Ювенильные маточные кровотечения.

ЮМК – маточныекровотечения у девочек до 18 лет, продолжающиеся более 7 дней или менее 7 дней, но обильные, приводящие к развитию анемии.

Классификация:

• истинные не осложненные ЮМК;
• истинные осложненные ЮМК (эндометрит, анемия);
• сочетанные ЮМК (на фоне заболеваний крови, СПЯ).

Этиология:

• Неблагоприятное течение антенатального периода;
• Физические и психические стрессы, переутомление, неблагоприятные бытовые условия:

изменения синтеза гипоталамических и гипофизарных гормонов при стрессе достаточно сложны и многообразны. Так при стрессе повышается уровень АКТГ, пролактина, повышается уровень надпочечниковых стероидов, снижается уровень циклической секреции ЛГ и т.д.

• Острые и хронические инфекционные заболевания:

Интоксикация, сопровождающая инфекционные заболевания, может казывать неблагоприятное воздействие как на гипоталамические структуры, так и непосредственно на яичники, а по мнению некоторых авторов, и на матку. Частые ангины, хроническая тонзиллогенная инфекция, пневмонии, грипп, отит, гайморит в первую очередь приводят к нарушению функционирования гипоталамических структур. Такие инфекционные заболевания, как краснуха, корь, эпидемический паротит, туберкулез могут приводить непосредственно к поражению фолликулярного и рецепторного аппарата яичников и матки. Наряду с этим острые и хронические инфекционные заболевания могут приводить к появлению вторичных иммунологических нарушений, которые в дальнейшем способствуют развитию многих патологических процессов, в том числе аутоиммунных.

• Гиповитаминозы:

Недостаток витаминов А, В₆ и С приводит к нарушению процессов инактивации эстрогенов в печени, что, в свою очередь изменяет соотношение стероидных фракций. Витамины В₂ и В₆ проявляют эстрогеноподобное действие, витамин В₁ усиливает действие эстрадиола. Витамин Е, кроме влияния на функцию гипоталамуса, способствует процессу изменения биосинтеза простогландинов в свертывающей системе крови, а также процессов агрегации тромбоцитов. Известно, что на систему гемостаза оказывают влияние витамин К и никотиновая кислота.

• заболевания крови, печени, щитовидной железы, надпочечников.

Патогенез:

В основе ЮМК лежит десинхронизация функционирования гипоталамо–гипофизарно-яичниковой системы. В результате изменяется взаимоотношение секретируемых релизинг-гормонов, ФСГ и ЛГ, нарушается фолликулогенез и менструальная функция. В подавляющем большинстве случаев ЮМК носят ановуляторный характер. В яичнике чаще созревают несколько атретичных фолликулов, реже персистирует один, и, следовательно, желтое тело не образуется. При созревании нескольких фолликулов в организме наблюдается относительная гиперэстрогения, т.е. эстрогенов немного, но желтое тело отсутствует, и матка находится под влиянием только эстрогенов. При персистенции фолликула уровень эстрогенов выше нормы (абсолютная гиперэстрогения), но и при этом матка находится под влиянием только эстрогенов. Вне зависимости от абсолютной или относительной гиперэстрогении слизистая оболочка матки своевременно не отторгается и подвергается гиперпластической трансформации – развивается железисто-кистозная гиперплазия. Колебания уровня гормонов, сопровождающиеся колебаниями сосудистого тонуса, приводят к нарушению кровоснабжения эндометрия, появлению очагов застойного полнокровия, ишемии, гипоксии, некроза. Начинается неравномерное отторжение эндометрия, которое может сопровождаться обильным кровотечением или растягиваться во времени. При ЮМК чаще диагностируется простая очаговая или распространенная гиперплазия эндометрия, значительно реже – полипы эндометрия, аденоматоз и аденоматозные полипы только у больных с рецидивирующими ЮМК – в 3% случаев, в единичных случаях – атипическая гиперплазия эндометрия.

Клиническая картина

Заключается в появлении кровянистых выделений из половых путей после задержки менструаций на сроки от 14-16 дней до 1,5-6 месяцев. Подобные нарушения менструального цикла иногда появляются сразу после наступления менархе, иногда в течение первых 2 лет. У трети девочек они могут повторяться. Кровотечение может быть обильным и приводить к анемии, слабости, головокружению. Если подобное кровотечение продолжается несколько дней, вторично может наступить нарушение свертывающей системы крови по типу ДВС-синдрома и тогда кровотечение еще больше усиливается. У некоторых больных кровотечение может быть умеренным, не сопровождаться анемией, но продолжаться 10-15 дней и более.

