Показания к доставке в стационар больного с лихорадкой инфекционного генеза
1. Клинические:
- обязательная госпитализация пациентов с подозрением на лептоспироз, ГЛПС, малярию, дифтерию, менингококковую инфекцию, брюшной тиф;
- тяжелые и среднетяжелые формы заболевания с фебрильной лихорадкой и выраженной интоксикацией (например, грипп — при наличии менингизма, геморрагического синдрома, гиперпирексии);
- осложненные формы болезни;
- отсутствие эффекта от лечения на дому;
- лица с тяжелой сопутствующей патологией,
- пациенты пожилого и старческого возраста.
2. Эпидемиологические:
- инфекции, на которые распространяются Международные медико-санитарные правила (с соблюдением всех необходимых мероприятий для ограничения распространения этих инфекций с момента их выявления) — чума, желтая лихорадка, контагиозные геморрагические вирусные лихорадки;
- антропонозы с риском распространения инфекции (менингококковая инфекция, брюшной тиф, сыпной тиф);
- невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства (грипп).
При наличии показаний для госпитализации больного с подозрением на инфекционное заболевание доставляют в инфекционную больницу или инфекционное отделение многопрофильного стационара.
При выявлении инфекций, подпадающих под действие Международных медико-санитарных правил, тактика оказания помощи больному строится согласно соответствующим федеральным и региональным инструкциям и рекомендациям.
Прогноз
Развитие инфекционно-токсического шока и других осложнений при лихорадках инфекционного генеза значительно ухудшает прогноз, а несвоевременная и/или проводимая не в полном объеме терапия делает прогноз неблагоприятным.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)
Диагностика
Инфекции, сопровождающиеся лихорадкой, представлены большой группой бактериальных и вирусных заболеваний. При наличии характерной клинической картины и информативных данных эпидемиологического анамнеза подозрение на инфекционное заболевание уже на догоспитальном этапе служит основанием к направлению больного в инфекционный стационар, где в полном объеме осуществляется алгоритм диагностики.
В случаях, при которых диагноз инфекции не установлен на догоспитальном этапе, пациент с фебрильной лихорадкой поступает в СтОСМП с ошибочным диагнозом или с диагнозом «Лихорадка неясного происхождения».
Клинико-эпидемиологическая диагностика лихорадочных состояний в стационарном отделении скорой медицинской помощи аналогична проводимой на догоспитальном этапе.
В СтОСМП для верификации диагноза необходимо забрать материал от больного на исследование, при бактериальных инфекциях – до начала антибактериальной терапии (табл. 4).
Посевы на питательные среды с выделением культуры возбудителя;
РНГА, ИФА
Брюшной тиф
Кровь, кал, моча
—
Посевы на питательные среды с выделением культуры возбудителя;
РНГА
Чума
Кровь, мокрота, пунктат бубона
Микроскопия мазка, специфическая люминесценция
Посевы на питательные среды с выделением культуры возбудителя;
РНГА, ИФА, ПЦР
Сыпной тиф
Болезнь Брилла-Цинссера
Кровь
В конце первой недели:
сыпной тиф - специфические IgM;
болезнь Брилла-Цинссера - IgM и IgG
методом ИФА, РНИФ
ИФА, РНИФ;
нарастание титров специфических антител при исследовании парных сывороток РСК, РНГА;
Легионеллез
Плевральный экссудат, мокрота
—
ИФА, РИФ, ПЦР
Лептоспироз
Кровь, моча, спинномозговая жидкость
Бактериоскопия мазка крови, мочи, спинномозговой жидкости в темном поле - обнаружение лептоспир
Посев крови, мочи, спинномозговой жидкости с выделением лептоспир;
РМА;
ПЦР
Грипп
Слизь из носоглотки, мазки-отпечатки, кровь
РИФ, ПЦР, МФА
ПЦР, РСК, РНГА, ИФА
Малярия
Кровь из пальца,
кровь из вены
Микроскопия толстой капли и тонкого мазка
Микроскопия толстой капли и тонкого мазка;
ИФА
Дифтерия
Мазок из ротоглотки, носа, раны и т.д.
—
Посевы на питательные среды с выделением культуры возбудителя
Кровь
РНГА, ИФА;
выявление токсина в реакции латекс-агглютинации, ИФА, РН в культуре клеток
ГЛПС
Кровь
—
ИФА, НРИФ, ПЦР
Инфекционный мононуклеоз
Кровь
Клинический анализ крови (атипичные мононуклеары)
ИФА,
ПЦР (вирус Эпштейна-Барр)
Клещевой энцефалит
Спинномозговая жидкость, кровь
ИФА (IgM)
ПЦР, РСК, РПГА, ИФА
Желтая лихорадка
-
РСК, РНГА, РТГА
в парных сыворотках;
ИФА – обнаружение
специфических IgM
Лихорадка Западного Нила
Кровь, спинномозговая жидкость
ПЦР,
прямой метод флюоресцирующих антител
ПЦР
ИФА;
РТГА, РСК, РА
Сепсис
Кровь, отделяемое из первичного очага, выделения больного (моча, мокрота)
Микроскопия мазка, окрашенного по Граму
Посевы на питательные среды с выделением культуры возбудителя
В условиях стационара проводятся лабораторные и инструментальные исследования, позволяющие уточнить диагноз и оценить тяжесть состояния больного.
