.
2. Пальпация: местная, температура, болезненность, костные выступы.
3. Движения: (активные и пассивные) свободные, ограниченные, отсутствуют, избыточные, наличие хруста.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.
|
|
|
