Активность, активность, активность: переосмысление подхода физической терапии к терапии церебрального паралича

Этот анализ очерчивает теоретическое основание презентации, озаглавленной аналогично второй части данного заголовка, которая была представлена на III конференции STEP («Шаг», Special Therapeutic Exercise Project) в июле 2005 г. Здесь анализируется основная мысль той дискуссии, призванной стимулировать активность детей и взрослых с церебральным параличом и иными нарушениями центральной нервной системы. Автор предполагает, что парадигму терапии церебрального паралича следует модифицировать, перейдя от традиционных, или «пакетных», подходов к более сфокусированному и активному подходу, стимулирующему активность посредством более интенсивных терапевтических программ, изменения стиля жизни и использования приспособлений, расширяющих двигательные возможности. Как было показано, рост двигательной активности способствует улучшению физического и психического здоровья и положительно влияет на другие аспекты функционирования, например, когнитивную деятельность. Более поздние исследования доказали, что это способствует и восстановлению нервной системы и функций у людей с повреждениями нервных систем. Хотя тот факт, что относительно интенсивные программы физических упражнений, таких как силовая тренировка, получает все большее признание, было проведено крайне мало исследований положительного влияния программ общей активности на отдельных людей с церебральным параличом. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы продумать и протестировать эффективность основанных на активности стратегий терапии при церебральном параличе.

Ключевые слова: активность, центральная нервная система, церебральный паралич, пластичность, восстановление, сила.

«Активность, активность, активность», вероятно, может оказаться наиболее подходящим и своевременным девизом реабилитации в физической терапии.

Знакомая нам мантра «практика, практика, практика» часто припоминалась выступающими и гостями III конференции STEP, проходившей в июле 2005 года. Несмотря на то что практика, безусловно, очень важна для развития и улучшения двигательных навыков, вероятно, более подходящим и своевременным девизом реабилитации в физической терапии, как мы полагаем, было бы «активность, активность, активность», который мы и положили в основу данной статьи. С частной точки зрения, фраза «практика, практика, практика» подразумевает четко выстроенное и жестко структурированное занятие, когда мы концентрируемся на специфической двигательной задаче, например, такой, какой она предстает в моих собственные весьма неприятных воспоминаниях о попытках укротить пианино (безуспешно). Возможно, «практика» имеет больше отношения к стратегиям реабилитации при двигательных нарушениях в верхних конечностях, тогда как термин «активность» больше подойдет для описания реабилитации при нарушениях в нижних, потому что типичное функционирование нижних и верхних конечностей существенно различается. Верхние, в основном, используются для широкого спектра выполняемых при помощи мелкой моторики задач, требующих точности и дискретности движений, многие из которых могут выполняться только на одной стороне тела, с помощью или без помощи конечности другой стороны тела.

Связанные с выполнением задач или иные интенсивные тренировочные парадигмы для верхних конечностей, такие как индукционно-ограничительная двигательная терапия[1], показали себя эффективным средством терапии церебрального паралича (далее — ЦП) и других нарушений центральной нервной системы (далее — ЦНС) [1-4], а наиболее распространенными элементами успешных терапевтических подходов оказались функциональная связь, когнитивная деятельность и много практики. В противоположность этому, наиболее распространенные функции нижних конечностей — это задействование крупной моторики, что включает повторяемые, поступательно-возвратные скоординированные движения обеих конечностей, необходимые для того, чтобы перемещаться в пространстве, и, как правило, не требующие сознательных усилий после того, как движение начато. Хотя эффективные тренировочные парадигмы для нижних конечностей могут быть приблизительно той же интенсивности, что и тренировки верхних конечностей, именно они, скорее всего, будут использовать стратегии, которые включают повторение различных циклических движений, например, ходьбу на бегущей дорожке или езду на велосипеде. И эти стратегии используют «двигательные программы» хотя бы потому, что те существуют и доступны у каждого пациента.

