 |
8.1 Острая коронарная недостаточность
|
|
|
|
Как известно, главную толщу стенок сердца составляет средний, мышечный слой, или миокард, который обладает автоматической сократимостью.
Кровоснабжение всего сердца, в том числе и миокарда, происходит из двух венечных артерий, которые начинаются от аорты. Эти венечные артерии получили название коронарных сосудов (от лат. коронарно-венечный).
Термин " коронарная недостаточность" или недостаточность коронарного кровообрашения употребляют для обозначения недостаточного, не соответствующего физиологическим потребностям миокарда, снабжения его артериальной кровью через коронарные сосуды вследствие их поражения. Это нарушение кровоснабжения миокарда ведет к уменьшению кровоснабжения миокарда вследствие ослабления или прекращения притока к нему артериальной крови – к ишемии. Такое нарушение вызывает и недостаточное снабжение миокарда кислородом, а также нарушение его утилизации в процессе биологического окисления, т. е. гипоксию.
Коронарная недостаточность, возникающая внезапно, иногда даже неожиданно и для больного и для врача, получил название острой коронарной недостаточности. Основными проявлениями острой коронарной недостаточности являются: стенокардия, инфаркт миокарда. Они сопровождаются болью в области сердца и загрудинной болью.
Боль – неприятное ощущение, возникающее при сильном раздражающем или разрушительном воздействии на организм человека. Она является сигналом опасности, биологическим фактором, обеспечивающим сохранение жизни.
Возникновение ее мобилизует защитные силы организма на устранение болевых раздражении и восстановление нормальной деятельности органов и систем. Но вместе с этим боль приносит человеку тяжкие страдания, лишает его покоя и сна, а в ряде случаев может стать причиной развития опасного для жизни состояния – шока.
|
|
|
Характер боли разнообразен: ее оценивают как острую, тупую, колющую, режзущую, давящую, жгучую, ноющую. Боль может быть местной – непосредственно на месте поражения, или отраженной – возникает на более или менее отдаленном от места поражения участке тела. Например: боль в левой руке или лопатке при заболевании сердца. Боль в области сердца, левой половине грудной клетки или за грудиной бывает колющей, ноющей или сжимающей, нередко отдает в левую руку и лопатку, появляется внезапно или развивается постепенно, бывает кратковременной или длительной.
Стенокардия (грудная жаба) – приступообразно возникающая боль в области сердца и за грудиной, вызванная острой ишемией миокарда.
В основе заболевания лежит непроизвольное сокращение коронарных (венечных) сосудов, не сопровождающееся их немедленным расслаблением, т. е. спазм коронарных сосудов, что приводит к последующему развитию недостаточности кровоснабжения миокарда. Это состояние развивается у больных с поражениями коронарных сосудов. В условиях чрезвычайной ситуации способствующими факторами могут являться психонервное возбуждение, усиленное курение, повышенная физическая нагрузка. В этих случаях кровоснабжение миокарда, оставаясь удовлетворительным при нормальной деятельности и при покое, оказывается недостаточным при усиленной работе сердца, так как коронарные сосуды утрачивают способность быстро расширяться, при этом приток крови к сердечной мышце не уменьшается.
Основные симптомы стенокардии:
а) сильная, сжимающего характера боль в области сердца и за грудиной с характерным распространением болевых ощущений (иррадиация) в левую лопатку и в левую руку; иногда боли иррадиируют и в правую сторону. Боли возникают после волнений и физических напряжений, иногда наступают внезапно, ночью; могут достигать необычной силы, сопровождаться сердцебиением, страхом смерти, холодным потом, рвотой;
|
|
|
б) иногда головокружение, головные боли;
в) больной старается лежать неподвижно, так как всякое движение может усилить боль. Температура, как правило, остается нормальной. Обычно приступ болей длится от нескольких секунд до нескольких минут, реже – до получаса, но и после окончания приступа больные иногда еще испытывают сильную слабость и упадок сил.
Помимо типичных приступов стенокардии, бывают и более легкие формы (" стертые" формы), когда загрудинная боль мимолетна; иногда боль бывает только в левой руке или в области левой лопатки, иногда в горле; нередко больные жалуются только на сжатие в груди и чувство постороннего тела в области верхней части грудины, особенно при ходьбе. Стенокардия иногда заканчивается инфарктом миокарда.
Первая медицинская помощь при стенокардии
1) Предоставление больному полного покоя. Кроме того, необходимо успокоить больного и окружающих. Указать больному на обычные моменты, вызывающие приступ: переполнение желудка, холодный встречный ветер, курение табака, непомерные физические нагрузки и т. д.
2) Наиболее эффективным средством, приостанавливающим (купирующим) приступ стенокардии, является назначение быстродействующих сосудорасширяющих средств, в первую очередь нитроглицерина.
Так как всасывание нитроглицерина лучше всего происходит через слизистую оболочку рта, то рекомендуется дольше держать его во рту. Нитроглицерин назначается в таблетках или каплях (под язык, лизать пробочку, смоченную нитроглицерином при опрокидывании закрытого пузырька). Таблетку надо разжевать (она увлажняется слюной и всасывание происходит уже в полости рта).
