 |
Физико-химические свойства
|
|
|
|
Количество 130 мл
Цвет светло-желтый
Прозрачность мутная
Относительная плотность 1017
Реакция кислая
Белок нет
Г люкоза нет
Кетоновые тела. нет
Билирубин в норме
Лейкоциты 2-4 в поле зрения
Эритроциты: 10-15 в поле зрения
Биохомический анализ крови от 4.10..2002.
Общий белок 6.7 г%; билирубин общий – 12,0 мкмоль/л; АлАТ – 20 МЕ;
Проба Реберга
Результаты норма
Креатинин кров 0,9 0,7-1,4 мг/дл
Сут.диурез 1700 Мл
фильтрация 85 98 - 99
реабсорбция 99,2 98 - 99
Экскр.мочевины 32,6 15,2 - 34,8
Экскр.моч.кислоты 900 400 - 600 мг/сут
Экскреция Nа 4,48 3-6 г/сут
Экскреция К 2,43 1-3 г/сут
УЗИ органов брюшной полости
Печень > N за счет правой доли – длина 154 мм., толщина 130мм. В 5 –м сегменте печени определяется киста размером 14-8 мм с ровными четкими контурами, полностью эхогенная, аваскулярная.
Желчный пузырь – N
Поджелудочная железа – N
Селезенка – N
В нижней половине левой почки определяются 2 субкапсулярных кисты размером 12-12 мм 9-9мм, ЧЛС почек не расширена, конкрементов нет.
Заключение: эхо картина диффузных изменений печени, кисты печени; диффузных изменений поджелудочной железы, кисты левой почки.
Щитовидная железа определяется в типичном месте. Размеры – перешеек толщиной 4 мм, правая доля 20-18-42 мм, левая 19-15-46мм, объем 18мл. контуры ровные, в обеих долях наблюдаются узлы низкой эхогенности без сигналов кровотока – в правой доле в верхнем полюсе 10-6мм, в среднем сегменте по задней поверхности 3-3мм, в среднем сегменте левой доли 3-3мм.
Заключение – эхо картина узлов щитовидной железы.
Эхокардиография (УЗИ сердца) от 9.10.2002
Визуализация затруднена из-за наличия ожирения.
Стенки аорты, фиброзные кольца аортального, митрального клапанов уплотнены. Аортальный клапан – створки незначительно уплотнены, сепарация их достаточная 1.8-1.9мм.
|
|
|
Митральный, трикуспидальный клапаны – движение створок разнонаправленное. Корень аорты, камеры сердца не расширены. Стенки левого желудочка гипертрофированы.
При ДОГ – митральная раннесистолическая рекурпитация. Функция диастолического расслабление не нарушена.
ЭКГ
Ритм правильный, синусовый. ЧСС = 68. Угол a = 30°. PQ = 0,2, QRS = 0,08 – нарушений проводимости нет. Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка (высокие зубцы R в левых грудных отведениях, глубокие зубцы S в правых грудных отведениях). Очаговой изменений миокарда не выявлено.
Рентгенологическое исследование грудной клетки
Легкие без свежих очагов и инфильтративных изменений. Легочный рисунок усилен
По типу хронического бронхита. Корни легких структурны. Диафрагма расположена на уровне 6-х ребер. Плевральные синусы свободны. Сердце расширено влево. Аорта уплотнена.
Заключительный диагноз
ИБС, стенокардия напряжения и покоя 2-3ФК, гипертоническая болезнь, атеросклеротический кардиосклероз.
Обоснование диагноза
На основании жалоб больной и поведенных физикального и лабораторных исследований можно поставить диагноз: ИБС, стенокардия..
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:
1. Инфаркт миокарда 2. Миокардит 3. Аневризмы дуги аорты
4. Нейроциркуляторная дистония 5. Дисгормональная миокардиодистрофия
В данном случае нельзя поставить диагноз инфаркт миокарда так как для этого заболевания характерны длительный болевой приступ, на ЭКГ формирование патологического зубца Q, изменение ферментов сыворотки крови.