Следуя за троекратным повторением слова «активность», в данной статье будут обсуждаться три главных результата основанного на активности подхода, а именно: 1) профилактика вторичных скелетно-мышечных нарушений и максимально возможное улучшение физических функций; 2) стимуляция когнитивного, социального и эмоционального развития ребенка; 3) развитие, поддержание и, возможно, восстановление невральных структур и путей.

Первый из приведенных выше результат получил наибольшую клиническую и научную поддержку, по сравнению с другими двумя. Общеизвестно, что регулярная и достаточно интенсивная активность на протяжении жизни — это важный для всех людей компонент оптимального здоровья и функционирования. Фактически, помогать людям стать или оставаться настолько активными, насколько они могут, — это одна из фундаментальных миссий профессии физического терапевта. В введении к «Руководству по практике физической терапии» [5], опубликованному в 1997 году Американской ассоциацией физической терапии, говорится, что физические терапевты помогают людям [5, стр. 1171]:

· уменьшить боль;

· предотвратить возникновение и развитие нарушений, функциональных ограничений, ограничений жизнедеятельности или изменений физических функций и состояния здоровья, вызванных травмой, болезнью или иными причинами;

· восстановить, поддерживать и стимулировать в целом здоровье, физическую подготовку и оптимальное качество жизни.

Далее там говорится: «Прогрессирование до патологии — или от патологии к нарушению и ограничению жизнедеятельности — не является чем-то неотвратимым» [5, стр. 1174], также там сказано, что физические терапевты могут «предотвратить» или «замедлить» этот процесс. Признавая, что чем лучше физическое состояние, тем человек здоровее и тем успешнее можно предотвращать или облегчать вторичные нарушения, логично вывести следствие: неправильные движения или их недостаток может означать разрушительные последствия для физического и физиологического состояния мышц, костей и кардиоресператорной системы. Эти вторичные нарушения вносят свой вклад в порочный круг, где ограничение жизнедеятельности ведет к нарушению состояния, которое, в свою очередь, усугубляет ограничение жизнедеятельности [6]. При ЦП мышцам — для сохранения своей длины — необходимо регулярно растягиваться до предела [7], а для поддержания силы (способности генерировать силу) — испытывать адекватную и частую нагрузку [8]. Аналогично, у людей с ЦП, как и у всех остальных, кости — чтобы оставаться крепкими — нуждаются в компрессионной нагрузке, а сердце и легкие — в регулярных упражнениях средней интенсивности, чтобы не потерять в выносливости. Люди с ЦП изначально находятся в худшем, чем другие, положении в плане достижения адекватного уровня физического функционирования, поскольку к моменту, когда у них произошло повреждение мозга, их мышцы, кости и кардиореспираторная система еще недостаточно развились, следовательно, они «начинают» с более низкого уровня и развитие упомянутых структур у них идет медленнее. К тому же процесс старения включает постепенное снижение силы и эластичности мышц и плотности костной ткани [9], что может особенно негативно сказаться на людях с двигательными нарушениями, которые уже и так гораздо уязвимее в большинстве этих областей и не имеют достаточно резервов компенсировать эти отрицательные последствия. Соответственно, огромное число людей с ЦП, только повзрослев, теряют способность перемещаться и становятся зависимыми от других гораздо быстрее своих сверстников, не имеющих ЦП [10].

Второй потенциальный результат подчеркивает изначальную важность активности в общем развитии любого ребенка. Следует, вероятно, начинать тренировки как можно раньше, пока нервная и скелетно-мышечная система лучше всего адаптируется, и быть активным постоянно. Хотя это интуитивно кажется очевидным, серьезных научных доказательств этому нет, и, фактически, некоторые исследования по вмешательству физической терапии у младенцев с высоким риском развития ЦП, не смогли, в целом, показать эффективность раннего вмешательства физической терапии ни отдельно, ни по сравнению с другими альтернативами [11-13]. Есть лишь одно примечательное исключение — тест со случайной выборкой, проведенный Girolami и Campbelli [14] с использованием традиционных методов и методики закрепления положений, который действительно выявил существенное положительное влияние на двигательный контроль (туловища) в терапевтической группе.

Уже давно хорошо известно, что двигательная активность необходима для взаимодействия с физическим миром, например, говорение, прием пищи, одевание или перемещение в пространстве. Любое ограничение двигательной активности или травма ухудшаи или ограничат способность двигаться или по меньшей мере двигаться эффективно и с высокой производительностью. У людей с нарушением развития, таким как ЦП, трудности при движении также могут оказывать сильное негативное влияние на когнитивное, эмоциональное и социальное развитие. Однако эти потенциальные последствия еще не изучались как следует. И поныне жива клиническая догма, не подтвержденная исследованиями, согласно которой количество движений или выполняемые функции переходят в качество, что и дает лучший долговременный результат. Современное же мышление, напротив, склоняется к той точке зрения, что детям, по возможности, необходимо быть максимально активными, несмотря (до некоторой степени) на то, что выбрано или для них (например, через предписание использовать устройство для передвижения). Хотя обеспечивать «внешними» средствами передвижения — это, безусловно, не вполне то же самое, что стимулировать человека к большей активности, недавно проведенный обзор электромеханических средств передвижения показал, что расширение возможностей передвижения для детей с весьма тяжелыми (в данном случае) двигательными нарушениями дало положительные результаты как в личностном, так и в социальном планах. В обзоре утверждалось, что это привело к «революционному изменению жизни многих людей с ограничением жизнедеятельности, дало независимость и возможность социального взаимодействия и даже способствовало социально-психологическому развитию» [15, стр. 164], а также что, в пику расхожей мудрости, это не ограничивает способность к самостоятельному передвижению впоследствии и может даже ее стимулировать [16, 17].

Эта новая перспектива привела к более широкому использованию двигательных приспособлений и электромеханических колясок для детей с умеренными и тяжелыми нарушениями. Было показано и то, что у детей, которым давали больше возможностей к передвижению, риск развития пассивной, «помогите-мне» личности меньше, вероятность стать независимым и сформировать установку «я смогу это сделать» больше [18]. Использование самоходных двигательных приспособлений или иные методы стимуляции достижения основных вех на пути развития двигательных навыков у детей с различными двигательными нарушениями, как полагают, имеет схожий положительный эффект. Однако чтобы это подтвердить, требуется дополнительные данные. Только сейчас исследователи начинают изучать влияние программ интенсивного раннего вмешательства у детей с ЦП и другими нарушениями на разные аспекты развития (Ulrich D. A. Personal communication, December, 2005) Упражнения, как было показано, благотворно влияют на депрессию [19] и снижают степень угасания когнитивной функции у пожилых людей [20]. В ходе исследований с участием животных было высказано предположение, что активность может улучшить обучение и память на протяжении всей жизни [21], вероятно, благодаря факторам, связанным с увеличением мозга [22].

Третий потенциальный результат связан с тем, что роль активности в нормальном развитии и поддержании ЦНС признается все больше, так же как и ее потенциальная роль в стимулировании восстановления поврежденных нервных систем [23-25]. Авторы обзорной статьи «Нейробиология тренировки» сделали комментарий, который придется кстати в нашей дискуссии: «Хотя общая физиология тренировки очень активно изучалась в последние 40 лет, нейробиология тренировки практически отсутствовала в дискурсе здравоохранения» [22, стр. 345]. Авторы далее заявляют, что «это удивительно, поскольку появляются свидетельства того, что физическая активность может быть профилактически полезна при ряде неврологических заболеваний» [22, стр. 345]. Последние достижения в неврологии выявили важность двигательной активности для формирования и восстановления нервных путей, и указали на обратный эффект при снижении активности. Деградация нервных структур особенно очевидна в случае ампутации или тяжелого повреждения спинного мозга, когда главные кортикальные изменения таковы, что нервные пути, отвечающие за контроль уже отсутствующих или более не иннервирующихся частей тела, инфильтруются и замещаются путями, контролирующими другие области организма, все еще функционирующие [26].

В отличие от повреждения спинного мозга и инсульта, когда нервная система пациента повреждена и нормально не работает, ЦП является нарушением развития, и повреждение происходит еще до окончания формирования нервной системы. Это фактор имеет как положительные, так и отрицательные последствия для пластичности нервной системы у людей с ЦП, ее потенциала с этой точки зрения. С одной стороны, имеются веские доказательства большого потенциала в плане пластичности у таких пациентов. Некоторые исследователи [27, 28] приводят данные о маленьких детях с резистентными судорожными приступами, прошедших гемисферэктомию, у которых когнитивные и двигательные нарушения проявлялись на удивление слабо, а в мозговые процессы претерпевали всестороннюю реорганизацию. Ученые, изучавшие этих детей, предположили, что понимание того, как различные кортикальные области реагируют и реорганизовываются после таких вынужденных повреждений, может служить «основой специальных тренировок, стимулирующих оптимальную реорганизацию кортикальных систем, призванную улучшить двигательный контроль» [27, стр. 64] у людей с другими кортикальными повреждениями. Хотя такой прогноз — более удачное восстановление нервной системы вследствие гемисферэктомии — звучит, несомненно, оптимистичнее для маленьких детей, авторы недавнего отчета, где детально прослеживается такое значительное улучшение у 14-летней девочки, перенесшей гемисферэктомию, заключают, что «критический возраст для функциональной реорганизации в случае имевшего место в детстве одностороннего повреждения, неизвестен» [28, стр. 967].

Если способность к реорганизации и восстановлению у детей так велика, почему ЦП столь распространен и ситуация часто столь удручающая? Может, повреждение появляется слишком быстро, еще до того как кортикальные структуры сформировались настолько, чтобы потом восстановиться, — это как если бы котята, рождающиеся слепыми, никогда не смогли бы обрести зрение [29]? Считается, что есть стимул для восстановления пациентов с одним неповрежденным полушарием — это наличие билатеральных проекций на неповрежденное полушарие, в дополнение к нормальным или почти нормальным нервным импульсам, идущим из поврежденного. Возможно, это одно из объяснений того, почему у детей с односторонним ЦП (то есть гемиплегией), как правило, функции сохранены лучше, чем у детей с билатеральными повреждениями [30], когда на обеих сторонах имеются однотипные повреждения и поэтому они не могут «помогать» друг другу восстанавливаться.

С другой, негативной, стороны, несмотря на то что развивающийся мозг более податлив и может реагировать на вмешательство, нацеленное на переориентацию процесса развития, в раннем детстве происходит агрессивный тормозящий процесс, вследствие которого неиспользуемые или малоиспользуемые нервные пути, отвечающие за движение, подавляются, а используемые более часто — активизируются. У многих детей с ЦП самые первые движения, конечно же, отличаются — и отличаются определенным образом — от движений детей без ЦП [31]. Если эти движения повторяются снова и снова, и вынужденно, это создает предпосылки для нервной адаптации, которая впоследствии может ограничить двигательные возможности и привести к негативным последствиям для двигательных способностей. Необязательно, что такие изменения произойдут, однако если они проявились, их будет очень трудно корректировать [26]. Это объясняет, почему раннее вмешательство обладает таким потенциалом в плане оформления и восстановления двигательных нервных путей на ранних стадиях развития, прежде чем эти пути будут «потеряны». Профилактика повреждений, нервных или физических, всегда предпочтительнее и потенциально более успешна, чем попытки их компенсировать. По мере развития знаний физическая терапия должна укрепить свои позиции, чтобы взять на себя главную роль в использовании природной пластичности мозга и контроле над изменениями нервных структур с целью улучшения функционирования. Ключевым моментом этих изменений, скорее всего, и является постоянная и интенсивная активность, сопровождаемая целенаправленными терапевтическими программами и, при необходимости, медикаментозным лечением или иными стратегиями, а также набором рекомендаций, стимулирующих более активный образ жизни пациента вне стен медицинских учреждений.