Менее сильное, но у многих больных вполне удовлетворительное сосудорасширяющее действие на коронарные сосуды оказывает валидол. Преимуществом валидола является отсутствие побочного действия, связанного с расширением сосудов других органов и понижением артериального давления (например, головокружение, чувство прилива крови к голове), что может быть особенно выражено при пониженном артериальном давлении (гипотонии).
|
|
|
3) Расширение коронарных сосудов может быть вызвано также амилнитритом. Амилнитрит, легко испаряющийся, действует очень быстро – в течение нескольких секунд. Ампулу с амилнитритом следует разломить, капли нанести на вату или носовой платок и вдыхать.
Однако амилнитрит не рекомендуется больным с гипотонией - он значительно понижает артериальное давление.
4) Если боль не проходит от нитроглицерина, валидола или амилнитрита, то необходимо сделать инъекцию морфина вместе с атропином (0, 0005 г).
5) Очень полезны отвлекающие процедуры: горячие ванны для рук и ног (с добавлением горчичного порошка); горчичники на область сердца или грудины; иногда боль проходит от пузыря с теплой водой. Когда приступ выражается в чувстве жара, предпочтительны прохладные компрессы на соответствующую область.
6) При психогенной форме особо важное значение имеет успокоение больного авторитетным словом, нередко успокаивающим нервную систему, боязнь привычного повода к припадку. Целесообразно применение лекарственных средств, оказывающих успокоительное действие на центральную нервную систему (например, люминал, препараты валерианы и др. ).
7) Большое значение в профилактике стенокардии имеет количество однократно принимаемой пищи, в особенности жидкости (не обременять желудок, вставать из-за стола слегка впроголодь, не пить за обедом чая, кофе, компота, минеральной воды и других напитков). Жареная пища и яйца устраняются.
При тяжелых упорных формах стенокардии применяются хирургические методы лечения, что требует доставки больных в лечебные учреждения.
Инфаркт миокарда (некроз миокарда) – это болезнь, которая возникает в результате полной или почти полной закупорки одной из коронарных артерий или крупных ее ветвей, вследствие чего прекращается доступ крови к миокарду (ишемия) и, как следствие, образуется участок сплошного омертвения ткани миокарда (некроз миокарда). (Инфаркт – участок органа или ткани, подвергшихся некрозу, вследствие внезапного нарушения его кровоснабжения).
|
|
|
В значительном большинстве случаев закупорка венечной артерии вызвана тромбами (сгустки крови) или постепенным сужением венечных артерий вследствие образования на их стенках дополнительных тканей. Чаще всего поражается левая венечная артерия сердца, которая снабжает кровью мышечные ткани стенки левого желудочка.
Основной признак инфаркта миокарда – загрудинная боль – напоминает боль при стенокардии. Однако при инфаркте миокарда боль отличается большей продолжительностью, чем при стенокардии, продолжаясь от нескольких часов до нескольких дней. Что касается интенсивности боли, то в большинстве случаев боль при инфаркте миокарда сильнее, чем при стенокардии.
В течении инфаркта миокарда выделяют пять периодов: прединфарктный (продромальный), острейший, острый, подострый и послеинфарктный.
Прединфарктный период наблюдается более чем у половины больных. Он характеризуется возникновением или значительным учащением и усилением приступов стенокардии, а также ухудшением общего состояния – появляется слабость, утомляемость, снижение настроения, тревога, плохой сон. Применение сосудорасширяющих средств не очень эффективно.
Острейший период – это период от возникновения ишемии миокарда до первых проявлений его некроза. Он длится от 30 мин до 2 ч.
Острейший период начинается загрудинной болью, которая достигает большой интенсивности и приобретает все черты стенокардии с распространением в левую руку, левую лопатку, левую сторону шеи, челюсти. От боли при стенокардии эта боль отличается только своей остротой, широкой иррадиацией и, главное, продолжительностью.
Многочасовая боль (в ряде случаев – более суток) свидетельствует о том, что некроз постепенно захватывает все новые и новые участки миокарда. В редких случаях боль сравнительно слабая и больной может не обратить на нее внимания. Чаще это бывает у больных в состоянии сильного психоэмоционального возбуждения и алкогольного опьянения.
В этом периоде больной испытывает резкую слабость, чувство нехватки воздуха, страх смерти, нередко – тошноту и рвоту. При осмотре больного определяются бледность кожи, а также симптомы интенсивной боли: страдальческое выражение лица, двигательное беспокойство или скованность, холодный липкий пот. Температура кистей рук и стоп снижается. Развивается сердечная недостаточность, о чем свидетельствуют ее ранние проявления - одышка – даже в покое и снижение артериального давления.
