Главная | Обратная связь
МегаЛекции

Клундук Вячеслав Андреевич, 13 лет





 

Клинический диагноз: вирусный менингоэнцефалит, неуточнённый, тяжёлое течение.

Осложнения: --

Сопутствующий: --

 

 

Время курациис хх.хх по хх.хх Куратор: студент хх группы Х курса лечебного факультета

 

 

 

Витебск, 2012

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

Дата заболевания: 11.10.12.

Дата поступления в стационар: 14.10.12. 10:00

Ф.И.О. Клундук Вячеслав Андреевич.

Возраст: 13 лет (04.04.1999).

Место жительства: г. Витебск, ул. Лазо, 10-3-115.

Место учебы: СШ №6, 7 класс.

Диагноз при поступлении: ОРВИ.

Клинический диагноз: Вирусный менингоэнцефалит, неуточнённый, тяжелая форма.

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

 

При поступлении предъявлял жалобы на сильную головную боль в лобной области и затылке, боль в спине по ходу позвоночника тянущего характера, ломоту в ногах, тупую боль в коленях, насморк, общую слабость, температуру до 39,1 С.

 

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

Со слов больного, заболел 11.10.12, когда появились указанные жалобы. Был отпущен с уроков. Дома мать дала анальгин, не принесший облегчения. Из-за сильной головной боли спал плохо, постоянно просыпался. Была однократная рвота. 14 октября симптомы резко усилились, была вызвана бригада скорой медицинской помощи. В 10:00 был доставлен в УЗ «ВОКИБ».

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

 

В контакте с инфекционными больными не был. В учебном заведении, где обучается больной, карантина не было.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

 

Родился в срок. Ходить и говорить начал вовремя. Рос и развивался нормально. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Контакта с больными туберкулезом не было. Переливания крови и кровезаменителей не было. Аллергоанамнез не отягощен. В 2010 перенёс инфекцию мочевыводящих путей.

 

 

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

 

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное, легко вступает в разговор, выражение лица спокойное, походка обычная, телосложение правильное Интоксикация умеренная. Нормостенического типа телосложения. Рост 154 см. Вес 32 кг. Кожа чистая, сухая. Сыпи нет. Видимые слизистые бледно-розовые, нормальной влажности, гиперемии и зернистости нет. Миндалины не увеличены, чистые. Кровоизлияний в конъюнктиву, гиперемии склер и энантемы нет. Подкожная клетчатка развита слабо. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 1х0.5 см, не спаянны, безболезненны. Затылочные, заушные, шейные, над- и под- ключичные лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Костно-мышечная система без особенностей. Суставы не изменены, движения в полном объеме.



 

Система органов дыхания.

При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Ход рёбер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Тип дыхания смешанный. Число дыханий – 20 в 1 минуту. Дыхание ритмичное, глубокое. Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

 

Система органов кровообращения.

Верхушечный толчок не виден. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Цианоза, одышки, периферических отёков нет. При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, ЧСС 95 уд/мин, АД 100 /60 мм рт. ст. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 1см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Площадь 2,5 см2, высокий.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются. Тоны сердца ритмичные, приглушены.

 

Система органов пищеварения

Язык влажный розовый, сосочки хорошо выражены. Слизистая полости рта бледно-розовая, влажная, без налета; высыпаний, эрозий, язвочек нет. Зев, задняя стенка глотки чистые. Миндалины не увеличены, без налета. Живот овальной формы, симметричный, без западаний. Кожные покровы матовые. Пупок втянут. Брюшная стенка участвует в дыхании. При перкуссии над животом определяется тимпанический звук. При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений не выявлено.

Размеры печени по Курлову 9-8-7 см

Размеры селезенки 4см х 6см.

Живот мягкий, безболезненный. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка толщиной около 1,5 см в диаметре, безболезненная, подвижная, смещается до 2 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, урчащая, безболезненная, около 2 см в диаметре, подвижная. Зона проекции поджелудочной железы безболезненна. Зона Шоффара безболезненна. Симптомы Курвуазье, Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Мюсси – Георгиевского отрицательные. Стул регулярный, 1 раз в день, оформленный, коричневого цвета.

 

Мочеполовая система

Мочеиспускание достаточное. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются.

 

Нервная система

Характер спокойный. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Интеллект соответствует полученному образованию. Память, внимание, мышление не нарушены. Психопатологические синдромы отсутствуют. Высшие корковые функции не нарушены. Общемозговые симптомы (головная боль, головокружение, рвота, признаки СВЧГ) отсутствуют. Менингеальные симптомы (Брудзинского, Кернига) отрицательные. Со стороны ЧМН патологии не выявлено. Двигательно-рефлекторная и чувствительная сферы без патологии.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

На основании жалоб больного (сильную головную боль в лобной области и затылке, боль в спине по ходу позвоночника тянущего характера, ломоту в ногах, тупую боль в коленях, насморк, общую слабость, температуру до 39,1 оС.); данных анамнеза заболевания (острое начало, быстрое прогрессирование симптоматики, рвота наличие выраженного синдрома интоксикации (повышение температуры до 39,1 оС,)); можно выставить предварительный диагноз острая аденовирусная инфекция, средней степени тяжести.

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

 

1. Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Общий анализ мочи (глюкоза, общий белок, СРБ, электролиты).

4. Анализ спинномозговой жидкости (белок, глюкоза, электролиты, лейкоциты).

5. Томография головного мозга.

6. Консультация оториноларинголога, окулиста, невролога.

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

 

1. Постельный режим.

2. Стол №15.

3. Р-р глюкозы 10% - 400.0 мл + инсулин 8 ЕД в/в кап 1 раз/день

4. Хлорид калия – 4% - 20 мл в/в

5. Манитол – 150.0 мл

6. Физ. р-р – 100.0 мл + Кислота аскорбиновая – 5% - 5.0мл в/в кап 1 раз/день

7. Трисоль 300 мл

8. Лазикс 20 мг после внутривенных вливаний

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Общий анализ крови от 14.10

Гемоглобин – 130 г/л

Эритроциты – 4.11 х1012

Цветной показатель – 0.95

Тромбоциты – 189.1 х109

Лейкоциты – 6.7 х109

-П/ядерные – 6%

-С/ядерные –57%

Лимфоциты – 35%

Моноциты – 2%

СОЭ – 25 мм/час

 

Заключение: незначительное увеличение СОЭ. Признаки воспаления отсутствуют.

 





Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015- 2020 megalektsii.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.