Диагноз миокардит в данном случае не подходит, поскольку он сочетается с такими клиническим проявлением как одышка, тахикардия, перебои в работе сердца, быстрая утомляемость, субфебрилитет. На ЭКГ признаки поражения сердечной мышцы. Лабораторно выявляются увеличение в сыворотке крови глобулинов, появление ЦРБ, повышение СОЭ.
|
|
|
Нельзя поставить диагноз аневризма дуги аорты т. к. это заболевание проявляет себя многочисленными сопутствующими симптомами, вызванными сдавлением соседних органов (кашель, дисфагия, осиплость, нарушение зрения, обмороки, асимметричный пульс, признаки сдавления верхней полой вены).
Диагноз нейроциркуляторная дистония в данном случае не подходит, поскольку характеризуется глухими, длящимися часами, днями болями. Имеются сопутствующие признаки болей: своеобразные нарушения дыхания, головокружение, экстрасистолия.
Дисгормональная миокардиодистрофия проявляет себя болями, носящими колющий и ноющий характер, без определенной иррадиации, сопровождаются онемением пальцев, сердцебиением, чувством нехватки воздуха. На ЭКГ - признаки диффузных изменений миокарда. У данного больного подобных проявлений нет.
Ведение больного
Цель, которую мы ставим при лечении данного пациента, это нормализация уровня артериального давления и предотвращение осложнений (часто летальных), возникающих при повышении артериального давления, и, следовательно, продление жизни. Второй целью лечения является предупреждение развития приступов стенокардии.
Общие рекомендации:
Диета с ограничением животных жиров, высококалорийной пищи, легкоусвояемой пищи; исключение алкоголя, уменьшение употребления поваренной соли. Избегание чрезмерных физических нагрузок и эмоциональных стрессов.
Гипотензивная терапия должна быть комбинированной (при этом уменьшаются дозы принимаемых препаратов, следовательно меньше побочных эффектов). Назначаемые препараты должны обладать различным механизмом действия: диуретик +b-адреноблокатор; диуретик + ингибитор АПФ; ингибитор АПФ + антагонист кальция; b-адреноблокатор + антагонист кальция.
Уровень снижение артериального давления при одновременном наличии ишемической болезни сердца и нарушении кровоснабжении головного мозга не должен превышать 20% от исходного уровня (то есть АД 130 на 90 мм рт.ст. будет оптимальным для нашего пациента). При более низких цифрах артериального давления существует опасность развития ишемии головного мозга, поскольку скорее всего имеется нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения. Таким образом, опасны как приступы повышения АД, так и эпизоды резкого снижения его!!!
|
|
|
Учитывая все факторы, препаратами первого ряда в данном случае являются ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл и др.). Их действие обусловлено подавлением активности ангиотензинпревращающего фермента и снижением образования ангиотензина II, что приводит к вазодилятации, снижению выработки альдостерона, натрийурезу и диурезу, некоторому увеличению содержания калия в плазме. Антигипертензивный эффект определяется уменьшением ОПС (постнагрузки). Кроме того, они уменьшают гипертрофию и массу миокарда за счет регрессии коллагенового материала, при этом сократительная способность миокарда не страдает. Задерживают прогрессивное поражение почек за счет регрессии коллагенового материала, при этом сократительная способность миокарда не страдает. Помимо гипотензивного действия, ингибиторы АПФ применяются при лечении хронической сердечной недостаточности.
Rp.: Enap 10 mg
D.t.d.N20 in tabulettis
S. По ½ таблетки 2 раза в день (утром и вечером)
Диуретики. Можно назначить или комбинированный препарат ингибитора АПФ с гипотиазидом (энап Н, энап HL, капозид, коренитек), или применять отдельно препарат арифон. Препарат арифон обладает целый рядом преимущств по сравнению с другими диуретиками. В терапевтической дозе он оказывает максимальное прямое действие на сосуды, тогда как диуретический эффект его является субклиническим. Арифон усиливает защитную функцию эндотелия, предупреждает агрегацию тромбоцитов, снижает чувствительность сосудистой стенки к прессорным аминам, т.е. оказывает вазопротекцию. Не снижает толерантность к глюкозе. Вызывает регрессию гипертрофии левого желудочка. Минус этого препарата – его высокая стоимость.
|
|
|
Если нет возможности применять комбинированные препараты ингибиторов АПФ с гипотиазидами, а также арифон – то в этом случае к терапии ингибиторами АПФ добавляем петлевой диуретик (фуросемид, этакриновую кислоту). Прием препарата 2-3 раза в неделю.
