 |
Вопрос №2. Внутриматочная контрацепция.
|
|
|
|
Средства, применяемые с целью предупреждения беременности, называются контрацептивными. Контрацепция является составной часть планирования семьи и направлена на регуляцию рождаемости, а также на сохранение здоровья женщины. Во-первых, использование современных методов предохранения от беременности снижает частоту абортов как основной причины гинекологической патологии, невынашивания беременности, материнской и перинатальной смертности. Во-вторых, контрацептивные средства служат для регуляции наступления беременности в зависимости от здоровья супругов, соблюдения интервала между родами, числа детей и т.д. В-третьих, некоторые из противозачаточных средств обладают защитными свойствами в отношении злокачественных новообразований, воспалительных заболеваний гениталий, постменопаузального остеопороза, служат мощным подспорьем в борьбе с рядом гинекологических заболеваний (бесплодие, апоплексия яичника, нарушения менструального цикла и др.).
Показателем эффективности любого средства контрацепции является индекс Перля – число беременностей, наступивших в течение 1 года у 100 женщин, использовавших тот или иной метод контрацепции.
Современные методы контрацепции:
- Внутриматочные;
- Гормональные;
- Традиционные;
- Хирургические.
Внутриматочная контрацепция – это контрацепция помощью средств, введенных в полость матки.
ВМК подразделяются на инертные (немедикаментозные) и медикаментозные. К первым относятся пластиковые ВМК различной формы и конструкции. С 1985г. ВОЗ рекомендовала отказаться от инертных ВМК как малоэффективных и часто вызывающих осложнения. Медикаментозные ВМК имеют пластиковую основу различной конфигурации (петля, зонтик, цифра “7”, буква “Т” и др.) с добавкой либо металла (медь, серебро), либо гормона (левоноргестрел).
|
|
|
Механизм действия:
- Теория абортивного действия ВМК. Под влиянием ВМК происходит травматизация эндометрия, выброс простагландинов, повышается тонус мускулатуры матки, что приводит к изгнанию эмбриона на ранних стадиях имплантации.
- Теория ускоренной перистальтики. ВМК усиливает сокращение маточных труб и матки, поэтому оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку преждевременно. Трофобласт еще не полноценный, эндометрий не подготовлен к приему оплодотворенной яйцеклетки, в результате чего имплантация оказывается невозможной.
- Теория асептического воспаления. ВМК, как инородное тело, вызывает лейкоцитарную инфильтрацию эндометрия. Возникающие воспалительные изменения эндометрия препятствуют имплантации и дальнейшему развитию бластоцист.
- Теория сперматоксического действия. Лейкоцитарная инфильтрация сопровождается увеличением количества макрофагов, которые осуществляют фагоцитоз сперматозоидов. Добавление меди и серебра к ВМК усиливает сперматоксический эффект.
- Теория энзимных нарушений в эндометрии. Эта теория основана на том, что ВМК вызывают изменение содержания энзимов в эндометрии, что оказывает неблагоприятное воздействие на процессы имплантаии.
- Гормонсодержащие ВМК, кроме того, оказывают локальное действие на эндометрий в результате постоянного выделения гестагенов, угнетая процессы пролиферации и вызывая атрофию слизистой оболочки матки.
Контрацептивная эффективность ВМК достигает 92-98% (индекс Перля колеблется от 0,3-0,5 при использовании гормонсодержащих ВМК до 1-2 при применении ВМК с добавлением меди).
Внутриматочный контрацептив можно ввести в любой день менструального цикла при уверенности в отсутствии беременности, но целесообразнее это делать на 4-8 день. ВМК можно вводить сразу после искусственного прерывания беременности или через 2-3 месяца после родов, а после кесарева сечения – не ранее чем через 5-6 месяцев.
|
|
|
ВМК можно вводить только при мазках I-II степени чистоты, следует тщательно соблюдать правила асептики и антисептики. В течении 7-10 дней после введения контрацептива рекомендуют ограничить физические нагрузки, не принимать горячие ванны, слабительные средства и утеротоники, исключить половую жизнь. Женщине следует сообщить о сроках использования ВМК. Повторное посещение рекомендуется через 7-10 дней, затем, при нормальном состоянии – через 3 мес. Диспансеризация женщин, использующих ВМК, предусматривает посещение гинеколога 2 раза в год с проведением обследования.