ЮК, возникающие на фоне гиперпластических процессов в эндометрии, носят рецидивирующий характер, волнообразное течение, при котором кровянистые выделения периодически уменьшаются вплоть до кровомазания и даже полного прекращения на непродолжительное время, и вновь появляются и усиливаются.

ЮК, возникающие на фоне выраженной гипоэстрогении, могут быть обильными или скудными, чаще умеренные и при отсутствии осложнений заканчиваются, как правило, самостоятельно.

ЮК, обусловленные недостаточностью лютеиновой фазы, чаще появляются после периода регулярной менструальной функции. Эти кровотечения обычно характеризуются резким укорочением менструального цикла до 20-15 дней, увеличением объема кровопотери и удлинением кровотечения до 7 дней и более, однако они заканчиваются самостоятельно и носят циклический характер.

На первом этапе при не осложненном течении ЮМК всегда безболезненны. Самочувствие больных не страдает, гемодинамические показатели не изменены.

При обильном или долго продолжающемся кровотечении и при рецидивировании ЮК возникают осложнения.

Примерно через 1,5 недели при распространении восходящей инфекции и воспалительного процесса в половых органах у больных появляется клиника вялотекущего эндометрита, сальпингоофорита; тупые ноющие боли внизу живота, субфебрилитет, дизурические явления; выделения из половых путей приобретают неприятный гнилостный запах.

Анемизация проявляется бледностью кожных покровов и слизистых, слабостью, быстрой утомляемостью, тахикардией, головными болями, головокружениями, возможно развитие ДВС-синдрома.

Наиболее трудными в плане клинической диагностики являются больные, имеющие сочетанный генез ЮК, а именно: первичные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, болезнь Верльгофа, геморрагические диатезы) и одновременно функциональные нарушения гормонального гомеостаза, сопровождающиеся структурными изменениями эндометрия. У таких больных маточные кровотечения носят ациклический характер. С самого начала кровотечения бывают обильными. Быстро нарастает анемизация. Кровопотеря усугубляет уже имеющиеся нарушения в системе гемостаза, больные слабо отвечают на проводимую гемостатическую терапию, неадекватно реагируют на гормональную терапию.

Обследование:

• анамнез;
• общий осмотр;
• гинекологический осмотр;
• гемограмма;
• б/х крови;
• гемостазиограмма;
• УЗИ ОМТ, печени, почек, ЩЖ
• гормональный профиль (ЛГ, ФСГ, ТТГ, Т₃, Т₄, прогестерон, пролактин, тестостерон, эстрадиол);
• рентгенограмма черепа;
• консультация окулиста, невропатолога, гематолога, эндокринолога, ЛОР.

 

Лечение:

1 этап – в период кровотечения.

2 этап – профилактика рецидивов и нормализация функции гормональной системы.

 

I этап:

1. Создание лечебно-охранительного режима.

Психотерапевтическая беседа, нормализация режима сна – бодрствования, снятие физических и психических нагрузок, рациональная диета, при необходимости назначение седативных препаратов (валериана, пустырник, пион) или транквилизаторов в небольших дозировках (реланиум, элениум и др. по 1 таб. 1-2 р/д).

2. Негормональная гемостатическая терапия (ВСЕМ!)

Утеротонические препараты:

• Окситоцин назначается в/в капельно медленно на 5-10% растворе глюкозы или в/м дробно по 0,5-1,0 мл 3-4 р/сут.
• Эрготал, эрготамин по 1 таб. 3 р/д.

Препараты, повышающие контрактильную активность миометрия:

• Препараты кальция (10% р-р хлорида кальция по 1 ст.л. 3 р/д, глюконат кальция – по 0,5г 3 р/д).
• АТФ (1% р-р по 1 мл в/м 1 р/д).
• Кокарбоксилаза (50-100мг в/м 1 р/д).

Препараты, влияющие на систему гемостаза:

• Дицинон (этамзилат натрия) по 2 мл в/м 1-2 р/д или по 1-2 таб. 2-3 р/д.
• Адроксон 0,025% р-р по 1 мл в/м или в/в 1-2 р/д.
• Аминокапроновая кислота 5% р-р по 20 мл перорально 3-5 р/д.
• ПАМБА 1 таб. 3 р/д.
• Викасол (редко) 1 мл в/м 3 р/д.

Витаминотерапия:

• Аскорбиновая кислота 5% 2 мл 1 р/д.
• Вит. В₁ 1 мл 1 р/д.
• Вит. В₆ 1 мл 1 р/д.
• Вит. В₁₂ 200-400 1 р/д.
• Вит. Е по 100мг в день.

