Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

С 01.09.16 начата терапия по протоколу ОЛЛ-МБ 2015, группа В.




02.09.16 в условиях оперблока под общим обезболиванием установлен ЦВК в ВПВ справа, выполнена диагностическая костно-мозговая пункция и люмбальная пункция.

· Рентгенография легких от 02.09.16 (в прямой проекции): Вынужденная укладка – в горизонтальном положении. Легочные поля одинаковой прозрачности. В легких патологических теней не определяется. Легочный рисунок не изменен. Корни обоих легких структурны, не расширены, не уплотнены. Тень средостения не расширена, расположена срединно. Тень сердца не изменена. Костальная плевра не изменена. Плевральные синусы свободны. Диафрагма с четкими, ровными контурами, расположена обычно. ЦВК расположен справа, проксимальный конец в проекции верхней полой вены. Целостность его не нарушена.

С 01.09.16 – дексаметазон 6мг/м2 (9мг) в сутки ежедневно в/в.

01.09.16 под АМН выполнена люмбальная пункция с интратекальным введением: Mtx 12мг, Ara-C 50мг, CDK 10мг.

03.09.16 введен онкоспар (PEG-ASP) 1000 Ед/м2 (1480 Ед) в/в. Осложнений не было.

07.09.16 – винкристин 2мг в/в.

09.09.16 люмбальная пункция с интратекальным введением: Mtx 12мг, Ara-C 50мг, CDK 10мг.

· Ликвор от 09.09.16: цитоз – 0,7 мм3, глюкоза 3,91 ммоль/л. Цитопрепарат: лимфоциты – 34, моноциты-макрофаги – 56, с/я 2.

16.09.16 – винкристин 2мг в/в, под АМН выполнена люмбальная пункция с интратекальным введением: Mtx 12мг, Ara-C 50мг, CDK 10мг.

· Ликвор от 16.09.16: цитоз – 0,7 мм3, глюкоза 2,61 ммоль/л. Цитопрепарат: лимфоциты – 9%, моноциты-макрофаги – 90%, с/я 1%.

· Контрольная миелограмма от 16.09.16 (31 сутки общей терапии): Субтотальная (72,8 и 75,4%) инфильтрация костного мозга бластными клетками, которые по морофологии могут быть отнесены к лейкозным лимфобластам типа L1. В цитоплазме части бластов содержится грубая азурофильная зернистость. Нейтрофильный и моноцитарный ростки резко сужены, практически отсутствуют. Лимфоцитарный росток сужен. Клетки эозинофильного ряда не обнаружены. Эритроидный росток сохранен, эритропоэз нормобластический, гемоглобинизация резко ускорена; выражены явления дисэритропоэза вплоть до мегалобластоидности части клеток. Мегакариоцитов достаточное количество, единичные – с видимой «отшнуровкой» тромбоцитов.

· В гемограмме от 16.09.16: лейкоциты 0,5 т/мкл, гемоглобин 94 г/л, тромбоциты 95 т/мкл.

 

Таким образом, у ребенка с диагнозом: Острый лимфобластный лейкоз, В2-иммуновариант, 1-й острый период на 33 сутки лечения не достигнута ремиссия по основному заболеванию.

Состояние на фоне проводимого лечения осложнилось клиническими проявлениями гастрита и энтероколита (жалобы на боли в животе, локализующиеся при пальпации в эпигастральной области, по ходу кишечника, в нижних отделах живота; тошноту, рвоту 1 раз в сутки).

· В биохимии крови: проявления легкого цитолиза АлТ/АсТ до 175/62 МЕ/л, общий билирубин повышен до 33 МЕ/л (за счет непрямого билирубина), гипоальбуминемия до 26 г/л.

08.09.16 отмечался однократный фебрильный подъем температуры до 38ºС.

· Посев крови из катетера от 08.09.16: отрицательный.

· Уровень СРБ в крови от 09.09.16: повышен до 5,0 мг/дл. (норма 0 – 0,8 мг/дл).

· ОАМ от 09.09.16: без патологии.

· Посев кала от 09.09.16: Enterococcus виды (чувствит. к ванкомицину) -10*8 КОЕ/г, Candida albicans -10*4 КОЕ/г. Clostridium difficile токсин А,В (ИФА) - отрицательный.

В терапии: инфузионная терапия 1,5л/м2/сут., гептор 400мг/сут. в/в, нексиум 40мг/сут. в/в, маалокс, CaD3-никомед, мотилиум per os. Противомикробная терапия: сульперазон 1,3г х 3 р/сут. в/в, дифлюкан 200мг/сут. в/в.

Продленная инфузия 20% альбумина (0,5г/кг/сут.) с 09.09.16 по 11.09.16.

В заместительной терапии компонентами крови не нуждался.

01.09.16 в/в введен бондронат – 4мг.

С 12.09.16 - проводится курс ЛФК: 1) прикладная кинезиотерапия по методу Войта в и.п. лежа на спине; 2) индивидуальная лечебная гимнастика; 3) контактное дыхание.

 

16.09.16 у ребенка впервые возникли повторные судорожные приступы (3 раза за сутки) с девиацией взора влево, клоний в левой половине лица с нарушением сознания, непроизвольным мочеиспусканием.

Судороги возникли через 2,5 часа от выполненной люмбальной пункции с интратекальным введением химиопрепаратов (Mtx, Ara-C, CDK). Купировались в/в введением 0,5% р-ра реланиума. В\в вводился дексаметазон, лазикс.

