Психоаналитические концепции в психосоматике.

Психологические модели психосоматических заболеваний: 1.Конверсионная модель З. Фрейда; 2.Модель вегетативного невроза Ф. Александера; 3.Концепция десоматизации М. Шура; 4.Модель двухэшелонной линии обороны А. Митчерлиха; 5.Модель отказа от веры в будущее Дж. Энгеля и А. Шмале; 6.Модель “борьбы за свое тело” П. Куттера; 7.Модель алексетимии; 8. Модель исходного нарушения М Балинта;

Основные принципы психотерапии при психосоматических заболеваниях (с позиций психоанализа, цитировано по Я.Л. Обухову)

Понимание генеза психосоматических заболеваний определяет основные принципы их лечения. Так как у пациентов с психосоматической патологией нарушена важнейшая функция символообразования и нет достаточной интроспективной рефлексии своего эмоционального состояния, в работе с ними не может быть использована вербальная техника классического психоанализа. Толкования в классическом аналитическом смысле воспринимаются не как побуждение к прогрессивным изменениям, а как сдерживающий фактор. Необходимое аналитическое правило абстиненции[1] может восприниматься психосоматическим больным как недостаточное внимание и теплота в отношениях с психотерапевтом. Психосоматическим больным недостает также другой важнейшей предпосылки аналитической терапии - гнета психических страданий, который вторично обычно проявляется только в форме соматических симптомов или связанного с ними общего депрессивного фона.

Поэтому при психосоматических заболеваниях используют различные виды невербальной и полувербальной психотерапии (телесноориентированная терапия, дыхательная гимнастика, аутотренинг, упражнения по мышечной релаксации, музыкальная терапия, танцевальная терапия, имагинативная терапия, символдрама, гештальт-терапия, психодрама). Проведение “довербальных” видов психотерапии согласуется с описанными выше моделями генеза психосоматических заболеваний, согласно которым основные нарушения относятся к наиболее раннему, “довербальному” периоду развития объектных отношений. Психоаналитическая терапия может подключаться только на последующих этапах лечения, когда у пациента уже достаточно дифференцируется структура “ Я ”, появятся предпосылки для работы с сопротивлением и разовьется способность к символообразованию как условие эффективности вербальных интеракций.

В психотерапии психосоматических заболеваний особенно важно научить пациента переживать и выражать свои агрессивные чувства - в том числе по отношению к близким людям и психотерапевту. Так, в танцевальной терапии этому, например, служит древний хороводный “Танец Св. Георга”, в котором стоящие в хороводе пациенты “убивают” воображаемым копьем представляемого в центре круга дракона (змея, таракана, противника). При этом, благодаря эффекту групповой динамики снимается значительная часть груза чувства вины, который распределяется между участниками танца. Профилактике возникновения и усиления чувства вины за проявленную агрессию служит другой повторяемый элемент танца - танцующие идут под веселую музыку по кругу и радуются, что “убили” дракона.

Другой важный принцип лечения психосоматических заболеваний связан с тем, что, проводя психотерапию, нельзя пренебрегать общей соматической терапией. Психотерапия не может выступать альтернативой соматического лечения. Она должна умело дополнять его. При этом желательно, чтобы психотерапию и общее соматическое лечение психосоматического заболевания проводил один и тот же врач. Это связано с тем, что психосоматические больные склонны к расщеплению положительного и отрицательного переноса[2]. Им трудно переносить “хорошие” и “плохие” чувства на одного и того же человека. Врач, дающий смягчающие страдания медикаменты, вызывает положительный перенос, а психотерапевт, побуждающий к прорабатыванию мучительных конфликтов, часто вызывает отрицательный перенос. В то же время, одно из условий эффективной психотерапии - это установление положительного переноса на терапевта.

Согласно следующему принципу лечения психосоматических заболеваний, психотерапия должна иметь поддерживающий (суппортивный) характер. Это способствует установлению положительных, доверительных отношений. Здесь важную роль играет положительный перенос на терапевта со стороны пациента. Терапевт хвалит пациента, укрепляет его веру в себя и повышает самооценку, что способствует “нарциссической подпитке” пациента. Пациент как бы получает ту “первичную любовь” (М. Балинт), которую он “недополучил” в самом раннем детстве. Как отмечал Хайнц Кохут, парадокс состоит в том, что для того, чтобы преодолеть патологический нарциссизм, т. е. фиксацию либидо исключительно на себе самом, не нужно пытаться “оторвать” это либидо от пациента и перенести его на объект. Стоит наоборот еще более усилить нарциссизм, хваля пациента, проявляя к нему повышенное внимание. В результате происходит перераспределение и трансформация нарциссизма, примитивные психические структуры встраиваются в зрелую личность).

Особенно в начале терапии следует избегать конфликтных элементов. На начальных этапах лечения психосоматических заболеваний психотерапевтическое воздействие должно быть направлено на снятие психического и соматического напряжения и удовлетворение архаических потребностей (прежде всего, нарциссических и оральных).

Один из психотерапевтических механизмов при прорабатывании психосоматических нарушений - это так называемая контролируемая регрессия, регрессия на службе у терапии, переживаемая в легком состоянии расслабления в ходе психотерапевтического сеанса. М. Балинт называл ее регрессией ради прогрессии. Пациент как бы возвращается к переживанию своих прежних состояний, берущих часто начало в самом раннем детстве. Находясь в благоприятных условиях поддержки и покровительства со стороны терапевта (М. Балинт говорил в этой связи о “добродушной, доверчивой атмосфере”), пациент освобождается от своего “фальшивого собственного Я”, закрывающего ему доступ к “подлинномусобственному Я”, к его настоящей сущности. Регрессия как бы делает ненужной работу этой защитной структуры.

От “здоровой” психотерапевтической регрессии следует отличать так называемую злокачественную регрессию (М. Балинт говорил о малигной регрессии), погрузившись в которую, пациент сам из нее не выходит. Если при контролируемой регрессии пациент переживает свои инфантильные желания и потребности, смиряясь с их ограниченным осуществлением, то при злокачественной, малигной регрессии он зацикливается на их осуществлении в реальной жизни.

Еще одна особенность психотерапии больных с психосоматической патологией связана с внешними условиями лечения. Психотерапия может проводиться как в амбулаторной, так и в стационарной форме. В специализированной психосоматической- психотерапевтической клинике обеспечивается “обстановка защищенности”, благодаря меньшему воздействию патогенного влияния семьи, работы или другого социального окружения. Этому же служит проведение - именно уже в начале терапии - одной или нескольких бесед с семьей пациента, а иногда и семейной психотерапии. Необходимо наладить, насколько это возможно, кооперацию с семьей пациента в вопросах психотерапии. Пренебрежение сотрудничеством психотерапевта с семьей пациента может стать причиной “застопоривания по непонятной причине ” индивидуальной или групповой психотерапии.