 |
Дифференциальный диагноз ИМ со стрептококковым тонзиллитом, дифтерией, аденовирусной инфекцией
|
|
|
|
| Клинический признак | ИМ | Стрептококковый тонзиллит (ангина) | Дифтерия (токсические форма) | Аденовирусная инфекция |
| Начало | Как острое, так и постепенное | Острое | Острое | Нередко бывает острое, чаще постепенное |
| Лихорадка | Может быть различной. Подъем тем-ры связан с развитием ангины | До 7 дней. Высота лихорадки связана с выраженностью изменений в ротоглотке | Высокая, держится до 7 дней. Нормализуется до исчезнования изменений в ротоглотке | Иногда высокая. Нередко заболевание в течение 5-7 дней протекает без лихорадки |
| Боль в горле | Умеренная | Сильная | Сильная при токсических формах | Умеренная |
| Общее состояние | Изменяется мало | Ознобы, боли в суставах, мышцах, ломота в теле, головная боль | Вялость, адинамия, бледность, отсутствие аппетита | Изменяется незначительно |
| Слизистая ротоглотки | Яркая гиперемия, гранулезный фарингит, могут быть геморрагии. Отека нет | Яркая разлитая гиперемия. Отека нет | Неяркая гиперемия, цианотичность слизистой. Выраженный отек | Неяркая разлитая гиперемия, зернистость могут сохраняться до 3 недель. Отека нет |
| Слизистая носоглотки | Заложенность носа. Выделения отсутствуют | Не изменяется | При дифтерии носа – пленка, сукровичное отделяемое | Заложенность носа. Обильные слизистые или серозные выделения |
| Небные миндалины | Увеличены, иногда до III степени, за счет гипертрофии, гиперемированы | Увеличены до III степени за счет гипертрофии, ярко гиперемированы | Увеличены значительно за счет выраженного отека, цианотичны | Увеличены, в лакунах выпот |
| Характер наложений | По ходу лакун, желтого, желто-зеленого цвета. Могут быть частично фибринозного характера и распространяться за пределы миндалин | Гнойные, желто-зеленые по ходу лакун. Не выходят за пределы миндалин. гнилостный запах изо рта | Пленка на поверхности миндалин серого цвета, тусклая, плотная, при снятии которой поверхность кровоточит. Снимается с трудом | В лакунах выпот |
| Лимфатические узлы | Изолированная (шейная) или генерализованная лимфаденопатия | Увеличение, болезненность подчелюстных лимфоузлов (может быть только с одной стороны) | Увеличение, болезненность подчелюстных лимфоузлов | Увеличение шейной группы затылочных, подчелюстных |
| Конфигурация шеи | Изменена за счет резко увеличенных шейных лимфоузлов и отечности подкожно-жировой клетчатки вокруг них | Не изменяется | Отек подкожной клетчатки шеи как односторонний, так и двусторонний | Не изменяется |
| Изменение других органов (в остром периоде) | Значительное увеличение селезенки и (меньше) печени | Не бывает | Осложнения в раннем и позднем периодах: миокардит, нефрозо-нефрит, полинейропатия | Катаральный, фолликулярный, пленчатый конъюктивит, фарингит, трахеит, трахеобронхит, гепатолиенальный синдром |
| Изменение гемограммы | Умеренный лейкоцитоз, значительный лимфоцитоз (60% и более), атипичные мононуклеары (больше 12%). СОЭ - N | Лейкоцитоз, нейтрофилез, Пя сдвиг. СОЭ увеличена | Лейкоцитоз, нейтрофилез. Пя сдвиг. Увеличение СОЭ | Умеренный лейкоцитоз, лимфомоноцитоз. Атипичные мононуклеары в количестве до 12%. СОЭ не изменена |
|
|
|
Вопросы для самоконтроля
1. Понятие «мононуклеозоподобный синдром» и заболевания, сопровождающиеся развитием синдрома.
2. Краткие сведения о вирусе Эпштейна-Барр как возбудителе инфекционного мононуклеоза.
3. Эпидемиология инфекции ВЭБ.
4. Патогенез инфекционного мононуклеоза.
5. Клиническая характеристика ИМ и его основных периодов: начального, разгара, реконвалесценции.
6. Картина периферической крови у больных ИМ в разные периоды болезни.
|
|
|
7. Специфические и неспецифические серологические методы диагностики ИМ и оценка их результатов в зависимости от срока болезни.
8. Возможные осложнения ИМ и причины их развития.
9. Дифференциальный диагноз ИМ в начальном периоде болезни.
10. Дифференциальная диагностика ИМ в периоде разгара болезни.
11. Особенности течения периода реконвалесценции при ИМ.
12. Принципы терапии ИМ.
13. Содержание работы по реабилитации реконвалесцентов, перенесших ИМ.
Задача №1
Больная Н. 19 лет обратилась в поликлинику на 10-й день болезни с жалобами на слабость, познабливание, затруднение дыхания через нос, сильные боли в горле при глотании, боли в области шеи при движении.
