 |
Иллюстративный материал
|
|
|
|
Дойдя до клинических примеров, я, конечно, сразу же утонул в обилии материала. Теперь я могу двигаться дальше тысячью способами, излагая свою точку зрения.
Случай нервной анорексии
Существуют особенности, общие для случаев анорексии, хотя в одном из них ребенок может быть почти нормальным, а в другом - оно (иногда он) может быть очень больной. Один ребенок может почти умирать от голода в фазе нарушения (phase-disturbance), однако спонтанно оправится от болезни, а в другом, - не таком впечатляющем случае, - ребенок может остаться с психиатрическим повреждением.
Кратко опишу девочку 10 лет, которая находится в анализе. Физически она в хорошем состоянии, поскольку принимает пищу как лекарство. Как пищу она не ест абсолютно ничего. Вы можете себе представить насколько эта девочка подозрительная в разговоре с медиками и со своим аналитиком. В тоже время она полностью сознательно полагается на тесную совместную работу аналитика, врачей и медицинского персонала. Здесь множественные расщепления; пациентка разделила медперсонал и врачей на тех, кто понимает, и тех, кто никогда не сможет понять. Все старания направлены на то, чтобы избежать момент возникновения логики, которая бы вскрыла диссоциацию у пациентки. Самое худшее было бы стимулировать это. Один врач сказал ей: "Ты теряешь время, ты должна делать школьные уроки." Это создало угрозу возникновения очень сильной тревоги, и положение спасло только то, что вслед за этим событием была аналитическая сессия. Пациентка знала, что может положиться на аналитика в препятствовании преподаванию. Однако мне не пришлось ничего делать, т.к. она очень быстро нашла какого-то другого доктора ("из тех, которые понимают"), который конечно же прямо осудил учебу и все, что с нею связано. Однако, некоторые медицинские работники могут позволять себе бестактности, т.е. говорить какие-то вещи, игнорируя диссоциацию пациента. Я убежден, что в такой ситуации никто из окружения этой девочки в радиусе десяти миль не предложит ей поесть, и тем самым ее чрезвычайно сильная потребность остаться одной становится общеизвестной и с неохотой принимается.
|
|
|
На данный аспект этого случая можно взглянуть по-другому. В ходе анализа в течение многих месяцев ощущения, эмоциональное возбуждение и сны пациентки возникали в виде назойливого материала, связанного с пузом. Это был целый мир объектов, проваливающихся внутрь ее или выпадающих из нее. Во сне острую боль в животе вызывали у нее картотечные шкафы и даже стальные двери с твердыми краями. Их невозможно было заменить интерпретациями, соотносимыми с внутренними объектами. Но однажды (спустя годы) она сообщила о головной боли. Наконец-то произошел сдвиг от диссоциативного состояния, потому что головную боль можно рассматривать в связи со смешением идей и обязанностей. Теперь я интепретировал, что она говорит мне о болезни ее психики, а значит я уже не только часть психо-соматической команды, что я допущен к роли психотерапевта. Это закрепилось, и теперь, на протяжении многих месяцев не было сообщений о предметах из пуза. Теперь, будучи психически больной она могла давать материал, который я мог интерпретировать, используя понятия внутренних объектов, если считал это верным, я мог работать с пациенткой над природой ее фантазий о внутреннем мире, над тем, что здесь можно найти, и как это сюда попало, и что с этим делать. В первоначальной фазе, наоборот, имело место бегство в бредовые симптомы с предметами живота и отрицание психического содержания.
Если бы эта пациентка была сейчас здесь и читала эту статью, то она с легкостью сочла бы себя больной, потому что поняла бы, что врачи, наблюдавшие ее впоследствии, являются друзьями ее аналитика. Психо-соматические пациенты постоянно жалуются на то, что различные врачи не кооперируются, однако начинают тревожиться, когда те действительно встречаются для обсуждения случая. К счастью, мои коллеги-педиатры не придерживаются в полной мере точки зрения динамического психолога или психоаналитика, что приводит к некоторому разделению, реально существующему в области медицины; это позволяло ребенку чувствовать, что у нее всегда есть союзник, какой бы стороной ни проявил себя ее внутренний конфликт, проистекающий из диссоциации.1)
|
|
|
В практической работой с психо-соматикой психотерапевту нужно сотрудничать с не слишком строгим в научном плане соматическим врачом. Это звучит очень плохо, и я ожидаю возражения в ответ на мое утверждение. Но я скажу то, что чувствую. Проводя анализ психо-соматического случая я бы хотел, чтобы мой коллега был ученым, отдыхающим от науки. Требуется скорее научное подобие, нежели строгое и маниакальное применение медицинской теории, основанной на восприятии объективной реальности.
Взрослый пациент
Моя психоаналитическая пациентка, женщина средних лет, в ходе лечения зависела от многих других помимо ее аналитика. Приведу нескольких из них:
Семья видных практикующих врачей и группа гинекологов и патологов.
Ее остеопат.
Ее дерматолог.
Ее предыдущие аналитики.
Ее массажистка.
Ее парикмахеры, особенно тот, который как-то лечил ее от случившегося облысения.
Спиритуалист, способный к ясновидению.
Священник.
Очень тщательно подобранная няня для ее ребенка должна была уметь достаточно хорошо заботиться о младенцах, а значит статьи и для нее психиатрической медсестрой.
Очень нестандартный гараж для ее автомобиля и т.д.
В экономии личности пациентки "рассеивание ответственных агентов" было вторичным по отношению к активной дезинтеграции. Интеграция в ходе ее анализа состояла в постепенном отказе от созданного рассеивания терапевтических агентов и от множественной диссоциации ее личности, защищавших ее от потери идентичности при слиянии с матерью. Понятно ли, что вначале пациентка использовала всех этих помощников диссоциативным способом? Она порхала от одного к другому и поскольку существенную роль играла множественная диссоциация, пациентка никогда в одном месте не входила в контакт со всеми аспектами заботы, которые она организовала вокруг себя.
|
|
|
Однако, в ходе терапии произошли существенные изменения. Я наблюдал, как все эти агенты постепенно становились аспектами переноса. Когда пациентка достигла этого, она впервые обрела способность кого-то любить, а именно своего мужа. Расщепление личности было связано с потребностью пациентки спасти личностную идентичность и избежать слияния с матерью. Для меня стал незабываемым тот день, когда пациентка по ошибке позвонила мне, собираясь звонить своему мяснику.2)
Случай колитов
В третьем случае имел место менее счастливый исход в попытке сбалансировать это. Ребенок, проходивший у меня психоанализ в связи с колитом, несомненно является удачным примером типа расстройств, наблюдающимся вместе с расщеплением, которое я пытаюсь описать. К сожалению, я не смог достаточно рано заметить, что больным человеком в данном случае являлась мать. Именно мать, которой было свойственно расщепление, и у которой был ребенок больной колитом. Но ко мне в терапию привели именно ребенка.
Я очень хорошо работал с ребенком и полагал, что мать сотрудничает со мной. Она несомненно была дружелюбна ко мне. Когда девочке исполнилось 8 лет, я сказал, что она может пойти в школу, как ей того хочется, что вызвало изменение в бессознательном отношении матери. Ребенок пошел в школу, но скоро действительно серьезно заболел.
Теперь я понял, что в свои восемь лет мать отказывалась ходить в школу, что несомненно имело отношение к психопатологии ее матери. Мать, - хотя и не осознавала этого факта, - не могла позволить своей дочери, снова проживавшей для нее ее жизнь, выйти за рамки этого паттерна.
После моей неожиданного срыва моего лечения я обнаружил, что девочку наблюдали нескольких видных практикующих врачей, также о ней заботился педиатр, и, кроме того, незадолго до окончания моей помощи, она посещала гипнотизера и другого психотерапевта. Она пошла в школу незадолго до того, как хирургическим путем ей удалили прямую кишку. Мой контакт с девочкой был прерван, матерью не было сделано никакой попытки обсудить сложившуюся ситуацию. Почти три месяца назад я, казалось, полностью владел ситуацией, я думал, что семья мне полностью доверяет, и несомненно девочка доверяла мне, конечно в меру ее независимости. К сожалению, ничего этого не было.
|
|
|
Я не знаю чем все кончилось, а выяснять не осмелился. Моя ошибка состояла в том, что я лечил девочку, а не ее мать, и болезнь включала в себя по-сути психо-соматическую диссоциацию, о которой ведется речь в настоящей статье. Не то чтобы я пренебрег психопатологией матери, о которой знал ребенок, и которая все время была важным элементом в работе, проходившей между мной и ребенком. Но я забыл о чрезвычайной мощи бессознательной потребности матери рассеивать ответственных агентов и сохранять статус-кво того, интегральной частью чего являлось пихо-соматическое заболевание ребенка. Мать могла иметь здоровое тело, пока был болен ребенок.
Резюме
Множить клинические примеры - это не аргумент. В развитии личности нет такой области, которая не была бы затронута при изучении психо-соматического расстройства. В растяжении шейной мышцы может таиться сильный страх дезинтеграции; в незначительной кожной сыпи может скрываться деперсонализация; покраснение может быть единственным указанием на инфантильную неудачу в установлении человеческих отношений через прохождение воды (passing of water), возможно потому, что не было никого, кто бы мог видеть и восхищаться младенцем в период обретения им контроля над мочеиспусканием. Более того, склонность к суициду может постепенно накапливаться в твердой бляшке на внутренней стороне maleolus, вызванной и поддерживавшейся благодаря постоянным ударам ногой (kicking); в клинической картине мания преследования может ограничиваться ношением темных очков или зажмуриванием глаз; антисоциальная тенденция, относящаяся к тяжелой депривации может выглядеть как простое ночное недержание мочи; безразличие к инвалидам или болезненное расстройство может служить облегчением для садо-мазохистической сексуальной организации; хроническая гипертония может быть клиническим эквивалентом психоневротического тревожного состояния или продолжительного травматического фактора, как в случае с любимым, но психически нездоровым родителем. Так можно продолжать и дальше, но все это знакомая область.
|
|
|
С моей точки зрения, все это само по себе не есть психо-соматика, даже если и оправдывает использование специального термина или выделение психо-соматической группы в общей медицине и хирургии. Смысл такому разделению придает исходящая изнутри потребность некоторых пациентов удерживать различных врачей по разные стороны забора; а также внутренняя потребность, являющаяся частью высоко организованной и устойчивой защитной системы, защищающей от опасностей, которые возникают при интеграции и при формировании целостной личности. Такие пациенты нуждаются в расщеплении нас, поскольку они не могут позволить себе что-то знать.
Долгое время я ломал голову над проблемой классификации психо-соматических расстройств и над невозможностью построить единую теорию этой группы заболеваний. Когда я нашел способ сказать себе, чем на самом деле является психо-соматическое расстройство, в моем распоряжении оказалась готовая классификация, которую я сейчас представлю (т.к. она заслуживает внимания).
|
|
|
