Прогностически неблагоприятные признаки

При остром лейкозе у детей

1.период от начала заболевания до постановки диагноза более 3-х мес.

2.возраст больного до 2-х лет или старше 10 лет

3.увеличение периферических лимфатических узлов более 2 см

4.увеличение печени и селезенки более 4 см

5.поражекние ЦНС

6.лейкоцитоз свыше 50 000/мл

7.снижение иммуноглобулинов

8.гемоглобин менее 70 г/л

9.тромбоциты менее 100 000 /мл

10.кислая фосфатаза положительная

11.ШИК-реакция отрицательная

12.наличие бластов, относящихся к Т и В клеткам

 

Хронический миелолейкоз (ХМЛ)

Заболеваемость ХМЛ составляет в год 0,12 на 100 000 детей, то есть ХМЛ составляет 3% от всех лейкозов у детей.

Ювенильный тип обычно появляется у детей до 2-3 лет и характеризует­ся сочетанием анемического (бледность, слабость, потеря аппетита и др.), ге­моррагического, интоксикационного (фебрилитет, боли в костях и др.), пролиферативного (выраженная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия) синдромов. В анамнезе, а нередко и при поступлении в клинику отмечают ксантомные и экзематозные высыпания (чаще на лице). При анализе крови обнаруживают разной степени выраженности анемию (с тенденцией к макроцитозу), тромбоцитопению, увеличение СОЭ и лейкоцитоз с резким сдвигом вплоть до миелобластов (от 2 до 50% и более) с наличием всех переходных форм (промиелоциты, миелоциты, юные, палочкоядерные), выраженный моноцитоз. Лейкоцитоз обычно составляет от 25 до 80 х 10⁹/л. В костном моз­ге — повышенная клеточность, угнетение мегакариоцитарного ростка; про­цент бластных клеток невелик и соответствует таковому в периферической крови, но все они с признаками анаплазии (диссоциация созревания ядра и цитоплазмы, вакуолизация цитоплазмы, складчатость структуры хроматина и др.). Цитохимические реакции положительные на липиды и пероксидазу в бластных клетках; активность щелочной фосфатазы снижена (так же как и в нейтрофилах, что является одним из аргументов при дифференциации от лей-кемоидных реакций при инфекциях, когда активность щелочной фосфатазы в нейтрофилах повышена). Характерными лабораторными признаками при ювенильной форме являются также отсутствие Ph'-хромосомы в культуре кле­ток костного мозга, высокий уровень фетального гемоглобина (30-70%), что отличает эту форму от взрослого типа миелоидного лейкоза у детей. В культу­ре клеток крови рост моноцитарных колоний. У 55% детей выявляют отсут­ствие одной из 7-й пары хромосом.

Взрослый тип ХМЛ иногда диагностируют при плановых осмотрах, при анализах крови у детей школьного возраста, то есть болезнь развивается по­степенно. Взрослый тип ХМЛ встречается вдвое чаще, чем ювенильный тип ХМЛ. Считают, что примерно 40% больных ХМЛ в момент постановки диаг­ноза не имеют никаких клинических симптомов, и у них диагноз ставят лишь гематологически. У 20% больных наблюдается гепатоспленомегалия, у 54% — только спленомегалия. Иногда ХМЛ начинается с потери массы тела, слабос­ти, лихорадки, ознобов. Различают три фазы ХМЛ:

1) медленная, хроническая (длится около 3 лет);

2) акселерации (длится около 1-1,5 лет), но при соответствующем лече­нии заболевание можно вернуть в хроническую фазу;

3) финальная (терминальное обострение, фаза быстрой акселерации, про­должающаяся 3-6 мес и обычно заканчивающаяся смертью).

