 |
Острая почечная недостаточность
|
|
|
|
1. Устранение (или лечение) причины и госпитализация больного в отделение интенсивной терапии.
2. Улучшение микроциркуляции почек путем раннего введения:
дофамина (допамина) в/в капельно и длительно, в 5% растворе глюкозы до 1 л (вместе с инсулином). Суточная доза препарата 200-400 мг, скорость вливания -- 5-10 капель/мин;
реополиглюкина, полиглюкина (400 мл в/в медленно);
гепарина 10000 ЕД в/в на первое введение и 40000-60000 ЕД в сутки, в/в капельно;
лазикса, фуросемида (по 40-80 мг в/в, повторно).
3. Коррекция гиперкалиемии:
применение антагонистов калия -- повторное введение растворов глюконата или хлорида кальция в/в (по 3-5 мл 10% раствора) в суточной дозе до 50-80 мл или гипертонического раствора хлорида натрия;
выведение калия из крови -- в/в гидрокарбонат натрия (200 мл 5% раствора) в сочетании с гипертоническим раствором глюкозы и простым инсулином;
стимуляция вхождения калия в клетку адреномиметиками (допамин)??;
связывание калия в печени за счет стимуляции гликонеогенеза -- в/в 20% раствор глюкозы 500 мл с простым инсулином;
усиление экскреции калия с мочой -- в/в высокие дозы фуросемида;
увеличение элиминации калия через желудочно-кишечный тракт --прием слабительных, сорбентов, ионообменных смол.
4. Лечение метаболического ацидоза: при его умеренной выраженности назначают внутрь гидрокарбонат натрия или цитрат натрия, а при декомпенсированном метаболическом ацидозе -- вводятся в/в ощелачивающие растворы;
5. Коррекция гиперкальциемии -- в/в большие объемы физиологического раствора, высокие дозы глюкокортикостероидов (ГКС), фуросемид.
Показаниями к активным диализным методам лечения ОПН являются: анурия, критическая гиперкалиемия, ацидотическая прекома.
|
|
|
Уремическая кома – финал хронической почечной недостаточности.
Клиническая картина и диагностика уремической комы:
- характерно постепенное развитие, наличие предшественников в виде головных болей, сонливости, помрачения сознания, судорог, ухудшения зрения, кожного зуда, тошноты, рвоты
- при осмотре кожа бледная с желтизной, сухая, иногда с высыпаниями кристаллов мочевины в виде «уремической пудры», заметны расчесы, геморрагии
- отеки лица, туловища
- зрачки узкие, рот сухой, слизистая с кровоизлияниями, изо рта – запах аммиака
- повышение сухожильных рефлексов, фибриллярные подергивания мышц, иногда судороги
- дыхание вначале глубокое, шумное (Куссмауля), затем поверхностное, неправильное (вплоть до дыхания Чейна-Стокса)
- громкие тоны сердца, шум трения перикарда («похоронный звон уремика»), тахикардия, гипертензия
- олигурия или анурия
- ОАК: анемия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ (иногда до 50-70 мм/ч)
- ОАМ: гипоизостенурия, протеинурия, цилиндрурия; проба Реберга-Тареева: СКФ ниже 10 мл/мин
- БАК: мочевина обычно выше 30 ммоль/л, креатинин выше 1 000 ммоль/л, натрий выше 150 ммоль/л, декомпенсированный метаболический ацидоз, осмолярность плазмы выше 330 мосм/л, осмолярность мочи ниже 500 мосм/л
- УЗИ органов забрюшинного пространства: почки уменьшены в размерах, плотные
Неотложная помощь при уремической коме:
1. Уменьшение интоксикации: промывание желудка и кишечника 4% р-ром гидрокарбоната натрия, капельные щелочные клизмы
2. Коррекция водно-электролитных нарушений: в/в инфузии 5% р-ра глюкозы и изотонического р-ра хлористого натрия (до 2-3 л), при наличии отеков и анурии количество вводимой жидкости уменьшается, назначается лазикс 40-200 мг и более; для коррекции ацидоза - в/в 200 мл 4% р-р гидрокарбоната натрия, при гиперкалиемии – в/в капельно 30 мл 10% р-р глюконата кальция или хлорида кальция, 200-300 мл 40% р-ра глюкозы с добавлением 40-80 ЕД инсулина
|
|
|
3. Коррекция повышенного АД: 1-2 мл 5% р-ра пентамина в 100-150 физиологического раствора в/в капельно, 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина в/в струйно, 4-5 мл 1% р-ра дибазола в/в струйно (сернокислая магнезия при уремической коме противопоказана из-за высокого уровня сульфатов в крови)
4. Симптоматическая терапия: при судорожном синдроме – седуксен/ реланиум / диазепам в/м, в случае развития фибринозного перикардита – преднизолон 20-30 мг/сут внутрь
5. Единственный способ продлить жизнь больного в стадии уремической комы – программный гемодиализ.