Со слов больной, заболевание началось постепенно, с повышения температуры до 37,6° С, слабости. На 3-й день болезни появились боли в шее при повороте головы, шейные лимфатические узлы увеличились до размеров горошины, были болезненными при дотрагивании. Самочувствие значительно не ухудшалось. Температура оставалась субфебрильной. На 4-й день болезни больная заметила припухлость век, отечность верхней половины лица, появилась выраженная заложенность носа, «гнусавость» голоса. Лечилась самостоятельно симптоматическими средствами. Шейные лимфатические узлы продолжали увеличиваться, стали болезненными. На 7-й день болезни состояние ухудшилось: температура поднялась до 38,7° С, затем до 39,5° С, был озноб, появилась сильная боль в горле при глотании, усилилась заложенность носа. Принимала эритромицин, жаропонижающие средства. Из-за заложенности носа и выраженной болезненности шейных лимфатических узлов плохо спала. Значительное ухудшение состояния отметила к концу 9-го дня болезни: усилился озноб, головная боль, температура поднялась до 39,6° С, из-за болей в горле не могла открыть рот, появилось зат рудненное дыхание, чувство нехватки воздуха.
При осмотре: больная активна, контактна. Лицо пастозно, веки отечные. Голос «Гнусавый». Носовое дыхание отсутствует, выделений из носа нет. Кожа физиологической окраски, сыпи нет. Четко видны увеличенные до размеров фасоли, резко болезненные при пальпации передне-, средне-, заднешейные лимфатические узлы. Слизистая оболочка ротоглотки ярко гиперемирована, фолликулы задней стенки глотки увеличены, сочные, по задней стенке глотки стекает густая слизь. Миндалины увеличены до III степени, в лакунах – обильные наложения желтовато-зеленого цвета. На слизистой мягкого неба единичные петехии. Селезенка увеличена, выступает из подреберья на 1,5 см, край ее плотный, гладкий, эластичный, слегка болезненный при пальпации. Размеры печени увеличены, она пальпируется на 3 см ниже реберной дуги, край ее плотный, эластичный, слегка болезненный. Моча светлая. Менингеальных явлений нет, очаговой симптоматики не выявлено.
|
|
|
1. Поставить и обосновать диагноз.
2. Предложить план обследования и лечения больного.
Ответ:
1. На основании жалоб больной, длительности лихорадки более 7 дней, характерного развития болезни, подъема температуры до 39,5° С, появления болей в горле на второй неделе, отечности век и лица на раннем этапе болезни, видимого увеличения и болезненности при пальпации лимфатических узлов шейной группы, гепато-лиенального синдрома можно поставить диагноз «Инфекционный мононуклеоз».
2. Общий анализ крови и мочи; биохимический анализ крови; серологические реакции Гоффа-Бауэра. В плане лечения – дезинтоксикационные, десенсибилизирующие, ферментативные, симптоматические препараты, полоскания ротоглотки растворами антисептиков.
Задача № 2.
Больная Л., 20 лет обратилась к врачу поликлиники на 9-й день болезни с жалобами на ознобы, подъем температуры выше 39 ° С, выраженную слабость, сильные боли в горле при глотании, затруднение носового дыхания. Заболела остро, с повышения температуры до 38° С, затем появились боли в шее при движении головой. Через 2 дня заметила увеличение шейных лимфоузлов, их болезненность. Лицо, веки слегка отекли, появилась заложенность носа. На 8-й день температура поднялась до 39,2° С, появились сильная боль в горле при глотании, ломота в теле, боль в суставах. Самостоятельно с 1-го дня болезни принимала олететрин, но без эффекта. Состояние ухудшилось на 9-й день болезни: лихорадка до 39,5° С, не могла проглотить слюну, стало трудно дышать, боль в шее усилилась. Вызвала врача, который расценил состояние больной как тяжелое и направил ее в инфекционную больницу с диагнозом «дифтерия».
|
|
|
При осмотре в приемном отделении: кожа бледная, дыхание затруднено, дышит открытым ртом, положение вынужденное, сидит в постели. ЧД – 20 в мин. Голос «гнусавый». Конфигурация шеи изменена за счет резко увеличенных в размерах (до 2,5 см) передне- и заднешейных лимфоузлов, больше справа. Отека шеи нет. Лимфоузлы резко болезненны, эластичны, подвижны. Тризм жевательной мускулатуры. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины увеличены до II степени. Отека слизистой нет. В лакунах миндалин гнойные наложения. Небная занавеска подвижна. Пульс 110 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Печень, селезенка увеличены, пальпируются. Менингеальных явлений нет.
1. Поставьте предположительный диагноз.
2. Что заставило участкового врача расценить состояние больной как тяжелое?
3. В каких лечебных мероприятиях нуждается больная?
Ответ
1. Диагноз «Инфекционный мононуклеоз, период разгара, тяжелое течение». Обоснование диагноза: длительность лихорадки более 7 дней у больного молодого возраста, лимфаденопатия, ангина, гепато-лиенальный синдром, ухудшение состояния к концу первой недели при появлении болей в горле и других клинических признаков острого тонзиллита.
2. Участковый врач расценил состояние больного как тяжелое на основании появления с течением болезни клинических признаков асфиксии: полное отсутствие носового дыхания, затруднение вдоха, вынужденное положение больного, «хватание» воздуха открытым ртом. Появление симптомов асфиксии можно объяснить и отеком носоглоточной миндалины.
3. Лечение комплексное: дезинтоксикационная терапия, жаропонижающие, десенсибилизирующие препараты, антибиотики.
|
|
|