В период акселерации развернутой клинико-гематологической картины заболевания обычно отмечают общее недомогание, повышенную утомляе­мость, слабость, увеличенный живот, боли в левом подреберье, болезненность при постукивании по костям. Селезенка обычно очень больших размеров. Гепатомегалия менее выражена. Лимфаденопатия обычно минимальна. При анализе крови находят умеренную анемию, нормальное или повышен­ное количество тромбоцитов и гиперлейкоцитоз (обычно более 100 х 10⁹/л). В лейкоцитарной формуле доминируют промиелоциты, миелоциты, но есть как миелобласты (около 5-10%), так и метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные формы, то есть отсутству­ет лейкемическое зияние. Много форм эозинофильного и базофильного ряда, лимфопения, СОЭ увеличена. В костном мозге на фоне повышенной клеточности отмечается незначительное повышение бластных элементов, выраженная метамиелоцитарная и миелоцитарная реак­ции. При кариотипировании у 95% боль­ных обнаруживают дополнительную маленькую хромосому в группе 22-й пары — так называемая филадельфийс­кая хромосома (Ph¹-хромосома) — ре­зультат сбалансированной транслокации материала между 9-й и 22-й хромосома­ми t (9; 22) (q34; qll). При этой транс­локации происходит перенос протоонкогена, называемого с-abl, из обычного положения на хромосоме 9 в новое мес­то на 22-й хромосоме, называемое Ьсг. В результате образуется новый химерный ген bcr/abl, что приводит к повышенной активности фермента тирозинкиназы, которая и стимулирует опухолевый клон. В эксперименте доказано, что именно этот ген и вызывает развитие ХМЛ. Ph'-хромосому обнаруживают у 5% детей с ОЛЛ и 2% с ОМЛ.

Уровень фетального гемоглобина нормальный (2%) или несколько повы­шен (до 7-8%). При обеих формах ХМЛ в сыворотке крови значительно по­вышено содержание витамина В₁₂.

Терминальное обострение ХМЛ протекает по типу острого бластного криза с геморрагическим синдромом и интоксикацией: серо-землистой окрас­кой кожи, генерализованной лимфаденопатией, поражением костей, гипер-термией, не всегда связанной с инфекцией. Согласно А. Г. Румянцеву, бласт-ный криз у детей с ХМЛ протекает у 54% по типу миелобластного, у 26,5% больных — по типу лимфобластного, у 8,5% — смешанного.

Лечение

Принципы диеты и режима, организации помощи больным те же, что и при остром лейкозе.

Спленэктомия не показана. При бластных кризах лечение проводят по про­граммам терапии острого миелоидного лейкоза. Вместе с тем установлено, что в 30% случаев при бластном кризе обнаруживают ТдТ-положительные бласты. В этих случаях сочетание преднизолона (60 мг/м² внутрь ежедневно) и винкристина (1,5 мг/м² внутривенно еженедельно) приводит за 4-5 нед к ре­миссии.

Рациональной считают следующую схему [Павлова М. Н., 1996]:

1) при наличии гиперлейкоцитоза свыше 50 тыс. в мкл назначают тиогуанин 60 мг/м² внутрь ежедневно; цитозар 75 мг/м² внутривенно струйно (4 дня инфузия, 4 дня перерыв). Эти два цитостатика вводят больному до снижения уровня лейкоцитоза в крови до 50 тыс. в мкл, и далее пере­ходят к лечению литалиром;

2) литалир (гидроксикарбамид, гидреа) назначают в дозе 50 мг/кг в сутки за два приема (в капсулах) до снижения количества лейкоцитов в крови до уровня 10 тыс. в мкл, после чего подбирают индивидуальную под­держивающую дозу для больного с целью удержания количества лей­коцитов на уровне около 5000 в мкл. Параллельно со снижением коли­чества лейкоцитов в крови на фоне приема литалира уменьшаются и размеры селезенки;

3) интерферон (интрон ос-2Ь) назначают в дозе 3 млн/м² в сутки внутримы­шечно. Стандартный курс лечения интерфероном 3 нед, но он может быть продолжен и далее в течение длительного времени. При этом на фоне лечения интроном получают ремиссию у 70% больных ХМЛ (у 25% она продолжается более 5 лет). Введение интрона может вызвать лихорад­ку, озноб и другие гриппоподобные явления: тахикардию, боли в живо­те, суставах, тошноту, рвоту. В этих случаях лечение временно отменя­ют. Схему лечения интроном ХМЛ еще отрабатывают. К сожалению, у 90% больных на фоне медикаментозной терапии и у 60% после лече­ния интроном даже в период полной клинической ремиссии сохраня­ются цитогенетические изменения (Ph'-хромосома).