Физиолечение:

• Э/форез кальция эндоназальный или на воротниковую зону.
• Э/форез 0,5% новокаином.
• Гальванизация синокаротидной зоны.
• Электростимуляция шейки матки.
• Массаж сосков.

Рефлексотерапия: электропунктура, иглотерапия.

Фитотерапия:

• Крапива
• Пастушья сумка
• Арника горная
• Лагохиус
• Тысячелистник
• Кровохлебка
• Полевой хвощ
• Водяной перец

Негормональная гемостатическая терапия самостоятельно проводится в течение 3-5 дней. При наличии хорошего гемостатического эффекта (резком уменьшении кровянистых выделении или их полном прекращении) курс лечения может быть продолжен до 7 дней. При отсутствии клинического эффекта в течение 3 дней или продолжающихся кровянистых выделениях более 7 дней (даже в том случае, если кровянистые выделения скудные и нет анемизации) больной показано назначение других видов гемостатической терапии.

3. Гормональная гемостатическая терапия.

Показания: отсутствие эффекта от симптоматической терапии в течение 3 суток; продолжающееся кровотечение при снижении гемоглобина до 90 г/л и ниже.

Противопоказания: наличие гиперкоагуляции, нарушение функции печени, ревматизм в активной фазе.

КОК (ригевидон, микрогинон, регулон, марвелон)

1 сут: по 1таб. ч/з 1-3ч (3-6 таб/сут)

2 сут: также равномерно

3 сут: гемостаз - снижение дозы (по 1таб. в 1-2 дня) до поддерживающей (не менее 1таб/сут).

Общая продолжительность курса: 6-21 день.

NB! Не более 200 мкг этинилэстрадиола в сутки.

4. Хирургическое лечение.

Показания: обильное кровотечение (НВ ниже 70 г/л), отсутствие эффекта или увеличение кровотечения на фоне гормонального лечения, рецидивирующие ЮК (2 и более в год).

Выскабливание стенок полости матки

• Согласие родителей
• В условиях стационара
• Под наркозом
• Инфильтрация вульварного кольца 0,25% р-ром новокаина с лидазой
• Гистология
• По возможности под контролем гистероскопии

5. Гемостимулирующая и ИТ.

Препараты железа: мальтофер, феррум-лек.

При НВ 70-100 г/л переливание СЗРП, кристаллоидов, реополиглюкин, 5% р-р глюкозы.

При НВ ниже 70 г/л ИТ в сочетании с препаратам крови (согласие родителей или консилиум).

Гемотрансфузия: НВ ниже 70 г/л, Нt ниже 38, кровопотеря 15% и более. Используется Er масса.

6. Противовоспалительная терапия (кровотечение 2 нед. и более)

• Метронидазол (трихопол, метрогил)
• Макролиды (эритромицин, вильпрофен)
• Широкого спектра (суммамед, амоксиклав)

 

Сочетанные ЮМК

Б. Виллебранда:

- антигемофильная плазма или криопреципитат – 15 ед/кг 1 раз в 1-2 дня

- аминокапроновая кислота 120-150 мл

- жженая магнезия

Совместное использование антигемофильной плазмы, аминокапроновой кислоты и КОК может вызвать ДВС-синдром (только 2!!!)

Тромбастении:

- Вит. С, А, Р

- аминокапроновая кислота

- дицинон/адроксон

- АТФ + тиосульфат Mg

Гемо- и плазмотрансфузии не эффективны!

 

II этап:

1. Устранение этиологических факторов.

2. Нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы негормональными методами.

• Циклическая витаминотерапия

В 1 фазу цикла (1-14 день): фолиевая кислота 1т 3р/д; глютаминовая кислота 1т 3р/д;

витамины гр.В.

Во 2 фазу: вит. Е 100мг 2р/д, аскорутин 1т 3р/д.

Как правило, на 3 цикла 2 р/год – весна, осень.

• Седация: валериана, пион, пустырник.
• Ноотропы по показаниям.
• Улучшение микроциркуляции: цинаризин, кавинтон
• Физиолечение.
• Препараты, повышающие неспецифическую резистентность организма: метионин, дибазол, элеутерококк, витаминотерапия.
• Гемостимулирующая терапия: мальтофер, феррум-лек.

3. Корригирующая гормональная терапия.

КОК одно-, двух- или трехфазные (регулон, регивидон, марвелон, логест). С 5 по 25 день в течение 2-4 циклов.

 

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: