Свидетельства о традиционной и новой практиках физической терапии при церебральном параличе

Признаком ЦП является нарушение двигательного контроля в результате повреждения мозга и нарушения его развития. Церебральный паралич, фактически, — это ряд нарушений различной этиологии и проявлений, и он часто связан с другими сенсорными или когнитивными проблемами, которые могут ограничить участие человека даже в большей степени, чем двигательные нарушения [32]. Для большинства нарушений, определяемых как ЦП, не существует лечения, известного или предполагаемого, а потенциальный положительный эффект большинства видов вмешательства для людей с ЦП в лучшем случае умеренный.

Физическая терапия, наряду с ортопедической хирургией, десятилетия была и остается основой реабилитационного менеджмента ЦП. Педиатрическая терапия играет ясную и важную роль в системе поддержки детей и их семей, помогая им успешнее справляться с проблемами, связанными с ограничением жизнедеятельности, посредством обучения, защиты прав, функциональных тренировок и рекомендаций, касающихся двигательных приспособлений или курсов терапии, необходимых для оптимизации функционирования. Менее ясно то, до какого предела физическая терапия может влиять на прогноз и в силах ли она кардинально изменить уровень ограничения жизнедеятельности или степень участия каждого отдельно взятого ребенка в жизни общества. Традиционные терапевтические подходы оказались, в большинстве случаев, полезными относительно [33] и требуют пересмотра теми, кто до сих пор считает их единственно верными. В последние годы те, кто нуждается в помощи или оказывает ее при ЦП, стали свидетелями появления новых подходов в терапии, в той или иной степени обоснованных научно, включая программы кондуктивного[2] обучения и «Адели». Педиатрическая нейрореабилитация, в отличие от нейрореабилитации взрослых, кажется более податливой для «пакетных» подходов, состоящих из множества упражнений различных типов, что затрудняет вычленение активных элементов, которые, возможно, и дают наблюдаемый положительный терапевтический эффект. Физиологические или нейрофизиологические механизмы, которые могут лежать в основе многоаспектного терапевтического подхода, трудно вычленить и, следовательно, труднее оценивать с научной точки зрения. Исследования, оценивающие какое-нибудь специфическое строго определенное лечение или использующие тщательно выверенные базы данных со сложным статистическим анализом, например, попытки Horn и коллег проникнуть внутрь «черного ящика реабилитации» [33], крайне необходимы в нашей области, чтобы мы могли определять, какие специфические виды, элементы или «дозы» терапии работают, и однозначно расставить приоритеты лечения на основании относительной эффективности у отдельной группы пациентов.

Силовая тренировка или тренировка сопротивления служит примером специфического вида упражнений, имеющих четкую физиологическую основу, которые оказались в центре внимания многих исследований по ЦП и других нарушений. Хотя есть весьма серьезное обоснование тренировки силы у людей c нарушениями, вызванными ортопедическими повреждениями, использование этого вида тренировки для людей с пониженной мышечной силой как результатом прямого или опосредованного повреждения мозга крайне спорно и до недавнего времени было противопоказано. Главной причиной этого, согласно традиционным терапевтическим подходам, многие годы царившим на сцене, является то, что никогда не следует «тренировать спастичность», поскольку это только усугубило бы ее и заставило пациента страдать. Опираясь на факты, свидетельствующие об обратном, включение силовой тренировки в программу терапии для людей с ЦП и другими нарушениями ЦНС распространяется в последнее десятилетие все шире. В системном обзоре, опубликованном в 2002 году, перечислены 10 исследований, продемонстрировавших последовательное и существенное наращение силы у людей с ЦП — в результате различных кратковременных программ — в мышцах и верхних, и нижних конечностей [8]. Доказательства, опровергающие заявление о непременном усугублении спастичности в результате наращения силы также имеются [34, 35]. Итоговые изменения двигательных функций (например, увеличение скорости ходьбы) и уровня активности в целом оказались более умеренными, а последствия в плане участия проанализированы не были.

Более недавняя сводка по системным обзорам, посвященным наращению силы при множественных нарушениях содержит предположение, что, возможно, необходимы более длительные исследования, чтобы понять, как происходят существенные изменения структур и функций организма, активности и участия [36]. Достижение и поддержание адекватного уровня физического состояния у всех людей требует постоянных упражнений, и люди с нарушениями здесь не исключение. У пациентов с другими хроническими нарушениями зафиксировано значительное улучшение физического состояния и функций — вследствие интенсивных долговременных терапевтических программ — уже после того, как эти пациенты остановились в развитии из-за того, что, согласно традиционному подходу, их тренировки, вероятно, не были достаточно интенсивны [37, 38]. Иными словами, пациенты, скорее всего, были «недореабилитированы» и им не удалось полностью реализовать свой восстановительный потенциал.

Со времени опубликования обзора 2002 года появились другие исследования, оценивающие силовые тренировки или похожие интенсивные программы, включающие силовой тренинг как элемент лечения ЦП, и их результаты столь же обнадеживают [34, 39, 40]. Опубликованный в 2005 году в журнале Physical Therapy обзор, где обсуждались свидетельства эффективности программ силовых тренировок во многих областях практики физической терапии [36], показал, что при многих нарушениях результаты примечательно сходны с полученными для ЦП. Помимо кратковременности программ, в нескольких исследованиях были и другие недочеты — не использовались интенсивные тренировочные нагрузки, и поэтому вполне закономерно, что эффективность оказалось минимальной или ее не было вовсе. Этот фактор обязательно следует учитывать, планируя и оценивая клинические программы или научные исследования. Лежащий в основе силовой тренировки физиологический принцип таков: объем нагрузки должен приближаться к максимальному (но не превышать его), так чтобы безопасно и эффективно стимулировать изменения в мышцах [41].

Лишь с недавнего времени при ЦП стали использовать беговые дорожки, и результаты вдохновляют [42-44], поскольку они сходны с положительными результатами, полученными при работе с пациентами с повреждениями спинного мозга [45, 46], инсультом [47] и синдромом Дауна [48] — гораздо более проработанными областями. Эта эволюция имеет смысл, ибо наращение силы — это только один аспект физического функционирования, следовательно, тренировочные программы, фокусирующиеся лишь на этом аспекте, ограничены в своем влиянии на функции. В дополнение к наращению силы мышц, программы, в основу которых положена активность, например, тренировки на беговой дорожке или езда на велосипеде, можно ориентировать и на другие аспекты двигательной деятельности, например, выносливость и координацию, что, скорее всего, еще больше улучшит результаты. Понятно, что силовые тренировки, из-за их интенсивности и потребности мышц отдыхать и восстанавливаться, не должны быть ни длительными, ни частыми. Активность же, напротив, принесет больше пользы, если человек активен часто и интенсивность нагрузок и виды программ варьируются, так чтобы можно было избежать вторичных последствий двигательных нарушений и лучше с ними справляться. Какой вид активности нужен для реорганизации нервных систем и восстановления? Ответ на этот вопрос — лишь начало нашего понимания проблемы. Б о льшая интенсивность (уровень активизации мышц или количество повторений), выполнение сложных задач (например, попытка решить двигательную или интеллектуальную проблему) или использование специфических сенсорных модальностей, таких как электростимуляция, — всё это, как оказалось, улучшает пластичность нервной системы [26, 49, 50].

Выводы и заключение

Как показала III конференция STEP, настало крайне плодотворное время для тех, кто работает в области нейрореабилитации, особенно для физических терапевтов, которые, вероятно, будут стоять в авангарде развития и применения двигательных стратегий, предназначенных для обеспечения оптимального восстановления функций. Будучи учеными, специализирующимися в области движений, терапевты, занимающиеся детьми с ЦП, должны перераспределять время, отведенное для терапии (а оно ограничено), отказываясь от таких подходов или элементов терапии, которые имеют лишь незначительный эффект, и заменяя их на имеющие доказательную базу эффективные тренировочные методы, давшие положительные результаты — улучшение текущего состояния или будущего пациента и его функций. В дополнение к этому, нам нужно найти больше возможностей помочь своим пациентам сделать «активность, активность, активность» частью своей ежедневной жизни. Стимулирование активности не противоречит экологическим подходам, ибо активность может и должна проявляться в естественных, каждодневных условиях, там, где это возможно. Однако для людей с более серьезными физическими нарушениями или в случае более интенсивного восстановления и тренировок, возможно, понадобятся тренировочные приспособления или компьютерные устройства.

Выдающимся атлетам становится все труднее и труднее побивать рекорды, ибо мы приближаемся к пределам человеческих возможностей. И наоборот, состояние нейробиологической науки таково, что мы даже еще и не приблизились к возможностям человека восстанавливаться физически и неврологически при многих нарушениях. Все расширяющаяся база научных данных, многие из которых опубликованы лишь в новом тысячелетии, обоснованно предполагает, что активные стратегии, уже ставшие нормой в физической терапии, являются ключом к потенциалу восстановления функций.

[1] Англ. Constraint-Induced Movement Therapy (CI) — вид двигательной терапии, при которой движение на затронутой нарушением стороне тела стимулируется посредством принудительного ограничения активности незатронутой стороны тела. — Прим. перев.

[2] Кондуктивное обучение за рубежом (англ. сonductive еducation) — это система абилитации и реабилитации, при которой людей с двигательными нарушениями учат навыкам, необходимым для устранения (компенсации) имеющихся ограничений жизнедеятельности. — Прим. перев.