Трансплантация костного мозга — эффективный способ лечения ХМЛ как взрослой, так и юношеской формы, но на ранних стадиях болезни или меди­каментозной клинико-лабораторной ремиссии.

Ювенильный вариант гораздо более устойчив к терапии, и схема его лече­ния не отработана. Назначают лечение по схемам ВАМП, ЦАМП и др. Под­держивающая терапия при наступлении ремиссии та же, что и при остром лейкозе.

Симптоматическое лечение то же, что и при остром лейкозе.

 

 

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ

 

Под лейкемоидными реакциями понимают патологические реакции крови, имеющие сходство с лейкемическими, но патогенетически отличные от них..

 

Лейкемоидные реакции разделяются по гематологическому признаку на две основные группы:

1. миелоидного типа

2. лимфотического или моноцитарно-лимфотического типа

 

Лейкемоиджные реакции миелоидного типа в свою очередь подразделяются на три группы:

1. лейкемоидные реакции с картиной крови, напоминающей хронический миелоидный лейкоз

2. лейкемоидные реакции эозинофильного типа

2. лейкемоидные реакции миелобластного типа

 

Лейкемоидные реакции лимфатического или моноцитарно-лпмфатпческого типа имеют следующие варианты:

1. Монолимфатическая реакция крови (инфекционный мононуклеоз).

2. Лимфатическая реакция с гиперлейкоцитозом от 20000 до 100000(мало-симптомный инфекционный лимфоцитоз).

3. Лимфатические реакции с гиперлейкоцитозом при различных инфекциях у детей (краснуха, коклюши, ветряная оспа, скарлатина).

4. Симптоматический лимфоцитоз с гиперлейкоцитозом при септических и воспалительных процессах.

Лейкемоидные реакции миелоидного типа.

Развитию такой реакции способствуют этиологические факторы: сепсис, различные гнойные процессы, рожистое воспаление, скарлатина, крупозная пневмония, туберкулез, дизентерия, дифтерия, ионизирующая радиация, злокачественные опухоли с метастазами в костный мозг, интоксикации (экзогенного и эндогенного характера). При этом отмечается лейкоцитоз с колебаниями от 15 000 до 50 000, в лейкограмме — сдвиг влево до миелоцитов, иногда до промиелоцитов. В отличие от хронического миелоидного лейкоза сдвиг влево в лейкограмме менее выражен.

 

Важным отличительным признаком лейкемоидной реакции миелоидного типа от лейкоза служит наличие при ней токсогенной зернистости нейтрофи-лов, поскольку лейкемоидная реакция развивается на фоне инфекционных или септических заболеваний. Кроме того, в случаях лейкемоидной реакции никогда не бывает увеличения числа базофилов, что свойственно лейкозу.

Большое значение для дифференциальной диагностики имеет исследование пунктата костного мозга, в котором при хроническом миелолейкозе обнаруживается преобладание лейкопоэза над эритропоэзом с миелоцитарно-промиелоцитарным сдвигом и во многих случаях с повышенным содержанием мега-кариоцитов. В затруднительных случаях необходимо исследовать пунктат лимфатического узла; при хроническом миелоидном лейкозе в нем определяется миелоидная метаплазия.

Кроме гематологических показателей при дифференциальной диагностике учитывается клиническая картина хронического миелоидного лейкоза:

*общая слабость,

*повышенная утомляемость,

*потливость,

*адинамия,

*оссальгии,

*увеличение селезенки и др.

 

Лейкемоидные реакции эозинофильного типа встречаются при очень многих заболеваниях. Этиологическими факторами этих реакций являются:

а) глистная инвазия — аскаридоз (миграционная стадия! трихинеллез, фасциолез, стронгилоидоз, описторхоз, филяриатоз, трихоцефалез, а также лямблиоз;

б) аллергия (лекарственная), универсальные дерматозы, коллагенозы (диссеминпрованная эозггнофпльная коллагеновая болезнь — болезнь Буссе, узелковый
периартериит, ревматизм), лимфогранулематоз, инфекционный эозинофилез и др.