В дальнейшем необходимо наблюдать пациента, контролировать его давление, следить за функциями почек, печени.
Лечение ИБС направлено на приведение в соответствие потребности миокарда в кислороде и его доставки к миокарду. Существует три группы препаратов: нитраты, b-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов. Для нашего пациента наиболее приемлемым является прием нитропрепаратов для купирования приступов, например, изокет.
Постоянный прием нитропрепаратов не является целесообразным в данном случае по нескольким причинам. Во-первых, приступы скорее всего связаны с повышенным артериальным давлением, поэтому при снижении давления частота приступов должна снизится. Во-вторых, при постоянном приеме нитропрепаратов к ним развивается привыкание.
Обязательным является прием дезагрегантов. Предпочтительнее использовать препарат в оболочке, растворяющейся в кишечнике; такой препарат меньше раздражает слизистую желудка, например аспирин-кардио. Если будут наблюдаться диспепсические явления при приеме препарата, следует назначить сакральфат (вентер). Можно использовать комбинированный препарат аспирина и вентера, его название аспифат.
Rp.: Aspirini 0.125 mg
D.t.d. N 20 in tabulettis
S. По одной таблетке один раз в день после еды.
Для повышения устойчивости миокарда к ишемии можно предложить прием предуктала. Этот препарат влияет на оптимизацию энергетического метаболизма в митохондриях миокардиоцитов, препятствуя снижению внутриклеточного запаса АТФ, тем самым осуществляя их защиту.
Rp.: Preductal 20 mg
D.t.d.N. 60 in tabulettis
S. По одной таблетке 3 раза в день.
С целью нейропротекции (защита клеток головного мозга от ишемии) целесообразным считается назначение ноотропных средств, например, пирацетам 4-12 г/сут внутрь, церебролизин 15-30 мл/сут внутривенно.
ДНЕВНИК
10.10.2002
Общее состояние больного удовлетворительное, ЧД=19, ЧСС=64. Жалобы на головные боли.
Перкуссия лёгких: звук коробочный над всей поверхностью лёгких. Аускультация лёгких: дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются.
Тоны сердца приглушенные, на верхушке выслушивается систолический шум. На аорте выслушивается усиленный II тон. АД 145/90 мм рт.ст.
Живот мягкий,безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под правой реберной дуги.
Физиологические отправления в норме
|
|
|
Нитросорбид 10 мг по 1 таблетке 4 раза в день
Эналаприл 20 мг ¼ таблетки 2 раза в день
15.10.2002
Жалобы на головные боли. Общее состояние относительно удовлетворительное.
ЧД=20. Перкуссия лёгких: звук коробочный над всей поверхностью лёгких. Аускультация лёгких: дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются.
Тоны сердца приглушенные, на верхушке выслушивается систолический шум. На аорте выслушивается усиленный II тон. ЧСС=70. АД 140/90 мм рт.ст.
Живот мягкий,безболехненный. Печень на 2 см выступает из-под правой реберной дуги.
Физиологические отправления в норме
Нитросорбид 10 мг по 1 таблетке 4 раза в день
Эналаприл 20 мг ¼ таблетки 2 раза в день
Прогноз:
Прогноз для выздоровления неблагоприятный. Необходима пожизненная терапия. Прогноз при стенокардии серьезен, т.к. любой приступ может закончиться летально. У данной больной есть признаки гипертонической болезни и атеросклероза, которые отягощают прогноз. Трудоспособность относительно может быть сохранена, необходимо ограничение физической и нервно-эмоциональной нагрузки.
ММА им И.М.Сеченова
|
|
|
