Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

И организация работы их функциональных подразделений

Организация оказания первой помощи в очаге поражения, роль медицинского учреждения в организации ее оказания на объекте

Для оказания первой помощи пораженным в очаге в состав спасательных отрядов вводят санитарные дружины. Командир отряда ставит им задачу, определяя место и время работы по оказанию пораженным первой помощи, выделяют из отряда носильщиков для выноса пораженных к местам их погрузки на транспорт и осуществление погрузки.

На санитарные дружины возлагаются следующие задачи:

- организация само- и взаимопомощи; проведение первичной медицинской сортировки; оказание первой помощи;

- частичная специальная обработка пораженных - при возможности ее проведения;

СД за 1 час работы может оказать первую помощь 50 пораженным. Этот норматив может быть положен в основу при расчете необходимого количества СД для оказания первой помощи.

После оказания первой помощи пораженных выносят к местам погрузки на транспорт. Вынос пораженных осуществляется носилочными звеньями из состава спасательных формирований. Одно звено носильщиков в течении 1 ч может вынести 4-6 пораженных на расстояние 200-300 м.

В местах погрузки проводиться сортировка пораженных; устанавливается очередность в оказании медицинской помощи, в выносе (вывозе) из очага; формируются пешие группы ходячих пораженных для следования в ближайший медицинский отряд или сохранившиеся лечебные учреждения; обеспечивается уход и оказание (дополнение) первой помощи пораженным, ожидающим прибытия транспорта.

Места погрузки на автомобильный транспорт выбирают на путях эвакуации с учетом возможности подъезда помощи, а также необходимости укрытия пораженных на случай радиоактивного заражения местности и непогоды. Для ухода за пораженными назначают санитарных дружинниц и носилочные звенья.

Эвакуация пораженных осуществляется в МО, сохранившиеся лечебно-профилактические учреждения и медицинские пункты войсковых частей ГО всеми видами транспортных средств. Прежде всего используется транспорт МО, а также транспорт других формирований, работающих в очаге, и попутный транспорт.

В первую очередь подлежат эвакуации из очага пораженные в состоянии шока, с признаками асфиксии, с проникающими ранениями головы, груди, живота, с обширными ожогами, роженицы и дети.

Порядок выдвижения сил и средств МС к очагу поражения

Выдвижение медицинского отряда к очагу поражения осуществляется по приказу начальника ГО города, в котором указывается время начала выдвижения, место МО в группировке сил ГО, маршрут движения, район развертывания, объекты, с которых МО должен принимать пораженных, а также маршруты эвакуации пораженных в загородную зону.

МО совершает марш одной походной колонной с максимально возможной скоростью, обеспечивающей безопасность движения и выполнение поставленной задачи в установленные сроки. Скорость движения МО устанавливается днем 30-40 км/ч, ночью - 25-30 км/ч.

Задачи группы:

1. ведение медицинской разведки на маршрутах выдвижения отряда и в месте развертывания;

2. выявление помещений, пригодных для развертывания МО в заданном районе;

3. ведение медицинской разведки в районе действия МО и на маршрутах вывоза пораженных к месту развертывания МО.

Полная готовность МО к приему пораженных достигается через 2 ч после прибытия в очаг. Возможности МО по приему пораженных составляет до 500 человек за 12 часов работы.

Прием пораженных в МО начинается одновременно с развертыванием сортировочно-эвакуационного отделения и отделения частичной специальной обработки и дезактивации одежды и обуви.

ПРИНЦИПИАЛЬНАЯ СХЕМА РАЗВЁРТЫВАНИЯ МО (ОПМ, ОПВП)

И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ИХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ

Первым этапом эвакуации поражѐнного населения из очагов массовых санитарных потерь являются медицинские отряды (МО, ОПМ, ОПВП) МС ГО и медицинские роты войск ГО, а также сохранившиеся в очаге поражения медицинские учреждения. ОПМ вводится в очаг поражения в составе группировки сил ГО и развѐртывает первый этап медицинской эвакуации (в зоне слабых разрушений, на границе незаражѐнной территории, с учѐтом близости к путям вывоза поражѐнных из очага, наличия источников воды и пригодных для размещения отряда уцелевших зданий).