Резкое снижение артериального давления обычно связано с развитием кардиогенного шока. Возможен отек легких, о начале которого напоминают влажные хрипы (в начале менее, а затем все более крупного калибра).
|
|
|
Острый период следует за острейшим и продолжается около 2 суток – до окончательного ограничения очага некроза. Иногда при развитии некроза продолжительность острого периода может составлять 10 и более дней.
Сердечная недостаточность и пониженное артериальное давление остаются и могут даже усиливаться, прогрессировать.
В первые часы этого периода острая боль исчезает. Нарушения ритма сердечных сокращений сохраняется. В этот период возникает лихорадка, при этом температура тела превышает 38, 50.
Лабораторные исследования крови свидетельствуют о нарушении ее состава.
Подострый период начинается от момента полного установления границ очага некроза и его перераспределения (ограничение очага некроза) и завершается замещением омертвевшей ткани миокарда нежной соединительной тканью. Он продолжается в течение 1 месяца.
Общее самочувствие больного, как правило, улучшается. Боль в покое исчезает. Артериальное давление постепенно повышается, хотя и не достигает исходной величины.
В течение первой недели обычно нормализуется температура тела. Более длительное сохранение повышенной температуры тела свидетельствует о продолжении течения заболевания или о рецидивах.
Приступы стенокардии могут отсутствовать; их исчезновение у больного, страдавшего стенокардией до инфаркта миокарда, свидетельствует о полной закупорке артерии, в которой до инфаркта периодически возникала ишемия миокарда.
Сохранение или появление приступов стенокардии в подостром периоде указывает либо на многососудистое поражение, что неблагоприятно из-за сохраняющейся опасности развития инфаркта.
Послеинфарктный период завершает течение инфаркта миокарда, поскольку в конце этого периода предполагается окончательное формирование в зоне инфаркта плотного рубца, а сердечная недостаточность может ликвидироваться.
Однако при обширных поражениях миокарда это не всегда возможно, и признаки сердечной недостаточности сохраняются или нарастают.
Обычно послеинфарктный период заканчивается через 6 месяцев с момента возникновения очага некроза.
Повторный инфаркт миокарда развивается примерно в 2/3 случаев на протяжении 3 лет после предыдущего. По клинической картине он обычно мало отличается от первичного, но чаще наблюдается безболевое начало, а течение осложняется острой сердечной или сердечно-сосудистой недостаточностью.
Кардиогенный шок – одно из наиболее грозных осложнений острейшего и острого периодов инфаркта миокарда, развивающегося в первые минуты или, реже, в первые часы заболевания.
Кардиогенному шоку обычно предшествует сильнейшая загрудинная боль, но иногда он служит первым или даже единственным клиническим проявлением развития инфаркта миокарда.
Принято выделять: рефлекторный шок, т. е. реакцию на чрезмерное болевое раздражение; истинный шок, т. е. кардиогенный шок, обусловленный нарушением сократительной функции пораженного миокарда; аритмогенный шок, связанный с аритмией сердца; ареактивный шок – тяжелейшее состояние с глубоким коллапсом и прекращением поступления мочи в мочевой пузырь (анурия), не поддающееся лечению.
Внешний вид больного очень характерен: заостренные черты лица; кожа бледная с сероватоцианотическим оттенком, холодная, покрытая липким потом. При продолжительном крадиогенном шоке кожа приобретает мраморный вид в связи с появлением на ней синюшных полос и пятен. Больной почти не реагирует на окружающее. Пульс нитевидный, частый. Артериальное давление резко снижено (ниже 80 мм рт. ст. ). При ареактивном шоке артериальное давление часто не определяется, развивается стойкая анурия, чаще всего свидетельствующее о необратимости шока.
Первая медицинская помощь при инфаркте миокарда.
При установленном диагнозе инфаркта миокарда, подозрении на его развитие, а также при появлении впервые возникающей или прогрессирующей стенокардии больной должен быть срочно госпитализирован, так как рано начатое лечение иногда позволяет предупредить развитие болезни или ограничить размеры очага некроза в миокарде.
Прекращение или уменьшение (купирование) боли – важнейшая и самая неотложная часть первой медицинской помощи. Интенсивная боль может вызвать кардиогенный (рефлекторный) шок, а также сильное возбуждение, что отрицательно сказывается на течение заболевания.
Больному немедленно дают нитроглицерин (1-2 таблетки) под язык. Если в течение 5 мин боль не купирована, внутривенно вводят 2 мл 1% раствора морфина (или омнопона) в сочетании с 0, 5 мл 1% раствора атропина. При наличии аптечки индивидуальной следует сделать инъекцию промедола.
При транспортировке больного необходимо соблюдать следующие предосторожности:
а) транспортировать только в лежачем положении;
б) больного не переодевать, а взять в той одежде, в которой застали его спасатели, и укутать в одеяло;
в) в пути спасатель должен неотлучно находиться возле больного и при необходимости оказывать медицинскую помощь (инъекции и др. );
г) в лечебном учреждении такой больной должен быть осмотрен немедленно, вне очереди, врачебная помощь также предоставляется вне очереди;
д) санитарная обработка этих больных не допускается.
|
|
|
