 |
Визуализирующие методики в диагностике пролактином.
|
|
|
|
Российская Ассоциация Эндокринологов
Клинические рекомендации
ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ:
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Москва 2013 г.
Методология.
Методы, использованные для сбора /селекции доказательств: поиск в электронной базе данных
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 10 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов
· Оценка значимости в соответствии суровнями доказательности и классами рекомендаций (прилагаются).
Уровни доказательности и классы рекомендации.
| Уровень | Источник доказательств | |
| I (1) | Проспективные рандомизированные контролируемые исследования. Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных. Крупные мета-анализы. Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование. Репрезентативная выборка пациентов. | |
| II (2) | Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных. Несколько исследований с небольшим количеством пациентов. Хорошо организованное проспективное исследование когорты. Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне. Результаты не презентативны в отношении целевой популяции. Хорошо организованные исследования «случай-контроль». | |
| III (3) | Нерандомизированные контролируемые исследования. Исследования с недостаточным контролем. Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками. Ретроспективные или наблюдательные исследования. Серия клинических наблюдений. Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию. | |
| IV (4) | Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные. | |
| Класс | Описание | Расшифровка |
| A | Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском). | Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией. |
| B | Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском). | Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений. |
| C | Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске) | Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии. Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов. |
| D | Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой. | Не рекомендовано. |
Методы, использованные для анализа доказательств:
|
|
|
· Обзоры опубликованных мета-анализов
|
|
|
· Систематические обзоры с таблицами доказательств
Описание методов, использованных для анализа доказательств:
При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в её валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из неё рекомендаций.
Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на доказательность и приемлемость результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований и применяемых вопросников (материалов), используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.
На процессе оценки несомненно может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценке обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
консенсус экспертов
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались
Метод валидизации рекомендаций:
· Внешняя экспертная оценка
· Внутренняя экспертная оценка
Описание метода валидизации рекомендаций:
Составители настоящих рекомендаций: акад. Мельниченко Г.А., д.м.н., проф. Рожинская Л.Я., д.м.н. Дзеранова Л.К., к.м.н. Пигарова Е.А., д.м.н., проф. Романцова Т.И., д.м.н. Гринева Е.Н., д.м.н. Андреева Е.Н., д.м.н, проф. Марова Е.И., акад. Дедов И.И.
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами: д.м.н. Догадин С.А., д.м.н., проф. Суплотова Л.А., д.м.н., проф. Мирзабалаева А.К., к.м.н. Чесноченко Л.И., д.м.н., проф. Киселева Т.П., д.м.н. Иловайская И.А., к.м.н. Сентюрина Л.Б., Северина Т.И., Малишевская А.С., Иванова М.П., к.м.н. Сазонова О.В., к.м.н. Шабанова Л.Ю., к.м.н. Панюшкина Г.М.
|
|
|
Предварительная версия была также обсуждена и одобрена в ходе проведения телеконференций с ведущими эндокринологами регионов и городов Российской федерации: республика Башкортостан, Новосибирская, Свердловская, Воронежская, Ростовская области, г. Санкт-Петербург.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые изменения регистрировались.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (I, II, III, IV) и индикаторы доброкачественной практики приводятся при изложении текста рекомендаций.
Введение.
Гиперпролактинемия – стойкое избыточное содержание пролактина в сыворотке крови. Синдром гиперпролактинемии – это симптомокомплекс, возникающий на фоне гиперпролактинемии, наиболее характерным проявлением которого является нарушение функции репродуктивной системы. Секреция пролактина находится под сложным нейроэндокринным контролем, в котором участвуют различные по своей природе факторы: нейромедиаторы, гормоны периферических эндокринных желез. В большей мере пролактин синтезируется и секретируется клетками гипофиза – лактотрофами. Дофамин, вырабатываемый в гипоталамусе и поступающий в гипофиз по портальному кровеносному гипоталамо-гипофизарному тракту, тормозит секрецию пролактина путем связывания с D2 рецепторами лактотрофов.
Пролактин обладает широким спектром биологического действия в организме человека, является полифункциональным гормоном, участвующим в инициации и поддержании лактации, функционировании желтого тела, продукции прогестерона. В 60% случаев гиперпролактинемия вне лактации вызывается лактотрофными аденомами (пролактиномами), на долю которых приходится около 40 % всех аденом гипофиза. На основании размера опухоли пролактиномы классифицируются на микропролактиномы (до 10 мм) и макропролактиномы (более 10 мм). В редких случаях пролактиномы могут быть одним из проявлений наследственно-обусловленного заболевания, так называемого синдрома множественных эндокринных неоплазий 1 типа, или диагностироваться в рамках семейных изолированных пролактином. Гиперпролактинемия также может развиваться вследствие нарушений гипоталамо-гипофизарных дофаминергических взаимоотношений под влиянием фармакологических препаратов или других патологических состояний. В некоторых случаях наблюдается идиопатическая гиперпролактинемия. Причины, способствующие развитию гиперпролактинемии, перечислены в табл. 1.
|
|
|
Табл.1 Этиология гиперпролактинемии.
Ø Физиологические состояния:
· Коитус
· Физическая нагрузка
· Лактация
· Беременность
· Сон
· Стресс
Ø Патологические состояния:
· Нарушения гипоталамо-гипофизарной системы
· Гранулематозные процессы
· Инфильтративные процессы
· Облучение
· Киста кармана Ратке
· Травмы: разрыв ножки мозга, хирургические вмешательства в области турецкого седла
· Опухоли: краниофарингиома, герминома, метастатическое поражение, менингиома, разрастание опухоли, расположенной над турецким седлом
Ø Поражение гипофиза:
· Акромегалия
· Идиопатическая форма гиперпролактинемии
· Лимфоцитарный гипофизит или опухоли расположенные вблизи турецкого седла
· Макроаденома (компрессионная)
· Плюригормональная аденома
· Пролактинома
· Хирургические вмешательства
· Травмы
Ø Системные нарушения:
· Грудная клетка – травмы грудной стенки, опоясывающий лишай
· Хроническая почечная недостаточность
· Цирроз печени
· Эпилептический приступ
· Синдром поликистозных яичников
· Синдром ложной беременности
Ø Применение фармакологических препаратов:
· Анестетики
· Антиконвульсанты
· Антидепрессанты
· Антигистамины
· Антигипертензивные препараты
· Агонисты ацетилхолина
· Наркотические препараты
· Стимуляторы высвобождения катехоламинов
· Блокаторы дофаминовых рецепторов
· Ингибиторы синтеза дофамина
· Эстрогены: оральные контрацептивы и их отмена
· Нейролептики/антипсихотические средства
· Нейропептиды
· Опиаты и антагонисты опиатных рецепторов
В независимости от причины гиперпролактинемии, избыточная секреция пролактина приводит к нарушениям пульсаторного выброса ЛГ, ФСГ, и, как следствие, к гипогонадизму и бесплодию. Со стороны репродуктивной системы у женщин наблюдаются галакторея, нарушения менструального цикла (аменорея, олиго-опсоменорея, ановуляторные циклы, недостаточность лютеиновой фазы), бесплодие, снижение полового влечения, фригидность. У мужчин проявлениями гиперпролактинемии могут быть снижение или отсутствие либидо и потенции, уменьшение вторичных половых признаков, бесплодие вследствие олигоспермии, гинекомастия. Пациентов с макропролактиномами могут беспокоить жалобы, связанные с наличием объемного образования – головная боль, повышение внутричерепного давления, сужение полей зрения.
|
|
|
1.0 Диагностика.
Лабораторная диагностика.
Основным диагностическим критерием гиперпролактинемии служит определение уровня пролактина в сыворотке крови. Сложность интерпретации показателей базального уровня пролактина обусловлены не только транзиторным повышением гормона при стрессах или чрезмерных физических нагрузках, но и существенной вариабельностью показателей у одного и того же больного при соблюдении всех рекомендаций по сбору крови.
В зарубежных рекомендациях указывается, что однократное выявление повышенного уровня сывороточного пролактина достаточно для постановки диагноза при условии, что проба была получена у пациента, не испытывающего чрезмерный стресс при венепункции.
1.1.1 Большинство российских экспертов придерживаются мнения о необходимости как минимум двукратного проведения лабораторного анализа.
(уровень доказательности 2, класс рекомендаций С)
Как правило, микроаденомы ассоциированы с уровнем более 5000 мЕд/л (250 мг/л), макроаденомы – более 10000 мЕд/л (500 мг/л), при этом уровень пролактина менее 2000 мЕд/л (100 мг/л) более характерен для гиперпролактинемии неопухолевого генеза. Однако, учитывая значимые вариации в уровне пролактина, судить о размере опухоли по степени его повышения достаточно сложно.
Многократное измерение уровня пролактина с помощью проб с тиролиберином, леводопой, домперидоном не имеют преимуществ перед измерением базального пролактина для постановки диагноза гиперпролактинемии.
(уровень доказательности 1, класс рекомендаций А)
Противоречие между значительными размерами опухоли и умеренным повышением уровня пролактина может быть обусловлено сдавлением гипофизарной ножки объемным образованием селлярной области или несовершенством лабораторной диагностики – «HOOK»-эффектом.
«HOOK»-эффект – это артефакт в методике определения уровня пролактина и некоторых других пептидных гормонов, при котором определяемый уровень гормона может быть незначительно повышенным или даже нормальным при очень высоких истинных значениях.
1.1.3 При несоответствии больших размеров аденомы гипофиза и умеренного повышения уровня пролактина, рекомендуется последовательное разведение сыворотки крови для исключения ложных результатов.
(уровень доказательности 1, класс рекомендаций А)
Повышение уровня пролактина при отсутствии каких-либо клинических проявлений нередко объясняется феноменом макропролактинемии. При макропролактинемии в крови преобладают не мономерные фракции пролактина, а полимерные димеры или комплексы молекулы пролактина с иммуноглобулином класса G, обладающие большим молекулярным весом и характеризующиеся отсутствием биологических эффектов. В настоящее время эффективным способом выявления макропролактина является реакция преципитации с этиленгликолем.
1.1.4 У пациентов с асимптоматической гиперпролактинемией рекомендуется исключение феномена макропролактинемии.
(уровень доказательности 2, класс рекомендаций В)
Визуализирующие методики в диагностике пролактином.
1.2.1 МРТ головного мозга является наиболее информативным методом в диагностике опухолей гипоталамо-гипофизарной области.
(уровень доказательности 1, класс рекомендаций А)
Прибегнуть к данному исследованию следует после исключения вторичных причин гиперпролактинемии или при первичном подозрении на имеющуюся опухоль (сопутствующая головная боль, нарушения полей зрения). Для лучшей визуализации рекомендуется проводить исследование в режиме Т1 и Т2-взвешенных изображений с применением контрастного усиления. В случаях невозможности выполнения МРТ, следует провести компьютерную томографию с высоким разрешением (уровень доказательности 1, класс рекомендаций В).
|
|
|