Лабораторные методы исследования:
- клинический анализ крови, включая ретикулоциты и тромбоциты;
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови с учетом предполагаемого диагноза:
ü аланинаминотрансферраза (АлАТ)
ü билирубин общий, фракции
ü протромбиновый индекс
ü общий белок
ü протеинограмма
ü щелочная фосфатаза
ü гаммаглутаминтранспептидаза (ГГТП)
ü 5- нуклеотидпептидаза (5-НУК)
ü креатинин, мочевина
ü амилаза
ü глюкоза
ü C-реактивный белок
ü ревматоидный фактор
- электролиты (К+, Na+, Cl–);
- показатели кислотно-основного равновесия (по показаниям);
- копрограмма.
По показаниям инструментальное обследование:
- УЗИ брюшной полости, почек, сердца;
- ФГДС;
- рентгенография грудной клетки; костей черепа и пазух;
- компьютерная томография органов брюшной полости, грудной клетки, головного мозга;
- магнитно-резонансная томография.
По показаниям больному с фебрильной лихорадкой проводятся консультации различных специалистов.
Лечение
Режим и диета — в соответствии с нозологической формой и тяжестью состояния больного.
- Этиотропная терапия:
ü антибактериальную терапию назначают исходя из предполагаемой этиологии заболевания;
ü при невозможности предположить этиологию заболевания — антибиотики широкого спектра действия в случаях тяжелой интоксикации и развитии или риске развития ИТШ;
ü при необходимости этиотропную терапию корригируют после получения результатов бактериологического исследования, анализа чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам и состояния больного.
· при тяжелых формах гриппа противовирусные средства (A, 1+):
- римантадин: первые сутки 300 мг в три приема, на 2-е и 3-и сутки – 200 мг в два приема; на 4-е сутки 100 мг один раз (при инфекции, вызванной вирусом гриппа А);
- осельтамивир по 150 мг в два приема 5 - 7 дней (при гриппе А и В).
· при малярии этиотропную терапию начинают с момента выявления больного (A, 1++)
ü При трехдневной, ovale- и четырехд невной малярии в хлорохин чувствительном регионе:
- хлорохин (делагил) 10 мг/кг основания внутрь; делагил 4 табл. на один прием в течение 1-го и 2-го дня лечения, 2 табл. на прием в 3-й день;
- при тяжелом течении в первые сутки лечения препарат вводят внутривенно капельно в 5% растворе декстрозы или 0,9% растворе натрия хлорида; или внутримышечно по 10 мг/кг с интервалом 8 часов.
ü В хлорохин-резистентном регионе для P. vivax:
- хинин (хинина сульфат) 10 мг/кг каждые 8 часов 3 дня и доксициллин 100 мг 1 раз в день 7 дней
Для малярии, вызванной P. vivax или P. ovale добавить:
- примахин 0,25 мг/кг (основания) в сутки 14 дней
ü При тропической малярии применяют:
- мефлохин – внутрь 15 мг/кг основания в 2 приема: (1-й прием - 0,75 г, через 6 часов еще 0,25 – 0,5г);
ü При тяжелых и осложненных формах тропической малярии:
- хинин – первая доза 20 мг/кг в 250 мл 5% раствора декстрозы или 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно в течение 1,5 – 3 часов; повторные введения в дозе 10 мг/кг с интервалом 8 – 10 часов.
- хинидин (хинидина глюконат) 10 мг/кг (максимум 600 мг) в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно в течение 1 - 2 часов, далее продолжить со скоростью 0,02мг/кг/мин.
Специфическая терапия:
ü Антитоксин дифтерийный (сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная) при дифтерии вводят в максимально ранние сроки от начала заболевания, после постановки внутрикожной пробы, дробно (десенсибилизация по методу Безредки) (A, 1++);
ü при клещевом энцефалите — иммуноглобулин против клещевого энцефалита (6 – 9 мл в сутки внутримышечно в течение 3 дней) (A, 2+).
3. Дезинтоксикационная терапия:
ü управляемая гемодилюция (A, 1++);
ü энтеросорбция (D, 3)
4. Интенсивная терапия (A, 1++):
при развитии ИТШ, отека-набухания головного мозга — терапия в соответствии с протоколом в условиях ОРИТ.
