 |
Ряд пациентов с микроаденомами и бессимптомным течением заболевания могут не нуждаться в назначении медикаментозной терапии ввиду маленькой вероятности роста опухоли.
|
|
|
|
(уровень доказательности 3. класс рекомендаций С)
Такой подход актуален среди пациенток пременопаузального возраста при условии сохранения менструального цикла и полном отсутствии или I степени галактореи, а также женщин в пери-и постменопаузе, когда повышенный уровень пролактина не способствует развитию гипогонадизма.
Медикаментозная терапия.
Приоритет медикаментозного лечения пролактином перед хирургическими методами и лучевой терапией был неоднократно показан на большом количестве исследований. Терапия агонистами дофамина при синдроме гиперпролактинемии является наиболее целесообразной с точки зрения патогенеза заболевания. При использовании агонистов дофамина снижается синтез и секреция пролактина, уменьшаются размеры аденомы.
В настоящее время на территории Российской федерации зарегистрированы следующие агонисты дофамина:
1) Каберголин – эрголиновый селективный агонист D2 дофаминовых рецепторов. Длительный период полувыведения позволяет применять препарат 1-2 раза в неделю. Начальная дозировка составляет 0,25-0,5 мг в неделю с последующим наращиванием дозы до нормализации уровня пролактина. Как правило средняя доза составляет 1 мг/нед, хотя в случаях резистентных пролактином может составлять 3-4,5 мг нед.
2) Бромокриптин – эрголиновый агонист дофаминовых рецепторов. Препараты бромокриптина первыми стали применяться для лечения гиперпролактинемии более 30 лет назад. В отличие от каберголина, бромокриптин является неселективным агонистом дофаминовых рецепторов в головном мозге, что определяет большее количество побочных эффектов. Начальная дозировка составляет 0,62-1,25 мг в сутки, терапевтический диапазон в пределах 2,5-7,5 мг в сутки.
|
|
|
3) Хинаголид – является неэрголиновым селективным агонистом дофаминовых рецепторов. Начальная доза составляет 25 мкг в сутки с постепенным увеличением каждые 3-5 дней на 25 мкг. Среднесуточная доза около 75 мкг, максимальная 300 мкг.
Побочные явления при терапии агонистами дофамина:
Как правило, побочные явления возникают при инициации лечения, вследствие чего начальная доза должна быть низкой, особую значимость также приобретают рекомендации по приему препарата.
Наиболее распространенные побочные явления при терапии агонистами дофамина:
· со стороны желудочно-кишечного тракта: снижение аппетита, тошнота, рвота, запоры, диспепсия.
· со стороны нервной системы: головокружения, головная боль, сонливость, слабость, бессонница.
· со стороны сердечно-сосудистой системы: постуральная гипотензия, ортостатический коллапс.
Каберголин является препаратом первой линии как наиболее эффективный в отношении нормализации уровня пролактина и уменьшения размеров опухоли.
(уровень доказательности 1, класс рекомендаций А)
Подход к мониторированию эффективности лечения в большей мере индивидуален у каждого пациента ввиду различия размеров опухоли, скорости ее роста и ответа на лечение.
Наблюдение пациентов включает:
1) Периодическое измерение уровня пролактина, первично через 1 месяц после начала лечения для коррекции терапии;
2) МРТ-исследование головного мозга через 1 год (или 3 месяца у пациентов с макропролактиномой при повышенном уровня пролактина на фоне приема антидофаминергических препаратов или при присоединении новой симптоматики (галакторея, расстройства полей зрения, головные боли, гормональные расстройства));
3) Консультация офтальмолога у пациентов с макропролактиномами при риске повреждения зрительного перекреста;
4) Диагностика сопутствующих заболеваний: вторичного остеопороза, галактореи на фоне нормализации уровня пролактина, нарушения секреции других гормонов гипофиза.
|
|
|
Вероятность радикальности медикаментозной терапии повышается у пациентов с идиопатической гиперпролактинемией или при наличии микроаденомы гипофиза, которые получали терапию агонистами дофамина непрерывно не менее 2-х лет.
Снижение дозы применяемого препарата или его отмена рекомендуются не ранее, чем через 2 года непрерывного лечения при условии длительной нормализации уровня пролактина и значительного уменьшения опухоли или отсутствия таковой по данным МРТ головного мозга.
(уровень доказательности 2, класс рекомендаций В)
Несмотря на возможность отмены терапии при положительной динамике, к данному вопросу необходимо подходить индивидуально. Нежелательно отменять агонисты дофамина при пролактиномах, граничащих со зрительным перекрестом или кавернозным синусом. Основные критерии для отмены медикаментозной терапии представлены в табл.2.
Табл.2 Критерии для отмены медикаментозной терапии.
· Продолжительность лечения более 2-х лет
· Нормализация уровня пролактина
· Отсутствие аденомы по данным МРТ
· Значительное уменьшение размеров опухоли
-более 50% от исходного размера
-уменьшение размера макроаденомы менее 10 мм
· Беременность
· Постменопауза
· Возможность дальнейшего медицинского наблюдения
После отмены агонистов дофамина динамический контроль уровня пролактина проводится 1 раз в 3 месяца в течение 1 года, далее ежегодно в течение как минимум 5 лет, МРТ головного мозга показано при наличии признаков роста опухоли. Риск рецидива наиболее вероятен в течение первого года после отмены терапии и варьирует в зависимости от исходного размера опухоли, уровня пролактина и длительности лечения. В случаях рецидива гиперпролактинемии, увеличении размеров опухоли дальнейшее ведение пациента осуществляется по стандартной схеме.
Пролактиномы, резистентные к агонистам дофамина.
Резистентность опухоли к лечению наблюдается при сохранении повышенного уровня биоактивного пролактина на фоне максимально переносимых доз агонистов дофамина и отсутствии уменьшения опухоли менее чем на 50% от исходного размера. Полная резистентность проявляется отсутствием какого-либо значимого эффекта от назначения агонистов дофамина, частичная наблюдается при снижении секреции пролактина без нормализации его уровня. Как правило, резистентные опухоли чаще встречаются у мужчин.
|
|
|
У пациентов с резистентными или частично резистентными пролактиномами перед рассмотрением вопроса о хирургическом вмешательстве рекомендуется увеличение доз агонистов дофамина до максимально переносимых.
(уровень доказательности 1, класс рекомендаций А)
2.4.2 При непереносимости бромокриптина рекомендуется его замена на каберголин или другой агонист дофамина.
(уровень доказательности 1, класс рекомендаций А)
Хирургическое лечение рекомендуется при неэффективности консервативной терапии. В случаях возобновления гиперпролактинемии после операции, необходимо рассмотреть вопрос о проведении лучевой терапии.
Вопрос о поражении клапанного аппарата сердца при применении агонистов дофамина все еще остается актуальным. Опубликовано значительное количество исследований, доказывающих безопасность применения стандартных доз каберголина.
2.4.3 Выполнение эхокардиографии целесообразно среди пациентов, получающих высокие начальные дозы агонистов дофамина (более 2 мг/неделю) или стандартные дозы при длительности терапии более 5 лет.
(уровень доказательности 3, класс рекомендаций В)
Хирургическое лечение.
Оперативное лечение требуется небольшому проценту пациентов и не является методом выбора лечения пролактином. Проведение транссфеноидальной операции рекомендуется пациентам с непереносимостью высоких доз каберголина и резистентностью к другим препаратам данной группы.
(уровень доказательности 2, класс В)
Детализированные показания к хирургическому лечению перечислены в таблице 3.
Табл.3. Показания к проведению хирургического вмешательства.
· Увеличение размеров опухоли несмотря на оптимальную схему лечения
|
|
|
· Апоплексия гипофиза
· Непереносимость медикаментозной терапии
· Макропролактинома, резистентная к лечению агонистами дофамина
· Микроаденома, резистентная к лечению агонистами дофамина, у пациентов, планирующих беременность
· Компрессия зрительного перекреста, сохраняющаяся на фоне медикаментозного лечения
· Пролактинома с кистозным компонентом, резистентная к лечению
· Ликворея на фоне приема агонистов дофамина
· Макроаденома у пациентов с психическими заболеваниями при наличии противопоказаний к назначению агонистов дофамина
Выполнение транссфеноидальных аденомэктомий рекомендуется только в специализированных лечебных учреждениях с высококвалифицированным хирургическим персоналом. Рецидив после хирургического лечения реже встречается при микроаденомах, при макропролактиномах достигает 80%. Продолжительность безрецидивного периода индивидуальна, в большинстве случаев достигает 3-х лет. После проведения аденомэктомии необходимо динамическое наблюдение за уровнем пролактина не менее 1 раза каждые 3 месяца в течение 1 года, далее ежегодно в течение как минимум 5 лет.
|
|
|