34. Гемодиализ (от гемо… и др.-греч. διάλυσις — разложение, отделение) — метод внепочечного очищения крови при острой и хронической почечной недостаточности. Во время гемодиализа происходит удаление из организма токсических продуктов обмена веществ, нормализация нарушений водного и электролитного балансов.
Следует отличать гемодиализ (при котором очищение крови осуществляется через искусственную мембрану с применением аппарата «искусственная почка») от перитонеального диализа (при котором очищение крови производится за счет смены специальных растворов в брюшной полости, а в качестве мембраны выступает брюшина пациента) и кишечного диализа (промывание слизистой оболочки кишечника умеренно гипертоническими растворами).
Сущность метода
Во время гемодиализа происходит удаление находящихся в крови веществ путем диффузии и конвекции, которые зависят от свойств гемодиализной мембраны, а так же удаление лишней воды из организма (ультрафильтрация).
Диффузия во время гемодиализа осуществляется через искусственную избирательно проницаемую мембрану, с одной стороны которой находится кровь пациента, а с другой — диализирующий раствор. В зависимости от размера пор и других характеристик мембраны из крови могут удаляться вещества с различной молекулярной массой — от натрия, калия, мочевины до белков (β2-микроглобулин). Из диализирующего раствора в кровь пациента также могут переходить электролиты (натрий, калий, кальций, хлорид и т.д.) и крупномолекулярные вещества. Поэтому диализирующий раствор содержит определенную концентрацию электролитов для поддержания их баланса в организме пациента и проходит специальную очистку, чтобы не допустить попадания бактериальных токсинов или токсичных веществ в кровоток пациента. Следует отметить, что при диффузии из крови практически не удаляются связанные с белками и гидрофобные токсические вещества.
|
|
|
Конвекция осуществляется через ту же гемодиализную мембрану за счет разницы в давлении со стороны крови и диализирующего раствора. Она позволяет удалить гидрофобные токсические вещества.
Ультрафильтрация происходит за счёт трансмембрального давления (давления крови на полупроницаемую мембрану), создаваемого роликовым насосом. Современные аппараты для проведения гемодиализа оснащены электронными блоками автоматического расчёта необходимого трансмембрального давления для снятия необходимого количества жидкости.
Оборудование и материалы
Ниже представлено для проведения одной процедуры гемодиализа.
Очистка воды (чаще используется обратный осмос)
Насосная станция
Аппарат искусственная почка(гемодиализатор)
Кресло/кровать для расположения в них пациентов во время процедуры
Весы медицинские
Расходные материалы
Магистраль/контур крови для проведения крови пациента из кровеносного русла к диализатору и от диализатора в кровеносное русло.
Диализатор (функциональная единица гемодиализа, содержащая в своей структуре полупроницаемую мембрану)
2-просветные перманентные и временные центральные венозные катетеры или иглы для пункции артериовенозной фистулы/артериовенозного сосудистого протеза.
Ацетатный и бикарбонатный (при бикарбонатном диализе) концентрат в подходящей для забора таре.
Стерильный набор (укладка) включающий в себя салфетки, тампоны, вспомогательный инструментарий.
Физиологический раствор (простейший, 0.9% натрия хлорид) 1500-2000мл.
Средства асептики и антисептики
Шприцы одноразовые
Гепарин или низкомолекулярный гепарины
Препараты и средства неотложной помощи
|
|
|