В ОПМ поражѐнным оказывается первая врачебная помощь и осуществляется их подготовка к медицинской эвакуации в лечебные учреждения МС ГО загородной зоны.

Сортировочно-эвакуационное отделение развертывает сортировочный пост (СП), сортировочную площадку, приемно-сортировочные палаты для ходячих и носилочных, а также перевязочную для ходячих больных

СП развертывается у въезда в ОПМ на расстоянии 30-50 м от сортировочно-эвакуационного отделения. Для работы на СП выделяют фельдшера (медицинскую сестру), дозиметриста (из лабораторного отделения) и звено санитарных

дружинников. На СП оборудуют шлагбаум, выставляют флаг с красным крестом, ночью - фонарь с красным крестом. Личный состав работает с использованием средств индивидуальной защиты и приборов дозиметрического контроля

Для размещения пораженных и больных, проведения медицинской сортировки, оказания неотложной медицинской помощи в наиболее просторных помещениях развертываются приемно-сортировочные палаты с учетом одновременного размещения в них не менее 60 ходячих и 150 носилочных пораженных.

На сортировочной площадке и в приемно-сортировочных палатах работают врачебные бригады. В состав сортировочной бригады для носилочных пораженных входят: врач, две медицинские сестры, два медицинских регистратора и 4 санитарные дружинницы. Для сортировки ходячих больных (легкопораженных) предназначена бригада в составе I врача, 1 медицинской сестры, 1 медицинского регистратора, 2 санитарных дружинниц. При массовом поступлении пораженных в приемно-сортировочной для носилочных работают дополнительные врачебные бригады из операционно-перевязочного и госпитального отделений.

Пораженных и больных, поступающих в ОПМ, регистрируют и заполняют на каждого первичную медицинскую карточку ГО, являющуюся основным лечебно-эвакуационным документом. При проведении медицинской сортировки применяют сортировочные марки, которые служат «указанием» для носильщиков - в какое функциональное подразделение и в какую очередь должны быть направлены пораженные.

Отделение частичной санитарной обработки и дезактивации одежды и обуви развертывает:

1. в теплое время года под открытым небом - площадку частичной специальной обработки на два потока (для ходячих и носилочных) и площадку дезактивации одежды и обуви;

2. в холодное время года - помещение для полной санитарной обработки, где предусматривают комнаты для раздевания, обработки и одевания. Одежду и обувь дезактивируют вне помещений.

Отделение частичной санитарной обработки и дезактивации одежды и обуви развертывает:

Операционно-перевязочное отделение обеспечивает оказание неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям, проведение противошоковых мероприятий, наложение повязок, шин и проведение других манипуляций с целью подготовки пораженных к эвакуации в больничную базу.

В составе отделения развертываются:

1. операционная на 2 операционных стола с предоперационной;

2. перевязочная для носилочных на 6 перевязочных столов с предперевязочной;

3. противошоковые палаты раздельно для пораженных с травматическим и ожоговым шоком на 100 мест;

4. стерилизационная и автоклавная.

В отделении работают три врачебные бригады, каждая в составе врача-хирурга, операционной сестры, сестры-анестезистки, медицинской сестры, санитарки и четыре сестринские бригады, каждая в составе двух медицинских сестер и санитарки.

В операционной с предоперационной работают одна врачебная и одна сестринская бригада.

В перевязочной с предперевязочной работают две врачебные и одна сестринская бригада. Врачебные бригады оказывают неотложную медицинскую помощь.

Госпитальное отделение предназначено для госпитализации временно нетранспортабельных пораженных и больных в целях обеспечения ухода и лечения; ухода за беременными, роженицами и новорожденными; временной изоляции инфекционных больных и больных с психическими расстройствами. В отделении проводят эвакотранспортную сортировку и подготовку пораженных к эвакуации.

В составе отделения развертывают:

1. палаты для нетранспортабельных на 100 мест;

2. инфекционный изолятор на две инфекции с отдельным входом для каждой;

3. изолятор для пораженных с острыми психическими расстройствами;

4. палаты для родильниц и новорожденных;

5. процедурную с одним перевязочным столом;

6. анаэробную палату с перевязочной;

7. комнату для медицинского персонала.

В отделении работают одна врачебная и две сестринские бригады.

Отделение медицинского снабжения (аптека) обеспечивает:

1. получение со складов и проверку качественного и количественного состояния табельного имущества, распределение и выдачу функциональным подразделениям МО;

2. учет медицинского имущества, находящегося в аптеке и в отделениях;

3. своевременное приготовление лекарств для функциональных отделений отряда;

4. контроль за правильным хранением и экономным использованием медицинского имущества;

5. пополнение табельного имущества закрепленных за отрядом санитарных дружин, работающих на территории очага, с которой пораженные поступают в ОПМ;

6. защиту медицинского имущества от воздействия поражающих факторов;

7. оформление заявок на получение недостающего медицинского имущества.

Отделение развертывает:

- рецептурную для приема требований и выдачи лекарственных средств,

- помещение или выгородку (не менее 6 м²) для приготовления лекарственных форм,

- кубовую (стерилизационно-дистилляционную),

- моечную для мытья посуды,

- материальную для хранения медицинского имущества.

В отделении работает начальник (фармацевт), два аптечных ассистента, два санитара.

На хозяйственное отделение возлагается размещение, питание, водоснабжение пораженных и личного состава отряда, создание запасов обменного фонда белья и одежды, а также электрическое освещение и ряд других функций.

Лабораторное отделение развертывается вблизи госпитального отделения и обеспечивает выполнение простейших клинических анализов крови и мочи, проведение дозиметрического контроля места размещения ОПМ, поступающих пораженных и полноту проведения частичной специальной обработки.

Эвакуация пораженных из ОПМ на второй этап ЛЭО, в больничную базу осуществляется по назначению транспортом, специально выделяемым по заявке начальника МС ГО городского района согласно плану начальника ГО города.

Учѐтные документы, заполняемые в МО (ОПМ, ОПВП):

1. Первичная медицинская карточка ГО - заполняется на раненых и поражѐнных, которые были зарегистрированы при поступлении в МО; содержит сведения о характере и локализации ранения (поражения), оказанной медицинской помощи, мероприятиях в которых нуждается поражѐнный на следующем этапе.

Отчетные документы в МО (ОПМ, ОПВП):

1. медицинское донесение о движении пораженных в ОПМ, которые представляются ежедневно с приложением списков умерших;

2. внеочередное медицинское донесение, которое представляется немедленно при возникновения заболевания особо опасными инфекциями, применении противником ОМП (или неизвестных средств поражения), гибели личного состава отряда или имущества (т.е. при возникновении ЧС).

Руководство ведением медицинского учета и отчетности в ОПМ и своевременное представление установленных донесений возлагается на начальника госпитального отделения.

Вопрос №4:

Желчегонные средства — лекарственные средства, усиливающие желчеобразование или способствующие выделению желчи в двенадцатиперстную кишку.

Желчь — секрет, вырабатываемый гепатоцитами. Продукция желчи происходит в организме непрерывно. Желчь, вырабатываемая в печени, выделяется во внепеченочные желчные протоки, которые собирают ее в общий желчный проток. Избыток желчи накапливается в желчном пузыре, где она концентрируется в 4–10 раз в результате всасывания воды слизистой оболочкой желчного пузыря. В процессе пищеварения желчь из желчного пузыря выделяется в двенадцатиперстную кишку, где включается в процессы переваривания и всасывания липидов. Поступление желчи в кишечник регулируется с помощью нервно-рефлекторных механизмов. Из гуморальных факторов в процессе желчеотделения наибольшее значение имеет холецистокинин (панкреозимин), который вырабатывается слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки при поступлении в нее желудочного содержимого и стимулирует сокращение и опорожнение желчного пузыря. По мере продвижения по кишечнику основная часть желчи всасывается через его стенки вместе с питательными веществами, остальная (около трети) — удаляется с фекалиями.

Основными компонентами желчи являются желчные кислоты (ЖК) — 67%, около 50% — первичные ЖК: холевая, хенодеоксихолевая (1:1), остальные 50% — вторичные и третичные ЖК: деоксихолевая, литохолевая, урсодеоксихолевая, сульфолитохолевая. В состав желчи также входят фосфолипиды (22%), белки (иммуноглобулины — 4,5%), холестерин (4%), билирубин (0,3%).

Нарушения образования или оттока желчи в двенадцатиперстную кишку могут быть разной природы: заболевания печени, дискинезия желчевыводящих путей, повышение литогенности желчи и пр. При выборе рационального желчегонного средства необходимо учитывать фармакодинамику желчегонных препаратов.

В зависимости от ведущего механизма действия желчегонные средства делят на две подгруппы: средства, усиливающие образование желчи и желчных кислот (холеретики), и средства, способствующие ее выделению из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку (холекинетики). Это деление является достаточно условным, т.к. большинство желчегонных средств одновременно и усиливает секрецию желчи, и облегчает ее поступление в кишечник.

Механизм действия холеретиков обусловлен рефлексами со слизистой оболочки кишечника (особенно при применении препаратов, содержащих желчь, желчные кислоты, эфирные масла), а также их влиянием на экзосекрецию печени. Они увеличивают количество секретируемой желчи и содержание в ней холатов, повышают осмотический градиент между желчью и кровью, что усиливает фильтрацию в желчные капилляры воды и электролитов, ускоряют ток желчи по желчным путям, снижают возможность выпадения в осадок холестерина, то есть предупреждают образование желчных камней, усиливают переваривающую и двигательную активность тонкого кишечника.

Препараты, способствующие выделению желчи, могут действовать, стимулируя сокращения желчного пузыря (холекинетики), либо расслабляя мускулатуру желчных путей и сфинктера Одди (холеспазмолитики).

Клиническая классификация желчегонных средств

(Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К., 1997)

I. Препараты, стимулирующие желчеобразование — холеретики

A. Увеличивающие секрецию желчи и образование желчных кислот (истинные холеретики):

1) препараты, содержащие желчные кислоты: Аллохол, Холензим, Вигератин, дегидрохолевая кислота (Хологон*)

2) синтетические препараты: гидроксиметилникотинамид (Никодин), осалмид (Оксафенамид), цикловалон (Циквалон), гимекромон (Одестон);

3) препараты растительного происхождения: цветки бессмертника песчаного, кукурузные рыльца, пижма обыкновенная (Танацехол), плоды шиповника (Холосас), Берберина бисульфат, почки березы, цветки василька синего, трава душицы, масло аирное, масло терпентинное, масло мяты перечной, листья скумпии (Флакумин), трава ландыша дальневосточного (Конвафлавин), крушина и др.

Б. Препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет водного компонента (гидрохолеретики): минеральные воды, салицилат натрия, препараты валерианы.

II. Препараты, стимулирующие желчевыделение

А. Холекинетики — повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус желчных путей: холецистокинин*, магния сульфат, препараты барбариса, сорбитол, маннитол, ксилит.

Б. Холеспазмолитики — вызывают расслабление желчных путей: атропин, платифиллин, метоциния йодид (Метацин), экстракт белладонны, папаверин, дротаверин (Но-шпа), мебеверин (Дюспаталин), аминофиллин (Эуфиллин), Олиметин.

I.А.1) Препараты, содержащие желчные кислоты и желчь — это ЛС, содержащие либо сами желчные кислоты, либо комбинированные ЛС, в состав которых, кроме лиофилизированной желчи животных, могут входить эстракты лекарственных растений, экстракт ткани печени, тканей поджелудочной железы и слизистых оболочек тонкого кишечника крупного рогатого скота, уголь активированный.

Желчные кислоты, всасываясь в кровь, стимулируют желчеобразовательную функцию гепатоцитов, невсосавшаяся часть выполняет заместительную функцию. В этой группе препараты, являющиеся желчными кислотами, в большей мере увеличивают объем желчи, а препараты, содержащие желчь животных, в большей мере повышают содержание холатов (солей желчных кислот).

I.А.2) Синтетические холеретики обладают выраженным холеретическим действием, однако не изменяют существенным образом экскрецию в желчь холатов, фосфолипидов. После поступления из крови в гепатоциты эти ЛС секретируются в желчь и диссоциируют, образуя органические анионы. Высокая концентрация анионов создает осмотический градиент между желчью и кровью и обусловливает осмотическую фильтрацию воды и электролитов в желчные капилляры. Кроме желчегонного, синтетические холеретики имеют ряд других эффектов: спазмолитическое действие (оксафенамид, гимекромон), гиполипидемическое (оксафенамид), антибактериальное (гидроксиметилникотинамид), противовоспалительное (цикловалон), а также подавляют процессы гниения и брожения в кишечнике (особенно гидроксиметилникотинамид).

I.А.3) Эффект препаратов растительного происхождения связан с влиянием комплекса компонентов, входящих в их состав, в т.ч. таких, как эфирные масла, смолы, флавоны, фитостерины, фитонциды, некоторые витамины и другие вещества. Препараты этой группы повышают функциональную способность печени, увеличивают секрецию желчи, увеличивают содержание в желчи холатов (например бессмертник, шиповник, Холагол), уменьшают вязкость желчи. Наряду с усилением секреции желчи, большинство фитопрепаратов этой группы повышают тонус желчного пузыря с одновременным расслаблением гладкой мускулатуры желчных путей и сфинктеров Одди и Люткенса. Желчегонные фитопрепараты обладают также существенным влиянием на другие функции организма — нормализуют и стимулируют секрецию желез желудка, поджелудочной железы, повышают ферментативную активность желудочного сока, усиливают перистальтику кишечника при его атонии. Они оказывают также противомикробное (например бессмертник, пижма, мята), противовоспалительное (Олиметин, Холагол, шиповник), диуретическое, противомикробное действие.

В качестве лекарственных препаратов из растений, кроме экстрактов и настоек, готовят настои и отвары из сборов трав. Обычно принимают фитопрепараты за 30 мин до еды, 3 раза в сутки.

I.Б. Гидрохолеретики. К этой группе относят минеральные воды — «Ессентуки» №17 (сильно минерализованная) и №4 (слабо минерализованная), «Джермук», «Ижевская», «Нафтуся», «Смирновская», «Славяновская» и др.

Минеральные воды увеличивают количество секретируемой желчи, делают ее менее вязкой. Механизм действия желчегонных средств этой группы обусловлен тем, что, всасываясь в ЖКТ, они выделяются гепатоцитами в первичную желчь, создавая повышенное осмотическое давление в желчных капиллярах и способствуя увеличению водной фазы. Кроме того, понижается обратное всасывание воды и электролитов в желчном пузыре и желчевыводящих путях, что значительно снижает вязкость желчи.

Эффект минеральных вод зависит от содержания анионов сульфата (SO42-), связанных с катионами магния (Mg2+) и натрия (Na+), имеющими желчегонное действие. Минеральные соли способствуют также повышению коллоидной устойчивости желчи и ее текучести. Например, ионы Ca2+, образуя комплекс с желчными кислотами, понижают вероятность возникновения труднорастворимого осадка.

Минеральные воды обычно употребляют в теплом виде за 20–30 мин до еды.

К гидрохолеретикам относят также салицилаты (натрия салицилат) и препараты валерианы.

II.А. К холекинетикам относят средства, которые повышают тонус и двигательную функцию желчного пузыря, снижают тонус общего желчного протока.

Холекинетическое действие связано с раздражением рецепторов слизистой оболочки кишечника. Это приводит к рефлекторному повышению выделения эндогенного холецистокинина. Холецистокинин — полипептид, вырабатывающийся клетками слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Основные физиологические функции холецистокинина — стимулирование сокращения желчного пузыря и секреции пищеварительных ферментов поджелудочной железой. Холецистокинин попадает в кровь, захватывается печеночными клетками и секретируется в желчные капилляры, оказывая при этом непосредственное активирующее влияние на гладкую мускулатуру желчного пузыря и расслабляя сфинктер Одди. В результате происходит поступление желчи в двенадцатиперстную кишку и устраняется ее застой.

Желчегонное действие оказывает магния сульфат при пероральном приеме. Раствор магния сульфата (20–25%) назначают внутрь натощак, а также вводят через зонд (при дуоденальном зондировании). Кроме того, магния сульфат оказывает и холеспазмолитическое действие.

Многоатомные спирты (сорбитол, маннитол, ксилит) оказывают как холекинетическое, так и холеретическое действие. Они благоприятно влияют на функцию печени, способствуют нормализации углеводного, липидного и других видов обмена, стимулируют выделение желчи, вызывают высвобождение холецистокинина, расслабляют сфинктер Одди. Применяются многоатомные спирты при проведении дуоденального зондирования.

Холекинетическим действием обладают также оливковое и подсолнечное масло, растения, содержащие горечи (в т.ч. одуванчик, тысячелистник, полынь и др.), эфирные масла (можжевельник, тмин, кориандр и др.), экстракт и сок плодов клюквы, брусники и др.

II.Б. К холеспазмолитикам относятся ЛС с различным механизмом действия. Основной эффект при их применении — ослабление спастических явлений в желчевыводящих путях. м-Холинолитики (атропин, платифиллин), блокируя м-холинорецепторы, оказывают неселективное спазмолитическое действие в отношении различных отделов ЖКТ, в т.ч. в отношении желчевыводящих путей.

Папаверин, дротаверин, аминофиллин — оказывают непосредственное (миотропное) действие на тонус гладкой мускулатуры.

Холеспазмолитическим действием обладают также другие ЛС. Однако они редко применяются в качестве желчегонных средств. Так, нитраты расслабляют сфинктер Одди, нижний пищеводный сфинктер, снижают тонус желчевыводящих путей и пищевода. Для продолжительной терапии нитраты непригодны, т.к. имеют выраженные системные побочные эффекты. Глюкагон может временно снижать тонус сфинктера Одди. Но и нитраты, и глюкагон имеют кратковременный эффект.

Показаниями к назначению холеретиков являются хронические воспалительные заболевания печени и желчевыводящих путей, в т.ч. хронический холецистит и холангит, применяют их при дискинезии желчевыводящих путей, при лечении запоров. При необходимости холеретики комбинируют с антибиотиками, анальгетиками и спазмолитиками, со слабительными средствами.

В отличие от других желчегонных ЛС, препараты, содержащие желчные кислоты и желчь, являются средствами заместительной терапии при эндогенной недостаточности желчных кислот.

Холекинетики вызывают повышение тонуса желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди, поэтому их назначают в основном при гипотонической форме дискинезии желчевыводящих путей. Показаниями к их применению являются атония желчного пузыря с застоем желчи при дискинезии, хроническом холецистите, хроническом гепатите, при анацидных и сильных гипоацидных состояниях. Их используют также при проведении дуоденального зондирования.

Холеспазмолитики назначают при гиперкинетической форме дискинезии желчевыводящих путей и при желчно-каменной болезни. Их применяют для купирования болевого синдрома умеренной интенсивности, часто сопровождающего патологию желчевыводящих путей.

Холеретики противопоказаны при острых гепатите, холангите, холецистите, панкреатите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, при желчно-каменной болезни с закупоркой выводящих протоков, при обтурационной желтухе, а также при дистрофических поражениях паренхимы печени.

Холекинетики противопоказаны при острых заболеваниях печени, при наличии камней в желчном пузыре, при обострении гиперацидного гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Критерии оценки эффективности и безопасности применения препаратов, используемых при нарушении желчеотделения:

- Лабораторные: определение желчных кислот в крови и пузырной желчи (при патологии количество ЖК в крови увеличивается, а в желчи — снижается, изменяется соотношение между тремя их основными формами — холевой, хенодеоксихолевой, деоксихолевой — и глициновыми и тауриновыми конъюгатами), анализ крови (повышение ЖК в крови приводит к гемолизу, лейкопении, нарушает процессы свертывания крови), определение в крови непрямого и прямого билирубина, АЛТ, АСТ, желчных пигментов и др.

- Параклинические, в т.ч. дуоденальное зондирование, контрастная холецистография, УЗИ.

- Клинические: высокие концентрации холатов в крови вызывают брадикардию, артериальную гипертензию, кожный зуд, желтуху; появляются симптомы невроза; боль в правом подреберье или эпигастрии, увеличение размеров печени.

К препаратам, применяемым при повышенной литогенности желчи (при отсутствии конкрементов), относят Аллохол, Холензим, гидроксиметилникотинамид (Никодин), сорбитол, Олиметин. Средства этой группы имеют разные механизмы действия, поскольку литогенность желчи зависит от многих факторов.

Холелитолитические средства. Ряд производных деоксихолевой кислоты, в частности урсодеоксихолевая, изомерная хенодеоксихолевая, способны не только препятствовать образованию в желчном пузыре холестериновых камней, но и растворять имеющиеся.

Холестерин, составляющий основу большинства желчных камней, в норме находится в растворенном состоянии в центре мицелл, наружный слой которых формируют желчные кислоты (холевая, деоксихолевая, хенодеоксихолевая). Фосфолипиды, концентрирующиеся в центре мицеллы, повышают ее способность препятствовать кристаллизации холестерина. Уменьшение содержания в желчи желчных кислот или дисбаланс между концентрацией фосфолипидов и холестерина и перенасыщение желчи холестерином могут привести к тому, что желчь становится литогенной, т.е. способной к образованию холестериновых камней. Изменение физико-химических свойств желчи приводит к преципитации кристаллов холестерина, которые затем формируют ядро с образованием холестериновых желчных камней.

Как урсодеоксихолевая, так и хенодеоксихолевая кислоты изменяют соотношение желчных кислот, уменьшают секрецию липидов в желчь и понижают содержание в желчи холестерина, уменьшают холато-холестериновый индекс (соотношение между содержанием в желчи кислот и холестерина), снижая тем самым литогенность желчи. Их назначают в качестве холелитолитических средств при наличии холестериновых камней малого размера как дополнение к хирургическому или ударно-волновому способам лечения холелитиаза.

Вопрос № 2:

Неотложные состояния у больных хроническими гепатитами и циррозом печени.

Печеночная кома (острая дистрофия печени, портосистемная энцефалопа-

тия) - расстройство сознания, связанное с глубоким угнетением функции печени. Развивается в результате массивного некроза парензимы печени, обширного фиброза, нарушения микроциркуляции с тромбообразованием. Основными заболеваниями, осложняющимися печеночной комой, являются острый вирусный гепатит, хронический гепатит и цирроз печени, а также некрозы печени, вызванные гепатотропными ядами. Проникновение токсических веществ из портального кровотока в мозг происходит в результате печеночно-клеточной недостаточности или наличия анастомозов между воротной и полой венами. Выделяют три клинико-патогенетических варианта печеночной комы: эндогенную (печеночно-клеточную),

экзогенную (портокавальную) и смешанную.

В зависимости от выраженности психомоторных нарушений различают три стадии развития печеночной комы, из которых первые две являются прекомой, а третья - собственно печеночной комой. Стадия 1 - прекома - характеризуется немотивированным поведением больного, ухудшением его ориентации, замедления мышления, расстройством сна (сонливость днем, бессонница ночью). Обращает на себя внимание эмоциональная неустойчивость, проявления которой могут быть крайне разнообразны (апатия, вялость, чувство тревоги, тоски, сменяющиеся возбуждением, эйфорией). У больных портокавальной недостаточностью отмечаются преходящие нарушения сознания.

Стадия II - угрожающая (или развивающаяся) печеночная кома - характеризуется более глубоким нарушением сознания, которое часто спутано.Больной дезориентирован во времени и пространстве. Возбуждение сменяется депрессией и сонливостью. Периодически возникают делириозные состояния с судорогами и моторным возбуждением, во время которого больные пытаются бежать, становятся агрессивными и в ряде случаев опасны для окружающих. ИЗ двигательных нарушений чаще всего бросаются в глаза хлопающий тремор пальцев рук, губ, век, атаксия, дизартрия и различные изменения тонуса мышц. Продолжительность обеиз стадий прекомы - от нескольких часов до нескольких недель.

Стадия III - собственно печеночная кома.

Неотложная помощь при печеночной коме включает снижение образования и активное выведение из организма церебротоксических веществ; восстановление процессов биологического окисления, кислотноосновного равновесия и электролитного обмена; устранение осложняющих факторов (инфекции, кровотечение и др.); устранение нарушений гемодинамики, гемостаза, почечной недостаточности.

При появлении признаков прекомы необходимо резко ограничить количество белка в суточном рационе до 50 г. Кишечник ежедневно очищают клизмой и слабительными, вводят антибиотики, подавляющие кишечную микрофлору (канамицин по 2-3 г/сут, ампициллин по 3-6 г/сут). при портокавальной коме применяют лактулозу (синтетический дисахарид), которая изменяет бактериальную флору и понижает продукцию токсических азотистых веществ.

При остром развитии комы необходимо вводить большое количество глюкозы внутривенно до 100 мл 40% раствора или капельно до 1 л 5% раствора. При метаболическом ацидозе внутривенно вводят 4% раствор гидрокарбоната

натрия по 200-600 мл/сут, а при выраженном метаболическом алкалозе большие количества хлорида калия (до 10 г/сут и более). Целесообразно использовать глюкозно-калиевую смесь, состоящую из 250 мл 5% раствора глюкозы, 10 ЕД инсулина и 1 г хлорида калия, внутривенно. Для обезвреживания аммиака крови внутривенно вводят глутаминовую кислоту 10-20 мл 10%раствора. При психомоторном возбуждении назначают галоперидол по 0,4-1мл 0,5% раствора 2-3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно. При остром токсическом гепатите необходима внтидотная терапия: при отравлениях тяжелыми металлами - 5% раствор унитиола внутримышечно из расчета 50 мг на 10кг; при отравлении соединениями ртути, свинца - внутривенно тиосульфат натрия по 5-10 мл 30% раствора. Для борьбы с гипоксией показано введение кислорода обычно через носовой катетер со скоростью 2-4 л в 1 мин. Необходимо проводить интенсивную инфузионную терапию, но не более 3 л жидкости в день, с включеикем глюкокортикостероидов в больших дозах: в прекоме - преднизолон по 120

мг/сут (из них 60 мг внутривенно капельно), в стадии комы – преднизолон по 200 мг/сут внутривенно капельно или гидрокортизон - до 1000 мг/сут внутривенно капельно. Противопоказано применение мочегонных препаратов,

морфина, барбитуратов. Госпитализация экстренная в палату интенсивной терапии или в терапевтическое отделение.\

От 50 до 70% больных циррозом печени имеют варикозное расширение вен пищевода и желудка, которое в течение 10—12 лет развивается у 90% из них. У 1/3 пациентов наблюдается один или более эпизодов кровотечения вследствие разрыва варикозных вен, что является серьезным осложнением портальной гипертензии и одной из причин смерти больных циррозом печени. В индустриально развитых странах около половины всех случаев смерти от гастроинтестинальных кровотечений обусловлено варикозными кровотечениями.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА

Среди порто-системных коллатералей наибольшую клиническую значимость имеют пищеводные в связи с их наклонностью к кровотечениям (примерно в 1/3 случаев). Кровотечения обусловливают высокую летальность — около 30-50% больных во время первого эпизода умирают в течение 6 недель. Вероятность развития рецидивов ухудшает прогноз — повторных кровотечений в течение года удается избежать только 2/3 больных. Варикозные кровотечения являются причиной 10-15% случаев смерти больных циррозами, причем ранние рецидивы кровотечения — наиболее грозный прогностический признак.

Риск развития варикозного расширения появляется при превышении портокавального градиента 12 мм рт.ст. Неясно, насколько причина цирроза ассоциируется со степенью риска развития варикозного расширения вен.

Лечение острого кровотечения. Лечение больных с острым кровотечением из варикозных вен часто требует немедленной госпитализации, совместных усилий гепатолога, эндоскописта, хирурга, врача интенсивной медицины и отличается высокой стоимостью. Неотложная терапия направлена на предупреждение и/или коррекцию гемодинамических нарушений, связанных с гиповолемией и шоком. Обнаружение значимых симптомов гиповолемии (систолическое давление < 90 мм рт.ст., тахикардия > 120/мин, признаки периферической гипоперфузии) обусловливает необходимость ингаляции кислорода, быстрых вливаний плазмы и крови. Очень важным мероприятием является аспирация крови из дыхательных путей, особенно у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии. После стабилизации гемодинамики для уточнения ситуации выполняется неотложная эндоскопия.

У пациентов с гастроинтестинальными кровотечениями на фоне портальной гипертензии возможны различные осложнения. Профилактика портосистемной энцефалопатии проводится с помощью неабсорбируемых дисахаридов (лактулоза) и антибиотиков в течение 5 дней.

Для лечения острого кровотечения эффективны вазопрессин и его аналоги (терлипрессин), комбинация вазопрессин + нитроглицерин, соматостатин и его аналоги (октреотид).

Вазопрессин снижает портальное давление на 30%. Он назначается в виде внутривенных инфузий и приводит к остановке кровотечения в 60% случаев. Применение вазопрессина ассоциируется с осложнениями, обусловл<

12 Следующая ⇒

Воспользуйтесь поиском по сайту: