 |
Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи (стосмп)
|
|
|
|
Диагностика
Задачей диагностических мероприятий на госпитальном этапе являются
- выявить источник гематурии
- выявить больных, нуждающихся в интенсивной терапии или экстренном оперативном вмешательстве
Проводится оценка клинических показателей, результатов лабораторных и инструментальных исследований.
Всем пациентам с продолжающейся макрогематурией в СтОСМП необходимо выполнить:
- исследование пульса, измерение ЧСС и АД с целью выявления наличия шока и оценки его тяжести,
- пальпация почек, мочевого пузыря, пальцевое исследование предстательной железы,
- ЭКГ,
- клинический анализ крови,
- биохимический анализ крови: сахар, креатинин, мочевина, билирубин, АСТ, АЛТ, калий и натрий;
- исследование показателей свертывающей системы крови (число тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), МНО, фибринолитическая активность плазмы),
- общий анализ мочи
- посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибактериальным препаратам,
- мультиспиральная компьютерная томография, при уровне креатинина < 1,5 верхней границы нормы и отсутствии непереносимости контрастного вещества – с внутривенным контрастированием, при уровне креатинина > 1,5 верхней границы нормы и/или наличии непереносимости контраста – без внутривенного контрастирования. При невозможности выполнения мультиспиральной компьютерной томографии выполняются экскреторная урография и УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы (C, 1+). При невозможности выполнения экскреторной урографии выполняются обзорная урография и УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы.
Осложнениями гематурии являются:
|
|
|
- тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками, которые больной не может выделить с мочой.
- почечная колика
- болевой или геморрагический шок.
- кроме того, у больных с патологией печени кровотечение может вызвать развитие печёночной недостаточности и энцефалопатии; при сочетании болезни, приведшей к кровотечению, с ИБС может развиться приступ стенокардии или инфаркт миокарда, обострение гипертонической болезни, сахарного диабета, почечная недостаточность и т.п.
Лечение
Тактика лечения зависит от источника и причины кровотечения, величины кровопотери и состояния больного, а также наличия осложнений.
Основные задачи лечения пациента с макрогематурией в СтОСМП:
- остановка кровотечения;
- восстановление жизненно важных функций организма (в первую очередь, сердечно-сосудистой системы);
- обеспечение нормального оттока мочи с или без дренирования мочевого пузыря;
- выявление больных, нуждающихся в оказании специализированной медицинской помощи;
- направление больных, не нуждающихся в специализированной медицинской помощи, на лечение в амбулаторных условиях.
1. Гемостатическая терапия
Терапия гемостатическими препаратами должна проводиться в условиях СтОСМП после установления диагноза, под контролем свертываемости крови.
Этамзилат вводят по 2–4 мл (0,25–0,5 г) внутривенно одномоментно либо капельно, добавляя к обычным растворам для инфузий.
Гемостатическое действие развивается:
· при внутривенном введении — через 5–15 мин; максимальный эффект — через 1–2 ч; действие длится 4–6 ч и более;
· при внутримышечном введении эффект наступает несколько медленнее;
· при приеме внутрь максимальный эффект наступает через 3 ч.
Не следует применять этамзилат при геморрагиях, вызванных антикоагулянтами.
Протамина сульфат оказывает противогеморрагическое действие при кровоточивости, вызываемой гепарином при его передозировке, после операций с применением экстракорпорального кровообращения и использованием гепарина. Применяют 1 мл 1% раствора внутривенно струйно медленно за 2 мин или капельно, 1 мг протамина сульфата нейтрализует примерно 85 ЕД гепарина. Противопоказан при гипотензии, недостаточности коры надпочечников, тромбоцитопении.
|
|
|
При наличии признаков геморрагического шока больному показана госпитализация в отделение интенсивной терапии.
При наличии подозрений на то, что причинами гематурии являются заболевания системы крови требуется консультация врача-гематолога.
При установлении урологической причины гематурии, невыявлении явной причины гематурии, наличии осложнений гематурии требуется консультация врача-уролога для дальнейшего обследования (в т.ч. цистоскопии) и определения показаний к дальнейшему обследованию и лечению
Наличие почечной недостаточности, протеинурии, измененных эритроцитов в моче и других признаков поражения почечной паренхимы указывает на нефрологический характер гематурии, но не исключает необходимости тщательного урологического обследования (C,1+).
При отсутствии у пациентов признаков продолжающегося кровотечения, отсутствии осложнений, вызванных кровопотерей, а также удовлетворительном состоянии больной может быть отпущен домой с рекомендацией обследоваться в амбулаторных условиях.
Литература:
Урология: Национальное руководство/ под. ред. Н.А. Лопаткина. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009. – 1024 с. С. 529-537.
Руководство по скорой медицинской помощи / Под ред С.Ф.Багненко и др.. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.-816 с.
Loo R., Whittaker J., Rabrenivich V. National Practice Recommendations for Hematuria: How to Evaluate in the Absence of Strong Evidence? // Perm J. 2009; 13(1): 37–46.
Rodgers M., Nixon J., Hempel S. et al. Diagnostic tests and algorithms used in the investigation of haematuria: systematic reviews and economic evaluation // Health Technology Assessment 2006; Vol. 10 (18):1-282.
Choong S.K., Walkden M., Kirby R. The management of intractable haematuria // BJU Int. 2000. Vol.86(9):951-9
Hicks D., Li C.Y. Management of macroscopic haematuria in the emergency department. Emerg Med J. 2007. Vol.24(6):385-90.
Приложение
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)
|
|
|
| Уровни доказательств | Описание |
| 1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
| 1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
| 1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
| 2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) | |
| Мнения экспертов |
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)
| Сила | Описание |
| А | По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
| В | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ |
| С | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ |
| D | Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+ |
|
|
|