ВМК извлекают по желанию пациентки, а также в связи с истечением срока использования, при развитии осложнений. ВМК извлекают потягиванием за “усики”. При отсутствии или обрыве “усиков” рекомендуется проводить процедуру в условиях стационара. Целесообразно уточнить присутствие и месторасположение контрацептива при помощи УЗИ. ВМК удаляют после расширения цервикального канала под контролем гистероскопии. Расположение ВМК в стенке матки, не вызывающее жалоб пациентки, не требует извлечения ВМК, поскольку это может привести к серьезным осложнениям.
Осложнения.
1. Перфорация матки (1 на 5000 введений). Проявляется острыми болями внизу живота. Осложнение диагностируют с использованием УЗИ ОМТ, гистероскопии. При частичной перфорации можно удалить контрацептив потягиванием за “усики”. Полная перфорация требует лапароскопии или лапаротомии.
2. Постоянные интенсивные боли чаще всего свидетельствуют о несоответствии размеров контрацептива и матки. Схваткообразные боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей – признак экспульсии ВМК (самопроизвольного изгнания из полости матки). Частоту экспульсий можно снизить, назначая после введения ВМК один из НПВС (индометацин, вольтарен и др.).
3. Сочетание болей с повышением температуры тела, гнойными или сукровично-гнойными выделениями из влагалища указывает на развитие воспалительных осложнений. Заболевания протекают особенно тяжело, с выраженными деструктивными изменениями в матке и придатках и часто требуют радикальных хирургических вмешательств. Для снижения частоты подобных осложнений рекомендуется профилактический прием антибиотиков в течение 5 дней после введения ВМК.
|
|
|
4. Маточные кровотечения – самое частое осложнение ВМК. Это меноррагии, реже – метроррагии. Увеличение менструальной кровопотери приводит к развитию ЖДА. Назначение НПВС в течение первых 7 дней после введения ВМК позволяет повысить приемлемость этого метода контрацепции. Положительный эффект дает назначение за 2-3 месяца до и в первые 2-3 месяца после введения ВМК КОК, облегчающих период адаптации. Если менструации остаются обильными, ВМК необходимо удалить. При появлении метроррагий показаны гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание.
Беременность при использовании ВМК наступает редко, но все же она не исключена. Частота самопроизвольных выкидышей при использовании ВМК увеличивается. Тем не менее, при желании такую беременность можно сохранить. Вопрос о необходимости и сроках удаления ВМК остается спорным. Существует мнение о возможности извлечения ВМК на ранних сроках, но это может привести к прерыванию беременности. Другие специалисты считают допустимым не удалять контрацептив во время беременности, полагая, что ВМК не оказывает отрицательного влияния на плод ввиду экстраамниального расположения. Обычно ВМК выделяется вместе с плацентой и плодными оболочками в третьем периоде родов. Некоторые авторы предлагают прервать беременность, наступившую при применении ВМК, поскольку ее пролонгация повышает риск септического аборта.
ВМК значительно снижает возможность наступления беременности, в том числе внематочной. Однако частота внематочной беременности в этих случаях выше, чем в популяции.
Фертильность после удаления ВМК в большинстве наблюдений восстанавливается сразу. При применении ВМК не отмечено увеличения риска развития рака шейки и тела матки, яичников.
В настоящее время довольно широко используют гормональное внутриматочное средство мирена©, представляющее собой левоноргестрелрилизинговую систему, сочетающую высокую контрацептивную эффективность и терапевтические свойства гормональных контрацептивов с удобствами и длительным действием ВМК. Срок использования мирены© составляет 5 лет, хотя контрацептивный эффект сохраняется до 7 лет.
|
|
|
Механизм действия мирены© основан на сочетании механизмов действия ВМК и левоноргестрела, за счёт которых:
●подавляется функциональная активность эндометрия: тормозится пролиферация эндометрия, развивается атрофия эндометриальных желёз, псевдодецидуальная трансформация стромы и сосудистые изменения, что препятствует имплантации;
●происходит изменение физикохимических свойств цервикальной слизи (повышается вязкость), что затрудняет пенетрацию сперматозоидов;
●уменьшается подвижность сперматозоидов в полости матки и маточных трубах.