Ребенок с 16.09.16 по 17.09.16 находился под наблюдением в ОРИТ, в течение 12ч. получал продленную инфузию 0,5% реланиума (0,3мг/кг/ч.). Не лихорадил, гемодинамически оставался стабилен, в ИВЛ не нуждался.

В течение 3-х суток в/в вводился лейковорин 300мг/м2/сут.

· МРТ головного мозга от 19.09.16: На представленных МР-изображениях отмечаются билатеральные зоны поражение кортикально-субкортикального вещества мозга, гиперинтенсивные на т2 ВТ и FLAIR, обширные зоны гериформного характера в теменно-затылочных регионах и немногочисленные зоны в лобных областях, очаговые изменения в структуре мозжечка. Патологического накопления МРКС не отмечено. Срединные структуры не смещены. Желудочковая система вторично несколько расширена, киста межжелудочковой перегородки до 12мм. Ликвородинамика компенсирована. Субарахноидальные пространства визуализируются не расширенными. МР-сигнал от перивентрикулярного белого вещества соответствует возрастной норме. Гиппокампальные и парагиппокампальные регионы не изменены. Гипоталамо-гипофизарный регион без очаговых нарушений МР-сигнала. Кранио-вертебральный переход сформирован правильно. В целом, нельзя исключить токсическое поражение вещества мозга, возможно рассматривать в рамках PRES – синдрома.

· ЭЭГ от 21.09.16: По данным КЭЭГ, диффузная, локальная и генерализованная эпилептиформная активность в коре б.п. не выявляется. Регистрируются диффузные общемозговые изменения б.э. активности, выраженные по органическому типу и представленные в виде отсутствия основного альфа-ритма в задних отделах полушарий, доминирования полиморфной медленноволновой активности дельта-тета-диапазона по всем отделам конвекса безградиентно, снижения общего уровня б.э. активности, сглаживания зональных различий. Предъявление функциональных нагрузок – РФС и HV-пробы существенно не меняет паттерн ЭЭГ. Очаговые и пароксизмальные формы активности не выявляются.

· Осмотр окулиста от 19.09.16: OU-спокойны. Среды прозрачны. На глазном дне – диски зрительных нервов бледно-розовые, на OD – бледные. Границы четкие. Сосуды умеренно сужены. Сетчатка без видимой патологии.

· Осмотр невролога от 20.09.16: В неврологическом статусе: Сознание ясное. Мальчик лежит в кровати, не вертикализируется, болевой синдром в спине выражен умеренно. Общемозговых и менингеальных симптомов нет. ЧН: зрение сохранено. Глазные щели симметричны, объем движения глаз в стороны не ограничен. Зрачки: округлой формы, 3 мм, симметричны, S=D, реакция на свет прямая, содружественная сохранены. Слабость конвергенции с 2ух сторон. Движения нижней челюсти, трофика жевательных мышц не нарушена. Лицо симметрично. Слух сохранен. Нистагма при осмотре не отмечено. Мягкое небо: симметрично, подвижно при фонации. Фонация не нарушена. Положение плеч, лопаток симметрично. Голова – по средней линии. Положение языка – по средней линии. Двигательно-рефлекторная сфера: Походка не исследовалась по тяжести состояния. Объем движения в верхних конечностях, в нижних конечностях не ограничен. С-мы натяжения слабые. Тонус мышц верхних конечностей с легкой дистонией справа, нижних конечностей физиологический. Сила в конечностях: у руках снижена, в ногах до 4 баллов. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей снижены, с нижних конечностей коленные и ахилловы торпидные без четкой асимметрии Брюшные рефлексы: верхние живые, средний и нижний – угнетены Патологические стопные и кистевые рефлексы не вызываются. Указательные пробы выполняет удовлетворительно. Чувствительность, ориентировочно, не нарушена. ВПФ: в норме. Заключение: PRES – синдром. Острые симптоматические судороги. Рекомендовано: Цитофлавин по 15 мл в\в капельно на 100.0 0.9% физ.р-ра №10, наблюдение в динамике, контроль МРТ головного мозга через 3 недели.

 

В настоящий момент данные за ЦНС-лейкоз, течение нейроинфекции не выявлены.

Наиболее вероятной причиной возникновения повторных судорожных приступов у пациента является неврологическая токсичность проводимого лечения – PRES-синдром.

 

На настоящее время повторные судорожные приступы у пациента не отмечались, за прошедшие 5 суток неврологически ребенок остается стабильным.

· В гемограмме от 21.09.16: лейкоциты 1,2 т/мкл, гемоглобин 105 г/л, тромбоциты 47 т/мкл.

Продолжена противомикробная и симптоматическая терапия в прежнем объеме + цитофлавин 15мл в сут. в/в.

Постепенное снижение дозы дексаметазона с 21.09.16.

Ребенок обсуждается с протокольной группой ОЛЛ-МБ 2015, решается вопрос о тактических подходах к дальнейшей терапии пациента с диагнозом: Острый лимфобластный лейкоз, В2-иммуновариант, без ответа на индукционную терапию, с остро возникшей неврологической токсичностью: PRES-синдром. Острые симптоматические судороги.

 

 

На основании наличия у ребенка нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящим к ограничению жизнедеятельности и необходимости в мерах социальной поддержки, включая реабилитацию, и в соответствии с Постановлением Правительства РФ от20.02.2006г. № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» рекомендовано направить документы ребенка на медико-социальную экспертизу по месту жительства, ребенок продолжает терапию в стационаре, инвалидность может быть оформлена заочно.

 

 

21.09.16

 

Зам глав. Врача

 

Зав.отд. Пономарева Н.И.

 

Леч. врач Кононова Н.А.

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...