 |
Биохимический анализ крови от 14.10
|
|
|
|
Билирубин: общий – 12,7, прямой – 0 мкмоль/л
Общий белок: 70.5 ммоль/л
Мочевина: 6.45 ммоль/л
Глюкоза: 4,7 ммоль/л
АсАТ: 61.2 ед.
АлАТ: 38.4 ед.
Щелочная фосфатаза: 155.3 ммоль/(ч·л)
α-амилаза: 29.3 г/(ч·л)
Калий: 4.11 ммоль/л
Натрий: 140.4 ммоль/л
Хлориды: 108.5 ммоль/л
Кальций: 2.38 ммоль/л
СРБ: 36
Заключение: увеличение АлАТ, АсАТ, ЩФ.
Общий анализ мочи от 14.10
Цвет: светло-желтый
Реакция: кислая
Удельный вес: 1,020 г/мл
Прозрачность: полная
Белок: 0.042 г/л
Сахар: -
Эпителий: 2-4 в поле зрения
Лейкоциты: 4-6 в поле зрения
Слизь: +++
Цилиндры: 1-3 в поле зрения
Заключение: незначительная протеинурия и лейкоцитурия. Большое содержание слизи и цилиндров.
Общий анализ спинномозговой жидкости от 14.10
Бесцветная, прозрачная.
Белок – 0.332
Глюкоза – 2.7
Хлориды – 118
Калий – 2.6
Натрий – 142.4
Цитоз – 47 кл. /мл
-нейтрофилы – 34%
-лимфоциты – 66%
Заключение: выраженный цитоз, преобладание лимфоцитов над нейтрофилами – серозный вирусный менингит.
ЭКГ от 14.10
Ритм синусовый, пульс 74 удара в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца.
Томография головного мозга от 16.10
Очаговых изменений головного мозга при нативном исследовании не определяется.
Rtg-графия черепа от 17.10
Костно-деструктивных изменений не выявлено. Размеры турецкого седла 1.1х1.0 см.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании:
- жалоб больного (сильную головную боль в лобной области и затылке, боль в спине по ходу позвоночника тянущего характера, ломоту в ногах, тупую боль в коленях, насморк, общую слабость, температуру до 39,1 оС.);
- данных анамнеза заболевания (острое начало, быстрое прогрессирование симптоматики, рвота наличие выраженного синдрома интоксикации (повышение температуры до 39,1 оС,));
|
|
|
- данных лабораторных исследований (выраженный цитоз, преобладание лимфоцитов над нейтрофилами в ликворе);
можно выставить заключительный клинический диагноз: вирусный менингоэнцефалит, неуточнённый.
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ
17.10.12 10:00
Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на кашель, небольшое затруднение дыхания, легкую слабость. Температура 36.8 оС. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС – 82 в 1 мин. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД – 17 в 1 минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Слизистые полости рта и задняя стенка глотки бледно-розовые, нормальной влажности, гиперемии и зернистости нет. Миндалины не увеличены, чистые. Кашель менее интенсивен. Диурез достаточный. Стул 1 раз в день, оформленный, коричневого цвета. Общемозговая и менингеальная симптоматика отсутствуют. Со стороны ЧМН без патологии. Признаков очагового поражения ЦНС нет.
В результате цитоза в ликворе следует внести изменения в лечении:
Ацикловир 500 мг в/в 3 р/д + физ. р-р 200мл
Эмоксипин 3% -10.0 1 р /д №3
Цефтриаксон 1.0 1 р/д
Церукал 1.0
Диакарб 0.25 1 раз
18.10.12 10:00
Состояние больного удовлетворительное. Самочувствие хорошее, не лихорадит. Головной боли, головокружения нет. Видит хорошо, двоения предметов не отмечает. Слух нормальный, спит спокойно, кушает хорошо. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС – 75 в 1 мин. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД – 17 в 1 минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Слизистые полости рта и задняя стенка глотки бледно-розовые, нормальной влажности, гиперемии и зернистости нет. Миндалины не увеличены, чистые. Кашель менее интенсивен. Общемозговая и менингеальная симптоматика отсутствуют. Со стороны ЧМН без патологии. Признаков очагового поражения ЦНС нет. Диурез достаточный. Стул 1 раз в день, оформленный, коричневого цвета.
|
|
|
Назначения те же.
19.10.12 10:00
Состояние больного удовлетворительное. Самочувствие хорошее, не лихорадит. Головной боли, головокружения нет. Видит хорошо, двоения предметов не отмечает. Слух нормальный, спит спокойно, кушает хорошо. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС – 75 в 1 мин. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД – 17 в 1 минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Слизистые полости рта и задняя стенка глотки бледно-розовые, нормальной влажности, гиперемии и зернистости нет. Миндалины не увеличены, чистые. Затылочные, заушные, шейные, над- и под- ключичные лимфатические узлы не пальпируются. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 1х0.5 см, не спаянны, безболезненны. Кашель менее интенсивен. Диурез достаточный. Стул 1 раз в день, оформленный, коричневого цвета. Общемозговая и менингеальная симптоматика отсутствуют. Со стороны ЧМН без патологии. Признаков очагового поражения ЦНС нет.
Назначения те же.
ЭПИКРИЗ
Больной Клундук Вячеслав Андреевич 13 лет (04.04.1999) 6 дней назад был направлен в УЗ «ВОКИБ» с диагнозом ОРВИ.
На основании жалоб больного (сильную головную боль в лобной области и затылке, боль в спине по ходу позвоночника тянущего характера, ломоту в ногах, тупую боль в коленях, насморк, общую слабость, температуру до 39,1 оС.); данных анамнеза заболевания (острое начало, быстрое прогрессирование симптоматики, рвота наличие выраженного синдрома интоксикации (повышение температуры до 39,1 оС,)); данных лабораторных исследований (выраженный цитоз (47 кл. /мл), преобладание лимфоцитов над нейтрофилами в ликворе (нейтрофилы – 34%, лимфоциты – 66%));
можно выставить заключительный клинический диагноз: вирусный менингоэнцефалит, неуточнённый.
Проведенное лечение:
Дезинтоксикационная терапия (р-р глюкозы 10% - 400.0 мл + инсулин 8ЕД, хлорид калия – 4% - 20 мл в/в, манитол – 150.0 мл, физ. р-р – 100.0 мл + Кислота аскорбиновая – 5% - 5.0 мл, трисоль 300 мл, лазикс 20 мг)
Комплексное противовирусное лечение (ацикловир 500 мг, эмоксипин 3% -10.0 цефтриаксон 1.0, церукал 1.0, диакарб 0.25)
На 19.10.12 больной продолжает лечение в стационаре, с наблюдаемой положительной динамикой. Рекомендовано продолжить лечение.
|
|
|
