 |
Данные инструментальных методов исследования
|
|
|
|
Выписной эпикриз
Клинический диагноз:
Основной: Сепсис, септицемия, вызванная другими грамотрицательными микроорганизмами (цитробактер) - плевропневмония, гнойный менингит) – А 41.5
Конкурирующий: Тяжелое перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза (ишемически-геморрагическое и инфекционное (ВЖК II ст. Гнойный менингит) – G 93.8
Осложнения: СПОН (ДН III ст, церебральная недостаточность, энтеральная недостаточность, анемия тяжелой степени, тромбоцитопения). Гидроцефалия неуточненная – G 91.9. Ателектаз средней и нижней доли правого легкого – J 98.1
Хроническая обструктивная легочная болезнь (бронхолегочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде), тяжелая форма – J 44.8
Сопутствующий: Недоношенность 29-30 недель – Р 07.3 Экстремально низкая масса тела при рождении – Р07.0. «Маловесный» для гестационного возраста – Р 05.1.
Нейроангиопатия сетчатки обоих глаз – Н 35.8.
Пахово – мошоночная вправимая грыжа справа – К 40.х.
Госпитализирован в РОН ГБУЗ РДКБ 05.05.16г. (на 9 с.ж.). из род.отделения РКБ с диагнозом: СДР. ДН III ст. Врожденная пневмония? Церебральная ишемия, ВЖК Iст. Недоношенность 29-30 нед. Экстремально низкая масса тела при рождении. «Маловесный» к сроку гестации. Асфиксия тяжелая. Носительство материнских АТ к ЦМВ, ВПГ. Неонатальная желтуха. Коагулопатия.
Анамнез: Ребенок от от женщины 36 лет, с отягощенным эндокринным, соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом: аутоиммунный тиреоидит, бронхиальная астма, хр. обструктивный бронхит, лекарственная аллергия, хр. тонзиллит, хр. холецистит, хр. гастрит,. инфекция МВС, миома матки.
Беременность 1-я, протекала на фоне угрозы прерывания, на 3 и 18 неделе стационарное лечение, на 26 неделе – преэклампсия, стационарное лечение.
|
|
|
Роды 1-е, преждевременные на 29-30 неделе, путем операции кесарево сечения. Тазовое предележание. ЗВРП III ст. Маловодие. Анемия. ХФПН (НМПК II-IIIст).,
Состояние при рождении очень тяжелое. Масса тела - 0, 900гр, рост - 33 см,
окр. головы-25,5см. Оценка по шкале Апгар 3/5 балов. Состояние все дни очень тяжелое по клинике дыхательной недостаточности на фоне глубокой незрелости. Находился на АИВЛ, получал инфузионную терапию с коррекцией гемодинамики и электролитного баланса, полное парентеральное питание (аминокислоты, интралипид, глюкоза), антибактериальную терапию, антигеморрагическую и симптоматическую терапию; проводился неинвазивный мониторинг витальных функций, контроль параметров КОС и газов крови, глюкозы крови.
Объективный статус при поступлении в ОРН РДКБ:
Состояние ребенка очень тяжелое. Подключен к респиратору «Hamilton C-2» PiP- 22 см. вод. ст., Peep + 6 см. вод. ст., Tin- 0,36 сек, Fi O2 – 30%.
Б/р – 1,5*1,5 см, на уровне костей черепа, черепные швы не сомкнуты. Зрачки средней величины, D=S, фотореакция сохранена, снижена. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Мягкие ткани пастозны. Экскурсия грудной клетки достаточная, симметричная. Дыхание от респиратора проводится одинаково с обеих сторон, хрипы проводные. Мокрота слизистая. Тоны сердца приглушены, ритм сохранен. Пульс на периферических артериях пальпируется, удовлетворительного наполнения. Живот мягкий, пальпации доступен. Перистальтика кишечника не выслушивается. Печень + 2 см, селезенка не пальпируется. Стула был. Мочи на момент осмотра нет, установлен мочевой катетер.
Заключение: СДР. ДН III ст. Перинатальное поражение ЦНС, гипоксически-геморрагического генеза (гипоксия-ишемия, ВЖК I ст). Недоношенность 29-30 недель.
Данные параклинических исследований:
| Общий анализ крови. | |||||||||||
| Эритр. 1012 /л | Hb г/л | Лейкоц 109 /л | СОЭ | Юн % | п/я % | с/я % | Эозин % | Моноц % | Лимф % | Тромб 109 /л | |
| 06.05 | 2,6 | 7,1 | |||||||||
| 10.05 | 2,5 | 13,8 | |||||||||
| 14.05 | 2,0 | 23,8 | |||||||||
| 15.05 | 3,4 | 20,1 | |||||||||
| 20.05 | 2,8 | 4,9 | |||||||||
| 25.05 | 3,9 | 9,0 | |||||||||
| 30.05 | 3,5 | 6,0 | |||||||||
| 06.06 | 3,0 | 6,2 | |||||||||
| 10.06 | 2,8 | 5,8 | |||||||||
| 13.06 | 2,5 | 7,1 | |||||||||
| 15.06 | 4,2 | 8,5 | |||||||||
| 20.06 | 4,0 | 3,8 | |||||||||
| 27.06 | 3,2 | 4,2 | |||||||||
| 02.07 | 3,0 | 6,8 | |||||||||
| 05.07 | 2,8 | 7,7 | |||||||||
| 08.07 | 2,4 | 6,9 | |||||||||
| 09.07 | 4,3 | 6,4 | |||||||||
| 11.07 | 4,0 | 6,0 | |||||||||
| 16.07 | 3,77 | 6,4 | |||||||||
| 23.07 | 3,68 | 6,3 | |||||||||
| 25.07 | 3,18 | 5,4 | |||||||||
| 14.09. | 3.53 | 14,7 |
|
|
|
| Гемостаз | ||||
| APTT (s) | FIB (g/l) | PT % | TCT (s) | |
| 05.05.16г. | 3,71 | 134,2 |
| Б/х крови | |||||||||||
| Дата | ALT U/l | AST U/l | TP g/l | ALB g/l | TBIL umol/l | DBIL umol/l | GLU mmol/l | CREAT umol/l | ALP U/l | UREA mmol/l | Mg mmol/l |
| 05.05.16 | 44.4 | 1.6 | 2.5 | 4.2 | 0.86 | ||||||
| 13.05.16 | 41,9 | 23,5 | 47,4 | 9,3 | |||||||
| 31.05.16 | 24,8 | 22,9 | 52,1 | 31,6 | 15,4 | 1,71 | 3,9 | 44,7 | 5,2 | 0,86 | |
| 17.06.16 | 3,5 | ||||||||||
| 01.07.16 | 9,2 | 1,7 | 6,6 | 0,86 | |||||||
| 20.07.16 | 9,6 | 2,2 | 7,3 | 2,7 | 0,9 |
Данные инструментальных методов исследования
НСГ:
05.05.16г, 10.05.16г. 16.05.16г. Эхо-признаки: Церебральной ишемии. ВЖК I ст. Незрелость головного мозга.
23.05.16г. В динамике: КСР -3мм, тела- 5,8мм, задние рога – 12 мм. В каудальной вырезке слева киста до 4мм. Эхогенность вещества мозга несколько повышена. Рисунок борозд дифференцируется хорошо.
28.05.16г. в динамике без ухудшения.
07.06.16г. В динамике небольшое расширение БЖ на уровне задних рогов до 15-16мм. СС расширены с обеих сторон, гиперэхогенные. В каудальной вырезке слева киста до 4 мм.
|
|
|
14.06.16г. 21.06.16г. В динамике размеры БЖ те же, киста слева 4 мм. в каудальной вырезке.
28.06.16г. В динамике: без ухудшения. Слева в каудальной вырезке киста до 4 мм. БЖ несколько увеличены на уровне задних рогов до 13-14 мм. Очаговых изменений в паренхиме мозга нет.
11.07.16г. без ухудшения размеры БЖ те же.
18.07.16г., 19.07.16г. В динамике: БЖ увеличились КСР- до 10 мм, тела 16мм, рога до 26 мм. В просвете гиперэхогенная взвесь (пристеночная), возможно свежее кровоизлияние, а так же рисунок борозд резко выражен. Вдоль МПЩ жидкостная прослойка.
25.07.16г. в динамике: БЖ по прежнему расширены на всем протяжении. КСР- до 10 мм, тела 16мм, рога до 25 мм. III, IV желудочки не расширены. МПЩ до 4 мм.
ЭхоКГ: КГ
05.05.16г. не осмотрен из-за маленького окна доступа.
16.05.16г. ООО- 4,4мм. МР и ТР I ст. Сократительная функция миокарда удовлетворительная.
28.06.16г. сохраняется небольшое ООО до 4 мм.
18.07.16г. отмечается незначительная гипертрофия желудочков, в перикарде по задней стенке левого желудочка у верхушки жидкостная прослойка до 4 мм, ООО до 4 мм.
19.07.16г. в перикарде сохраняется жидкостная прослойка до 5 мм.
25.07.16г. сохраняется небольшое ООО до 3 мм, сократительная функция миокарда удовлетворительная.
УЗИ плевральных полостей:
18.07.16г. слева жидкостная прослойка до 7 мм.
19.07.16г. в плевральных полостях свободной жидкости нет.
УЗИ внутренних органов:
05.05.16г. без особенностей.
Рентген органов грудной клетки:
05.05.16г. СДР. 20.05.16г. БЛД осложненная правосторонней верхнедолевой пневмонией. (Ателектаз -?)
31.05.16г. БЛД. Правосторонняя пневмония в стадии разрешения.
07.06.16г. Правосторонняя пневмония.
17.06.16г., 04.07.16г. БЛД.
15.07.16г. БЛД осложненная правосторонней пневмонией.
25.07.16г. Правосторонняя пневмония в стадии разрешения.
Рентген плечевой кости (левой) 04.07.16г. Отмечается перелом (косой) средней трети диафиза плечевой кости со смещением отломков.
Рентген плечевой кости от 15.07.16 – перелом ср/3 диафиза левой плечевой кости со смещением, стояние отломков неудовлетворительное, на повторную консультацию вызван травматолог.
|
|
|
Консультации специалистов
Окулист:
12.05.16г. A/Z II-III, пре РН; 26.05.16г., 07.06.16г. Преретинопатия. 21.06.16г. РН I.
28.06.16г. 01.07.16г.12.07.16г., 25.07.16г. РН II, зона III, а/ф.
Невролог:
27.05.16г. Заключение: Перинатальное ишемически-геморрагическое поражение ЦНС. ВЖК Iст. Постгеморрагическая перивентрикулярная киста. Транзиторная внутричерепная гипертензия.
17.06.16г. Заключение: Перинатальное поражение ЦНС ишемически-геморрагическое ВЖК Iст. Постгеморрагическая перивентрикулярная киста. С-м вегето-висцеральных нарушений, мышечной дистонии. Задержка психомоторного развития.
Травматолог: 04.07.16г. Спонтанный перелом средней трети левой плечевой кости с допустимым смещением отломков.
Пульмонолог: 20.07.16г. Заключение: БЛД тяжелое течение, классическая форма. Двусторонняя бронхопневмония, осложненная ДН II, острое течение.
Нейрохирург:
27.07.16г. С диагностической целью проведена люмбальная пункция. Ликворологически: цитоз 5/3, белок 0,81 г\л.
На фоне проводимой терапии состояние ребенка стабильное. Дыхательная недостаточность без нарастания. На дополнительном диффузном кислороде оксигенируется достаточно. Энтеральное питание усваивает, по 70,0. В неврологическом статусе стал активнее, на осмотр глаза открывает, нарастает двигательная активность, пытается потягиваться, мышечный тонус умеренно снижен, рефлексы нестойкие. Кожные покровы бледно-розовые, без сыпи. Общая пастозность мягких тканей. Выражен сосудистый рисунок на груди, животе. Экскурсия грудной клетки достаточная. Дыхание проводится равномерно, хрипы проводные. Из ВДП санируется вязкая, слизистая мокрота. Тоны сердца приглушены, ритм не нарушен. Пульс на периферических артериях пальпируется, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот не вздут, пальпации доступен. Печень + 2 см, селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечника выслушивается. Cтул желтый, кашицеобразный. Диурез 4,5 мл/кг/час.
18.07.16г. отрицательная динамика в состоянии ребенка, нарастание дыхательной недостаточности, наблюдаются явления инфекционного токсикоза, в неврологическом статусе синдром угнетения. На рентгене л/с пневмония, на НСГ расширение БЖ (возможно свежее кровоизлияние), по данным Эхо-КГ жидкостная прослойка на верхушке, на УЗИ плевральных полостей то же жидкостная прослойка.
По нарастанию ДН переведен на ИВЛ, проведена смена АБ – терапии.
14.05.16г., 24.05.16г., 14.06.16г. 08.07.16г. проводилась гемотрансфузия эр. взвеси
A(II) Rh +. 25.07.16г. экстубирован.
28.07.16г., в возрасте 3мес.2дней ребенок был переведен в ОПННД с диагнозом: Пневмония. БЛД, классическая форма, тяжелое течение. ДН II ст. Перинатальное ишемически-геморрагическое поражение ЦНС, ВЖК I-II ст. Постгеморрагическая перивентрикулярная киста. Транзиторная внутричерепная гипертензия. Синдром вегето-висцеральных нарушений, мышечной дистонии. Задержка психо-моторного развития. ООО – 3мм. Ретинопатия недоношенных II ст, а/ф, а/з III. Анемия недоношенных. Перелом средней трети левой плечевой кости. Недоношенность 29 - 30 нед. ЭНМТР.
17.08.2016 г. в связи с возникновением приступа асфиксии и нарастанием клиники дыхательной недостаточности переведен в отделение анестезиологии и реанимации, где ребенок находится по н.время.
|
|
|
Состояние ребенка все дни пребывания в ОР хирургии очень тяжелое, обусловлено основным заболеванием и его осложнениями.
18.08.2016 г. в связи с нарастающей дыхательной недостаточностью и выраженной одышкой было принято решение перевести ребенка на ИВЛ в режиме SIMV: PIP – 17 см вод.ст., PEEP – 5 см см вод.ст., F – 35 в мин, Tinsp – 0,5 сек, Fi O2 – 60%. Дыхание проводится по всем л/полям, равномерно ослаблено. Экскурсия грудной клетки симметричная. При санации ТБД – скудное слизистое отделяемое. Кожные покровы бледно – розовые, чистые. Тоны сердца приглушены, ритм не нарушен. Живот мягкий, не вздут. Перистальтика кишечника выслушивается. Энтеральное питание через зонд усваивает по 60,0 мл. Стул самостоятельный. Диурез сохранен.
Данные параклинических исследований:
| Общий анализ крови. | ||||||||||||||
| Эритр. 1012 /л | Hb г/л | Лейкоц 109 /л | мэ % | ю % | п/я % | с/я % | э. % | мон % | лим. % | Тромб 109 /л | ||||
| 18.08.16 | 2,71 | 8,9 | ||||||||||||
| 20.08.16 | 3,37 | 8,1 | ||||||||||||
| 24.08.16 | 3,25 | 9,1 | ||||||||||||
| 27.08.16 | 3,19 | 8,3 | ||||||||||||
| 29.08.16 | 3,5 | 6,9 | ||||||||||||
| 31.08.16 | 3,63 | 7,3 | ||||||||||||
| 5.09.16 | 3,39 | 11,2 | ||||||||||||
| 8.09.16 | 3,61 | 21,8 | ||||||||||||
| 10.09.16 | 2,49 | 18,3 | ||||||||||||
| 12.09.16 | 2,91 | 14,0 | ||||||||||||
| 14.09.16 | 3,53 | 14,7 | ||||||||||||
| Биохимия крови | |||||||||||
| Дата | ALT U/l | AST U/l | TP g/l | ALB g/l | TBIL umol/l | DBIL umol/l | GLU mmol/l | CREAT umol/l | UREA mmol/l | K mmol/l | Ca mmol/l |
| 19.08.16 | 2,4 | 2,2 | |||||||||
| 28.08..16 | 6,8 | 5,1 | 2,4 | ||||||||
| 2.09.16 | 6,1 | 2,8 | 2,1 | ||||||||
| 6.09.16 | 15,3 | 2,9 | 2,6 | ||||||||
| 9.09.16 | 12,2 | 4,6 | 2,2 | ||||||||
| 12.09.16 | 8,7 | 2,4 | 8,5 | 8,6 | 4,7 | 2,4 | |||||
| 14.09.16 | - | 10,8 | 3,1 | 5,1 | 3,5 | 2,4 |
| Гемостаз | ||||
| Дата | APTT (s) | FIB (g/l) | PT % | INR |
| 25.08.16 | 2,44 | 64,4 | 1,43 | |
| 30.08.16 | 2,0 | 95,0 | 1,06 | |
| 7.09.16 | 4,6 | 75,0 | 1,43 | |
| 14.09 | 3,1 | 73,5 | 1,37 |
| Общий анализ мочи | |||||||||
| Дата | Цвет | Уд. вес | Слизь | Белок г/л | Эпит в п/зр | Лейк в п/зр | Эритр в п/зр | Соли | Бактерии |
| 31.08 | с/ж | м/м | нет | Ед. в п/зр | 1-0-1-2-1 | Крист. Моч к-ты | |||
| 5.09 | ж | м/м | 1,26 | 3-2-4-3-2 | 4-5-4-3 | Крист. Моч к-ты | |||
| 8.09 | с/ж | нет | 4-5-3 | 3-2-3 | Свеж в больш. кол-ве | Крист. Моч к-ты | Дрожж. грибки | ||
| 12.09 | с/ж | м/м | +++ | нет | Больш. кол-во | Больш. кол-во | Фосфаты | ||
| 13.09 | св/ж | нет | 2-1-0-2 | Свеж, един. | Крист. Моч к-ты | + |
| Анализ ликвора | ||||||||
| Дата | Цитоз | Белок, г/л | Лимф, % | Макроф, % | Нейтр, % | |||
| 9.09.16 | 1552/3 | 0,96 | ||||||
| 12.09.16 | 24/3 | 8,0 | ||||||
| 15.09.16 | ||||||||
Электролиты мочи от 29.08.16: Суточный диурез 380 мл. Кальций в моче - 0,43 ммоль/24 часа (норма 2,-8,); фосфор в моче 0,04 ммоль/24 час (норма 22,0-50,0
Гормональное исследование от 22.08.16 – остеокальцин – 5,43 нг/мл (норма < 2.0-22 нг/мл; паратиреоидный гормон (интактный) 22,4 пг/мл (норма 11-67))
Бактериологическое обследование:
Посев из ЭТТ:
от 19.08.16г.:выделен Staphylococcus epidermidis чувствительный к цефуроксиму, ципрофлоксацину;
от 02.09.16г.: выделена E. Coli, чувствительная к амоксициллину, ципрофлоксацину, цефоперазону.
Посев крови на стерильность:
от 18.07.16 – микрофлора не выделена
от 2.09.16г.:выделен Citrobacter, чувствительный к цефатоксиму, имипенему, ципрофлоксацину.
Посев ликвора:
от 27.07.16 – микрофлора не выделена
от 09.09 и 12. 09 – в работе
от 15.09.16 посев VP на микрофлору, грибы, вирусы – в работе.
Посев из зева:
от 2.09.16г.: выделен Citrobacter, чувствительный к цефтриаксону, цефазолину, амоксициллину, ципрофлоксацину.
Посев мочи от 2.09.16г.:посев стерилен.
Прокальтониновый тест:
ПКТ от 05.09.16 = 2пг/мл
ПКТ 12.09.16 – 10 пг/мл
|
|
|