Преимущества метода:
●надёжный контрацептивный эффект;
●высокая безопасность;
●обратимость контрацептивного воздействия (фертильность восстанавливается через 6–24 мес после окончания действия средства);
●отсутствие связи с половым актом и необходимости самоконтроля;
●уменьшение менструальной кровопотери (у 82–6% пациенток);
●лечебный эффект при идиопатической меноррагии;
●возможность применения при миоме матки небольших размеров.
Мирену© рекомендуют в первую очередь рожавшим женщинам различных возрастных групп, имеющим одного полового партнёра и нуждающимся в длительной и надёжной контрацепции. Особенно показана женщинам с обильными и болезненными менструациями. В ряде случаев мирену© можно применять у нерожавших женщин, имеющих одного партнёра и нуждающихся в надёжной длительной контрацепции, а также с лечебной целью. Следует подчеркнуть, что для молодых нерожавших женщин мирена© не служит средством первого выбора.
Противопоказания к применению мирены ©:
●острый тромбофлебит или тромбоэмболические состояния;
●рак молочной железы;
●острый гепатит;
●цирроз печени в тяжёлой форме, опухоли печени;
●ишемическая болезнь сердца;
●общие противопоказания к применению ВМК.
При этом следует отметить, что ряд состояний (гипертензия с АД 160 и 100 мм рт.ст. и выше, сосудистые заболевания, диабет, ишемическая болезнь или инсульт в анамнезе, гиперлипидемия, мигрень, цирроз печени в лёгкой форме, факторы риска сердечнососудистых заболеваний) соответствуют критериям приемлемости (т.е. польза от применения метода в данном случае превышает теоретический и доказанный риск). Поэтому при наличии у женщины данных состояний использовать мирену© можно, но при условии постоянного врачебного наблюдения.
|
|
|
Побочные эффекты и осложнения при применении мирены ©:
●в течение первых 3–4 мес использования ВМК левоноргестрел может оказывать незначительное системное влияние, проявляющееся в виде изменения настроения, головной боли, масталгии, тошноты, акне;
●возможно развитие функциональных кист яичников (у 12% пациенток), которые, как правило, регрессируют самостоятельно и не требуют удаления ВМК;
●возможны нарушения менструального цикла:
♦ациклические маточные кровотечения носят преимущественно мажущий характер; в этих случаях надо провести дифференциальную диагностику с экспульсией ВМК, воспалительными заболеваниями матки и/или её придатков, самопроизвольным абортом, внематочной беременностью, органической патологией матки; объяснить женщине, что с увеличением длительности использования кровянистые выделения, как правило, прекращаются;
♦олиго и аменорея развиваются в 20% случаев использования мирены© в результате местного воздействия левоноргестрела на эндометрий с развитием его атрофии.
Ограничения метода:
●нарушения менструального цикла в виде нерегулярных маточных кровотечений;
●возможность развития аменореи, причиной которой служит локальное влияние левоноргестрела на эндометрий, а не нарушения функции системы «гипоталамус–гипофиз–яичники»; вместе с тем для женщин с обильными менструациями и железодефицитной анемией развитие этого состояния может быть преимуществом.
Лечебные (неконтрацептивные) эффекты мирены ©:
●уменьшение интенсивности менструального кровотечения и повышение уровня гемоглобина и железа в крови;
●облегчение болевого синдрома при дисменорее;
●возможность использования в качестве компонента ЗГТ в перименопаузе благодаря выраженному супрессивному действию на эндометрий;
●альтернатива хирургическим методам лечения;
●профилактика миомы и внутреннего эндометриоза матки;
●профилактика гиперпластических процессов и рака эндометрия.
Мирену© рекомендуют вводить с 4го по 6й день менструального цикла. Техника введения мирены© имеет некоторые особенности, обусловленные несколько большим её диаметром по сравнению с другими ВМК. В связи с этим иногда требуется расширение канала шейки и проведение местной анестезии с использованием лидокаина в аэрозоле.
Билет №3
|
|
|
