 |
Осмотр и физикальное обследование
|
|
|
|
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГЕМАТУРИИ
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани
2014 г.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГЕМАТУРИИ
Авторы: сотрудники кафедры урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова
- С.Х.Аль-Шукри, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой
- И.В.Кузьмин, д.м.н., профессор, профессор кафедры
Определение
Гематурия — наличие примеси крови в моче.
КОД МКБ
| Код по МКБ-10 | Нозологическая форма |
| R31 | Неспецифическая гематурия |
КЛАССИФИКАЦИЯ
1) по интенсивности -
микроскопическая гематурия (микрогематрия): наличие эритроцитов в моче (более трех в поле зрения), определяется при микроскопическом исследовании осадка мочи и не видна невооруженным глазом.
макроскопическая гематурия (макрогематурия): определяется визуально.
2) по продолжительности –
однократная, многократная, постоянная
3) по отношению к потоку мочи (может быть оценена визуально и по результатам лабораторного исследования - трехстаканной пробы мочи) -
инициальная (только в первой порции мочи): характерна для локализации патологического процесса в мочеиспускательном канале (при травме, опухоли, воспалении и т.п.).
терминальная (только в последней порции мочи): типична для локализации патологического процесса в шейке мочевого пузыря и предстательной железе (острый цистит, простатит, камни и опухоли мочевого пузыря).
|
|
|
тотальная (во всех порциях мочи): патологический процесс в почках, мочеточниках или мочевом пузыре (опухоли почек, мочеточника, мочевого пузыря, уретры, туберкулёз почки, пиелонефрит, нефроптоз и др.).
4) по отношению к болям в поясничной области –
постболевая гематурия: часто является следствием обтурации мочеточника, например, при почечной колике
преболевая гематурия: характерна при опухолях почки и мочеточника.
5) в зависимости от причины - гематурия является одним из ведущих урологических симптомов, но может встречаться и при неурологических заболеваниях (таблица 1).
Таблица 1.
Причины гематурии
| Урологические заболевания | мочекаменная болезнь, опухоли почки, мочеточника, мочевого пузыря, инфаркт почки, нефроптоз, травма почки и мочевых путей, ДГПЖ, рак предстательной железы, туберкулез почки и мочевых органов, геморрагический цистит, некротический папиллит, шистосомоз |
| Нефрологические заболевания | гломерулонефрит, наследственные нефропатии, нефриты при системных васкулитах (узелковый периартериит, геморрагический васкулит, гранулематоз Вегенера) |
| Заболевания системы крови | лейкозы, геморрагические диатезы, гемофилия |
| Передозировка лекарственных препаратов | Антикоагулянты, ненаркотические анальгетики, циклофосфамид, оральные контрацептивы, винкристин |
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Диагностика
Задачами диагностических мероприятий на догоспитальном этапе являются объективное подтверждение наличия гематурии, выявление ее причины и оценка тяжести состояния больного.
Опрос: жалобы
Причиной вызова СМП является видимая невооружённым глазом примесь крови в моче – макрогематурия.
Макрогематурия может быть единственной жалобой у больного, а может сопровождаться другими симптомами. К ним относятся:
|
|
|
- боль в поясничной области различной интенсивности (от незначительной до сильной – по типу почечной колики)
- боль в надлобковой области
- затрудненное и болезненное мочеиспускание
- головокружение, обморок
- тахикардия, снижение артериального давления
При сборе анамнеза необходимо уточнить, когда было последнее мочеиспускание, какого цвета моча была при последнем мочеиспускании, когда впервые появилась примесь крови в моче. Ярко-красная моча указывает на свежее кровотечение, а коричневый цвет мочи – на закончившееся. Наличие в моче червеобразных сгустков крови с высокой вероятностью указывает на то, что источник гематурии располагается в почках или мочеточниках, а при бесформенных сгустках – в мочевом пузыре. Для установления причины гематурии необходимо выяснить, были ли у больного травмы почек или мочевых органов, ушибы поясничной или надлобковой области, наличие мочекаменной болезни, простатита, хронического пиелонефрита, онкологических заболеваний, нефрологических заболеваний, заболеваний системы крови. Если у больного гематурия сопровождается болями в поясничной области, следует выяснить последовательность появления этих симптомов - преболевая гематурия характерная для опухолей почки и мочеточника, постболевая – для почечной колики. Сочетание гематурии с дизурией и болями в надлобковой области типично для острого цистита. Следует также расспросить пациента относительно наличия таких возможных причин гематурии, как недавно перенесенные оперативные вмешательства на почках и мочевых путях, дистанционная литотрипсия, цистоскопия и другие инвазивные диагностические процедуры, например, катетеризация мочевого пузыря, а также прием лекарственных препаратов, влияющих на свертываемость крови.