Лейкемоидные реакпии эозинофильного типа протекают длительно и нередко рецидивируют, поэтому для успешного лечения необходимо установить причину, их вызвавшую, что не всегда удается из-за многообразия этиологических факторов.

Реактивные эозинофилии могут быть расценены как парааллергические реакции, обусловленные индивидуальной реактивностью организма на различные инфекции и интокси­кации.

В лейкемоидной реакции эозинофпльного типа в лейкоцитарной формуле в наибольшем количестве представлены зрелые эозинофилы; сдвиг ядерной формулы
влево обычно небольшой за счет палочкоядерных. Реже метамиелоцитарных форм. Чаще преобладают полисегментоядерные формы эозинофилов. Содержание лейкоцитов при
эозинофильном типе реакции может повышаться до 40 000 — 60 000 в 1 мл, содержание эозинофилов достигает 45 — 60%, иногда и более.

Эозинофильный тип реакции в некоторых случаях необходимо дифференцировать с эозинофильной формой хронического миелоидного лейкоза, которая в детском возрасте встречается крайне редко.

Лейкемоидные реакции лимфатического или моноцитарно-лимфатического типа

наиболее часто бывают у детей, В большинстве случаев они возникают на фоне или после перенесенного заболевания, чаще инфекционного (краснуха, коклюш, ветряная оспа, вирусные, респираторные инфекции, tbc и др.). Отмечается лейкоцитоз с лимфоцитозом. который у многих больных достигает 70 — 80%. Кроме этого, имеет место некоторое повышение содержания эозинофилов (до 5 — 8%).

Наличие умеренной эозинофилии в лейкограмме и костном мозге у большинства больных с лейкемоидной реакцией лимфотического типа свидетельствует о высокой аллергической настроенности организма.

 

Клинико-гематологическая картина РЕАКТИВНОГО РЕТИКУЛЕЗА

Данное состояние обычно возникает на фоне хронических заболеваний (тонзиллит, гайморит, периостит, пневмония, аппендицит, хронический холецистит и др.)> характеризуется генерализованным увеличением периферических лимфатических узлов у всех больных и у большинства — в сочетании с увеличением печени и селезенки. В периферической крови наблюдается увеличение количества лимфоидноретикулярных клеток до 4—20%, изредка — моноцитарные реакции. Часто также бывает увеличенное количество плазматических клеток. В миелограмме у большинства больных отмечается увеличение количества гемогистобластов (до 12—17%), иногда миелоцитарный сдвиг.

В пунктате лимфатических узлов выявляется различной степени ретикулярная гиперплазия, наличие митозов и даже некоторая анаплазия ретикулярных клеток.

Эти формы наиболее трудно дифференцировать от острых лейкозов, проте­кающих с лейкопенией, а также от начального периода лимфогранулематоза.

Прогноз при лейкемоидных реакциях в основном благоприятный, но все же зависит от основного заболевания, на фоне которого они развиваются.

При ликвидации основного заболевания исчезает и лейкемоидная реакция. Состав периферической крови постепенно нормализуется. Количество лейкоцитов уменьшается значительно быстрее, чем приходит к норме лейкоцитарная формула.

 

Прогноз

Прогноз при ювенильном типе неблагоприятный — больные умирают в первый год лечения. При взрослом типе длительность болезни составляет несколько лет. Некоторые больные живут 10 лет и более. После успешной трансплантации костного мозга при обеих формах ХМЛ возможно выздоров­ление.

 

 

Карточка- задание

 

Показатели	норма	У вашего больного
ФИО ребенка, возраст
Общее состояние в боллах
Цвет кожи, наличие геморрагического синдрома
Периферические лимфоузлы
Признаки основного заболевания (состояние ССС, ЖКТ, МВС и т.д.)
Осложнения полихимиотерапии (по органам и системам)
Размеры печени
Размеры селезенки
Показатели крови (по данным ОАК)
Показатели костно-мозговой пункции

 

Вставьте в таблицу полученные Вами данные обследования больного.

Проведя оценку и анализ полученных клинических и практических методов, напишите диагностическую сводку, обоснование диагноза.

 

Составитель Доцент, к.м.н. Лютая З.А.

⇐ Предыдущая12

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: