 |
Данные физикального обследования
|
|
|
|
Жалобы
На головные боли в теменной, лобной, височной области, периодические боли в левой молочной железе.
Анамнез заболевания
В 1974 г. по поводу предполагаемого ревматизма проводилась противовоспалительная терапия и бициллинопрофилактика. В 1974 г. курс лечения ПЗ в дозе 25 мм/сут в связи с предполагаемым диагнозом системного васкулита. С этого времени отмечаются подъемы АД до 160/100 мм. рт. ст. С 1975 г. наблюдается клиникой с диагнозом: гипоталамический синдром, нейро – эндокринная форма: ожирение licht, нарушение водно – солевого обмена, эндокринная миокардиодистрофия с кардиоалгиями, нарушение толерантности к углеводам, артериальная гипертензия; ИБС: стенокардия напряжения 1-2ст. Проводилось лечение Обзиданом, препаратами калия, рибоксином с эффектом. В дальнейшем – неоднократные обследования в отделении нефрологии, клиники урологии. Проведенное обследование патологии почек, надпочечников не выявило. Состояние расценено как хронический цистит. С подозрением на миокардит обследована в КНЦ, диагноз не подтвержден, по поводу сердцебиений принимала b - адреноблокаторы. В 1988 г. обследована в кардиоцентре: ИБС; стенокардия напряжения 2-3 ФК. Назначен коринфар, нитросорбид, обзидан, с положительным эффектом. В августе 1989 г. развилась полиурия до 6 л./сутки с относительной плотностью мочи 1002-1003. получала Адиуректин 10-12 капель/сут.
В 1985 г. по поводу тромбофлебита длительно принимала антикоагулянты. в ноябре 89г. госпитализирована с диагнозом ОНМК.
С 73 г. рецидивы бронхо-легочных инфекций с повторными пневмониями(более 5 раз) в нижней доле правого легкого, по поводу чего проводились курсы А/Б терапии. В марте 97 г. проведенная КТ легких выявила кисту (Д=1,3см)в 8-9 сегментах правого легкого, при контроле без отр. динамики.
|
|
|
В ноябре 1999 г. – операция по поводу фиброаденомы молочной железы.
Последняя госпитализация в клинику в октябре 2001 г. по поводу обострения ИБС, повышения АД. Была подобрана терапия: норваск 5 мг, ренитек 20 мг, атенолол 50 мг, сиднофарм 1т-3 р. в день, предуктал 1т – 3р/день. Продолжала прием препаратов, кроме сиднофарма из-за выраженной головной боли, добавлен был соталекс 160 мг/сут. На фоне проводимой терапии состояние было удовлетворительным.
Настоящая госпитализация в клинику для динамического наблюдения и коррекции терапии.
Анамнез жизни
Профессиональных вредностей не было. Бытовые условия удовлетворительные. Диету не соблюдает. Не курит, алкоголь употребляет в умеренных количествах. Кофе, крепкий чай не употребляет.
Наследственность: по заболеваниям сердечно-сосудистой системы не отягощена.
Отец – 80 лет
Мать – 75 лет, рак матки
Перенесенные заболевания: август 2000 г – балонная дилатация коронарных артерий, октябрь 2000 г – резекция полипа матки.
Аллергологический анамнез: крапивница, отек гортани – на Клафоран.
Менопауза с 2000г.
Вредных привычек нет.
Данные физикального обследования
Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное, больная адекватно реагирует на окружающую обстановку. Положение больного активное, выражение лица обычное. Телосложение гиперстеническое. Рост – 170см, вес –100кг, температура тела 36.6 С.
Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи хорошая. Ногти не изменены. Оволосенение по женскому типу.
Подкожная клетчатка. Подкожная клетчатка умеренно выражена. Распределена равномерно.
Лимфатическая система. При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обоих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная жировая клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.
|
|
|
Мышечная система. Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы - хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных групп мышц не отмечается. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная.
Суставы. Жалоб нет. При иследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей деформации не обнаружено, а также болезненности при ощупывании и покалачивании не выявлено. Объем активных и пассивных движений сохранен полностью. Травматическая ампутация дистальной фаланги 2 пальца лево кисти.
Система дыхания. Жалоб нет. Дыхание через нос свободное.ощущения сухости и выделений из носовых ходов нет. Обоняние сохранено. При поколачивани у корня и спинки носа болей нет.
Гортань: жалоб нет голос громкий чистый
Осмотр: грудная клетка конической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные, при дыхании движутся сихронно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – брюшной, ЧДД – 18 в минуту. Ритм дыханий правильный. Патологических изменений межреберных промежутков при глубоком дыхании не выявлено. При сравнительной перкуссии звук в симметричных участках грудной клетки ясный, легочный. Очаговых изменений перкуторного звука нет. Границы легких в пределах нормы, подвижность нижних краев легких по сренеключичной линии – 2 см обеих сторон. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность – нормальная. Голосовое дрожание не изменено. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов (хрипы, крепитации, шум трения плевры) нет. Бронхофония не изменена.
| Левое легкое | Правое легкое |
Границы легких
| Среднеключичная линия | -- | 6 ребро |
| Средняя подмышечная | ||
| Лопаточная |
Подвижность нижних краев легких, см
| Правое легкое | Левое легкое | |||
| Среднеключичная линия | +/-2 | +/-2 | ||
| Средняя подмышечная | +/-3 | +/-3 | ||
| Лопаточная | +/-2 | +/-2 | ||
|
|
|
Сердечно-сосудистая система.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье по среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет. При осмотре сосудов шеи пульсации нет.
Перкуссия сердца. Границы относительной сердечной тупости:
- верхняя –нижний край ΙΙΙ ребра
- левая - на 1 см кнаружи от V межреберья слева по среднеключичной линии
- правая - правый край грудины
- поперечник относительной сердечной тупости: 3 + 7 = 10 см
Конфигурация сердца не изменена. Границы абсолютной тупости сердца в пределах нормы. Поперечник сосудистого пучка – 5 см.
Аускультация сердца. Тоны сердца нормальной звучности. Ритм правильный. Шумов нет. ЧСС – 70 удаов в минуту.
Пульсация периферических артерий сохранена. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный с частотой 70 в минуту, хорошего наполнения, напряжения. АД –150/100 мм рт ст на обеих руках. Видимые венозные коллатерали не изменены.
Система органов пищевареия.
Жалоб нет. Пищу прожевывает хорошо, глотание хорошее, свободное, безболезненное. Слизистая рта не изменена, нормальной окраски. Десны розовой окраски, не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски. Зев розовый. Миндалины не выступают за пределы небных дужек.
Осмотр живота. Живот округлой формы, симметричен, не вздут, участвует в акте дыхания. Коллатерали на передней поверхности и с боку живота не выражены. Патологической перистальтики нет, кожа не изменена.
При перкуссии симметричных участков живота отмечается тимпонит различной степени выраженности.
При пальпации живот мягкий, безболезненный. Болезненность в точке проекции желчного пузыря не отмечается. Симптомы Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Мерфи и Щеткина-Блюмберга отрицательные.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. При глубокой методической пальпации отделы кишечника не пальпируются.
|
|
|
Желудок. Не пальпируется.
Печень. Размеры печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см.. Печень пальпируеся на 1.5 см ниже края реберной дуги по правой среднеключичной линии, край печени мягкий ровный, слегка заостренный.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
Селезенка: не пальпируется. Размеры селезеночной тупости: поперечник 6 см., длинник 8 см..
Симптом покалачивания с обеих сторон отрицательный.
Нервно-психическая сфера. Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Поведение адекватное. Обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает с трудом(бессонница). Самочувствие после пробуждения хорошее. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательных и рефлекторных сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.
Эндокринная система
Жалоб на сухость во рту, жажду, повышение аппетита, кожный зуд нет. Область щитовидной железы без изменений. Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна Глазные симптомы – Штельвага, Елинека, Дельримпля, Грефе – отрицательные.
На основании жалоб, анамнеза заболевания и данных объективного осмотра можно поставить предварительный диагноз:
Основное заболевание: ИБС, стенокардия напряжения и покоя 2-3ФК, гипертоническая болезнь, атеросклеротический кардиосклероз.
План обследования:
1. Общий анализ крови, общий анализ мочи
Биохимический анализ крови: общ белок, общ биллирубин, АлАТ, АсАТ
2. Проба Реберга
3. УЗИ органов брюшной стенки
4. ЭХО-КГ сердца
5. ЭКГ
6. ренлгенологическое исследование грудной клетки
АНАЛИЗ КРОВИ 3.10.2002
| Норма | ||||||
| Гемоглобин | Ж М | 14,7 | 13,0-16,0 12,0-14,0 | г.% | ||
| Эритроциты | М Ж | 4,87 | 4,0—5,0 3,9—4,7 | млн. в 1мм3 (мкл) | ||
| Цветовой Показатель | 0,9 | 0,85—1,05 | ||||
| Ретикулоциты | 2—10 | 0/00 | ||||
| Тромбоциты | 180,0—320,0 | Тыс. в 1 мм3 (мкл) | ||||
| Лейкоциты | 5,6 | 4,0—9,0 | Тыс. в 1 мм3 (мкл) | |||
| Миелоциты | — | % в 1 мм3 (мкл) | ||||
| Метамиелоциты | — | % в 1 мм3 (мкл) | ||||
| Палочкоядерные | 1—6 40-300 | % в 1 мм3 (мкл) | ||||
| Сегментоядерные | 47—72 2000-5500 | % в 1 мм3 (мкл) | ||||
| Эозинофилы | 0,5—5 20—300 | % в 1 мм3 (мкл) | ||||
| Базофилы | 0—1 0—65 | % в 1 мм3 (мкл) | ||||
| Лимфоциты | 19—37 1200—3000 | % в 1 мм3 (мкл) | ||||
| Моноциты | 3-11 90—600 | % в 1 мм3 (мкл) | ||||
| Плазматические клетки | % в 1 мм3 (мкл) | |||||
| СОЭ | М Ж | 2—10 2-15 | мм/час | |||
|
|
|
АНАЛИЗ МОЧИ от 3.10.2002.
|
|
|