Осмотр и физикальное обследование
У пациента с гематурией с целью диагностики причины следует произвести:
- осмотр кожных покровов для выявления бледности кожных покровов и видимых слизистых, признаков травматического поражения, наличия рубцов и дренажей;
- осмотр наружных половых органов для выявления их повреждения и уретроррагии;
- исследование пульса, измерение ЧСС и АД: для выявления симптомов острой кровопотери (малый пульс, тахикардия, гипотензия);
|
|
|
- оценка напряжения мышц и определение болезненности в проекции брюшной полости;
- пальпация поясничной области для оценки напряжения мышц, болезненности в области пальпации;
- пальпация почек: определение увеличения и/или болезненности в области пальпации.
- симптом поколачивания по поясничной области: положителен при выявлении болезненности на стороне поражения.
- визуальную оценка цвета мочи. В зависимости от степени макрогематурии моча может иметь розовую, красную, бурую или темно-вишневую окраску. Степень кровопотери нельзя оценивать только по окраске мочи, поскольку содержание в 1 литре мочи 1 мл крови уже придает ей красный цвет. Ярко-красный цвет мочи свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Наличие кровяных сгустков указывает на значительное и свежее кровотечение. Коричневая моча, как правило, указывает на то, что кровотечение прекратилось.
- Экспресс-анализ мочи с помощью тест-полосок для подтверждения наличия эритроцитов и гемоглобина в моче.
Дифференциальная диагностика на догоспитальном этапе:
Гематурию следует отличать от:
- уретроррагии (выделения крови из уретры вне акта мочеиспускания) встречают только при заболеваниях мочеиспускательного канала (травма, опухоли);
- кровотечения из половых органов у женщин;
- изменения цвета мочи, не связанного с гематурией (табл.2):
Таблица 2
Дифференциальная диагностика макрогематурии по результатам экспресс-анализа мочи с помощью тест полосок
| Гематурия | Эритроцитурия «+», гемоглобин «-» |
| Гемоглобинурия, миоглобинурия | Эритроцитурия «-», гемоглобин «+» |
| Окрашивание мочи, не связанное с присутствием в ней элементов крови (приема некоторых лекарственных препаратов, пищевых продуктов) | Эритроцитурия «-», гемоглобин «-» |
Лечение (D,4)
Основная задача оказания СМП при продолжающейся макрогематурии — доставка больного в стационар. Симптоматическая терапия проводится строго по показаниям.
При гипотензии и признаках геморрагического шока ( тахикардии, артериальной гипотензии, одышке, олигурии, похолодании конечностей, бледности, цианозе, холодном поту, и др):
|
|
|
- обеспечить внутривенный доступ и начать болюсное введение жидкости - 0,9% раствор натрия хлорида взрослым 1 л и более (детям из расчёта 20 мл/кг)
- при продолжающейся артериальной гипотензии целесообразно внутривенное капельное введение допамина со скоростью 4-10 мкг/ (кг х мин), но не более 15—20 мкг / кг х мин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% растворе декстрозы и вводить по 2—11 капель в мин) до достижения систолического АД 90 мм рт.ст.
При интенсивном болевом синдроме применяют ненаркотические анальгетики: кеторолак (группа НПВС) в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (в/м, анальгетический эффект развивается через 30 мин).
Показания к доставке в стационар:
Показаниями для экстренной доставки в стационар являются продолжающаяся макрогематурия, а также тяжелые состояния вследствие гематурии. При отсутствии макрогематурии и удовлетворительном состоянии пациент может быть оставлен под амбулаторное наблюдение с рекомендацией обратиться в поликлинику по месту жительства для дополнительного обследования.
Назначение гемостатических препаратов до выявления источника гематурии обычно нецелесообразно. Однако при выраженной гематурии, приводящих к ухудшению витальных функций, введение гемостатиков оправдано.
|
|
|
