Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Биохимический анализ крови от 14.10




Билирубин: общий – 12,7, прямой – 0 мкмоль/л

Общий белок: 70.5 ммоль/л

Мочевина: 6.45 ммоль/л

Глюкоза: 4,7 ммоль/л

АсАТ: 61.2 ед.

АлАТ: 38.4 ед.

Щелочная фосфатаза: 155.3 ммоль/(ч·л)

α-амилаза: 29.3 г/(ч·л)

Калий: 4.11 ммоль/л

Натрий: 140.4 ммоль/л

Хлориды: 108.5 ммоль/л

Кальций: 2.38 ммоль/л

СРБ: 36

 

Заключение: увеличение АлАТ, АсАТ, ЩФ.

 

Общий анализ мочи от 14.10

Цвет: светло-желтый

Реакция: кислая

Удельный вес: 1,020 г/мл

Прозрачность: полная

Белок: 0.042 г/л

Сахар: -

Эпителий: 2-4 в поле зрения

Лейкоциты: 4-6 в поле зрения

Слизь: +++

Цилиндры: 1-3 в поле зрения

 

Заключение: незначительная протеинурия и лейкоцитурия. Большое содержание слизи и цилиндров.

 

Общий анализ спинномозговой жидкости от 14.10

Бесцветная, прозрачная.

Белок – 0.332

Глюкоза – 2.7

Хлориды – 118

Калий – 2.6

Натрий – 142.4

Цитоз – 47 кл. /мл

-нейтрофилы – 34%

-лимфоциты – 66%

 

Заключение: выраженный цитоз, преобладание лимфоцитов над нейтрофилами – серозный вирусный менингит.

 

 

ЭКГ от 14.10

Ритм синусовый, пульс 74 удара в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца.

 

Томография головного мозга от 16.10

Очаговых изменений головного мозга при нативном исследовании не определяется.

 

Rtg-графия черепа от 17.10

Костно-деструктивных изменений не выявлено. Размеры турецкого седла 1.1х1.0 см.

 

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

 

На основании:

- жалоб больного (сильную головную боль в лобной области и затылке, боль в спине по ходу позвоночника тянущего характера, ломоту в ногах, тупую боль в коленях, насморк, общую слабость, температуру до 39,1 оС.);

- данных анамнеза заболевания (острое начало, быстрое прогрессирование симптоматики, рвота наличие выраженного синдрома интоксикации (повышение температуры до 39,1 оС,));

- данных лабораторных исследований (выраженный цитоз, преобладание лимфоцитов над нейтрофилами в ликворе);

можно выставить заключительный клинический диагноз: вирусный менингоэнцефалит, неуточнённый.

 

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ

 

17.10.12 10:00

Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на кашель, небольшое затруднение дыхания, легкую слабость. Температура 36.8 оС. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС – 82 в 1 мин. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД – 17 в 1 минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Слизистые полости рта и задняя стенка глотки бледно-розовые, нормальной влажности, гиперемии и зернистости нет. Миндалины не увеличены, чистые. Кашель менее интенсивен. Диурез достаточный. Стул 1 раз в день, оформленный, коричневого цвета. Общемозговая и менингеальная симптоматика отсутствуют. Со стороны ЧМН без патологии. Признаков очагового поражения ЦНС нет.

В результате цитоза в ликворе следует внести изменения в лечении:

Ацикловир 500 мг в/в 3 р/д + физ. р-р 200мл

Эмоксипин 3% -10.0 1 р /д №3

Цефтриаксон 1.0 1 р/д

Церукал 1.0

Диакарб 0.25 1 раз

 

 

18.10.12 10:00

Состояние больного удовлетворительное. Самочувствие хорошее, не лихорадит. Головной боли, головокружения нет. Видит хорошо, двоения предметов не отмечает. Слух нормальный, спит спокойно, кушает хорошо. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС – 75 в 1 мин. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД – 17 в 1 минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Слизистые полости рта и задняя стенка глотки бледно-розовые, нормальной влажности, гиперемии и зернистости нет. Миндалины не увеличены, чистые. Кашель менее интенсивен. Общемозговая и менингеальная симптоматика отсутствуют. Со стороны ЧМН без патологии. Признаков очагового поражения ЦНС нет. Диурез достаточный. Стул 1 раз в день, оформленный, коричневого цвета.

Назначения те же.

 

19.10.12 10:00

Состояние больного удовлетворительное. Самочувствие хорошее, не лихорадит. Головной боли, головокружения нет. Видит хорошо, двоения предметов не отмечает. Слух нормальный, спит спокойно, кушает хорошо. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС – 75 в 1 мин. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД – 17 в 1 минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Слизистые полости рта и задняя стенка глотки бледно-розовые, нормальной влажности, гиперемии и зернистости нет. Миндалины не увеличены, чистые. Затылочные, заушные, шейные, над- и под- ключичные лимфатические узлы не пальпируются. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 1х0.5 см, не спаянны, безболезненны. Кашель менее интенсивен. Диурез достаточный. Стул 1 раз в день, оформленный, коричневого цвета. Общемозговая и менингеальная симптоматика отсутствуют. Со стороны ЧМН без патологии. Признаков очагового поражения ЦНС нет.

Назначения те же.

 


 

 

ЭПИКРИЗ

 

Больной Клундук Вячеслав Андреевич 13 лет (04.04.1999) 6 дней назад был направлен в УЗ «ВОКИБ» с диагнозом ОРВИ.

На основании жалоб больного (сильную головную боль в лобной области и затылке, боль в спине по ходу позвоночника тянущего характера, ломоту в ногах, тупую боль в коленях, насморк, общую слабость, температуру до 39,1 оС.); данных анамнеза заболевания (острое начало, быстрое прогрессирование симптоматики, рвота наличие выраженного синдрома интоксикации (повышение температуры до 39,1 оС,)); данных лабораторных исследований (выраженный цитоз (47 кл. /мл), преобладание лимфоцитов над нейтрофилами в ликворе (нейтрофилы – 34%, лимфоциты – 66%));

можно выставить заключительный клинический диагноз: вирусный менингоэнцефалит, неуточнённый.

Проведенное лечение:

Дезинтоксикационная терапия (р-р глюкозы 10% - 400.0 мл + инсулин 8ЕД, хлорид калия – 4% - 20 мл в/в, манитол – 150.0 мл, физ. р-р – 100.0 мл + Кислота аскорбиновая – 5% - 5.0 мл, трисоль 300 мл, лазикс 20 мг)

Комплексное противовирусное лечение (ацикловир 500 мг, эмоксипин 3% -10.0 цефтриаксон 1.0, церукал 1.0, диакарб 0.25)

 

 

На 19.10.12 больной продолжает лечение в стационаре, с наблюдаемой положительной динамикой. Рекомендовано продолжить лечение.

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...