 |
Ассоциированные клинические состояния
|
|
|
|
ЦВБ ( ишемический МИ; геморрагический МИ; ТИА)
Заболевания сердца ( ИМ;стенокардия; коронарная реваскуляризация; ХСН)
Заболевания почек( диабетическая нефропатия;почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и > 124мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин)
Заболевания периферических артерий( расслаивающая аневризма аорты;симптом ное поражение периферических артерий)
Гипертоническая ретинопатия( кровоизлияния или экссудаты;отек соска зрительного нерва)
Обследование пациентов с АГ проводится в соответствии со следующими задачами:
• определение степени и стабильности повышения
АД; • исключение вторичной (симптоматической) АГ или идентификация ее формы;
• оценка общего сердечно-сосудистого риска:
• выявление других ФР ССЗ, диагностика ПОМ и АКС, которые могут повлиять на прогноз и эффективность лечения;
Диагностика АГ и последующее обследование включает следующие этапы:
•повторные измерения АД;
• выяснение жалоб и сбор анамнеза;
• физикальное обследование;
• лабораторно-инструментальные методы исследования: более простые на первом этапе и более сложные — на втором этапе обследования.
| ФР, ПОМ иСЗ | Высокое нормальное 130-139/85-89 | АГ 1 степени 140-159/90-99 | АГ 2 степени 160-179/100-109 | АГ 3 степени >180/110 |
| Нет ФР | Незначимый | Низкий доп. риск | Средний доп. риск | Высокий доп. риск |
| 1-2 ФР | Низкий доп. риск | Средний доп. риск | Средний доп. риск | Очень высокий доп. риск |
| ≥3 ФР, ПОМ, МС или СД | Высокий доп. риск | Высокий доп. риск | Высокий доп. риск | Очень высокий доп. риск |
| АКС | Очень высокий доп. риск | Очень высокий доп. риск | Очень высокий доп. риск | Очень высокий доп. риск |
Согласно трехстадийной классификации ГБ, ГБ I стадии предполагает отсутствие ПОМ,;ГБ II стадии — присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии АКС.
|
|
|
Признаки вторичной АГ
• симптомы болезни или синдрома Иценко-Кушинга;
• нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому);
• при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования);
• аускультаиия области живота — шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий
(стеноз почечных артерий — вазоренальная АГ);
• аускультаиия области сердца, грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты);
• ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженная величина АД на бедренной артерии (коарктация аорты, атеросклероз, неспецифический аортоартериит).
Подбор лечения:
После оценки сердечно-сосудистого риска вырабатывается индивидуальная тактика ведения пациента. Важнейшими ее аспектами являются решения о целесообразности и выборе медикаментозной терапии. При определении показаний к АГТ следует учитывать степень сердечно-сосудистого риска и величину АД. Степень сердечно-сосудистого риска служит основным показанием для назначения АГП. Существуют убедительные доказательства пользы АГТ у лиц с высоким нормальным АД и высоким риском развития ССО. В первую очередь это касается больных ИБС или СД, а также пере- несших МИ или транзиторную ишемическую атаку (ТИА).
Рекомендации по изменению образа жизни (ОЖ) должны даваться всем пациентам с АГ (или высоким нормальным АД в сочетании хотя бы с одним ФР), и этому должно уделяться особое внимание. У лиц с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском независимо от величины АД АГТ назначается немедленно. При среднем риске у больных АГ 1-2 степеней рекомендуется изменение ОЖ с оценкой состояния больного через несколько недель и началом медикаментозного лечения в случае сохранения АГ. У лиц с высоким нормальным АД при среднем риске обязательно рекомендуется изменение ОЖ; решение о начале лекарственной терапии принимается индивидуально. Наиболее вероятно ее назначение в случае наличия у больного МС или ПОМ, особенно в комбинации с другими ФР. При низком риске у лиц с АГ 1 степени рекомендуется изменение ОЖ с оценкой состояния больного через несколько месяцев и началом медикаментозного лечения в случае безуспешности предпринимаемых усилий в отношении нормализации АД. У лиц с высоким нормальным АД, имеющих не более 2 ФР, предписывается только изменение ОЖ.
|
|
|
Рефрактерной или резистентной к лечению считают АГ, при которой назначенное лечение — изменение ОЖ и рациональная комбинированная АГТ с применением адекватных доз не менее трех препаратов, включая диуретики, не приводит к достаточному снижению АД и достижению его целевого уровня.
Злокачественная АГ встречается редко. При злокачественной АГ наблюдается крайне высокое АД (> 180/120 мм рт.ст.) с развитием тяжелых изменений сосудистой стенки (фибриноидный некроз), что приводит к кровоизлияниям и/или
отеку соска зрительного нерва, ишемии тканей и нарушению функции различных органов. Переход АГ в злокачественную форму возможен при всех ее формах, однако чаще это происходит у пациентов с вторичной или тяжелой АГ.
В настоящее время несколько классов антигипертензивных препаратов рекомендуется использовать для длительного лечения гипертонической болезни (ГБ). Антигипертензивными препаратами, пригодными как для монотерапии, так и для комбинированной терапии, считаются: 1) тиазидные (и тиазидоподобные) диуретики; 2) b-адреноблокаторы; 3) антагонисты кальция; 4) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ); 5) блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов; 6) селективные блокаторы a1-адренорецепторов; 7) агонисты центральных a2-адренергических рецепторов и 8) агонисты I1-имидазолиновых рецепторов.
Лекарственные средства, относящиеся к перечисленным классам вазоактивных препаратов, по выраженности антигипертензивного действия в общем не различаются, хотя отдельные больные отличаются большей или меньшей чувствительностью к антигипертензивному действию того или иного препарата. Это объясняется особенностями патогенетических механизмов повышения АД в каждом конкретном случае. Ведь хорошо известно, что у одних больных ведущим фактором патогенеза артериальной гипертензии является артериальная вазоконстрикция, а в других – гиперволемия. Ясно, что при лечении ГБ у первых наиболее эффективными препаратами будут те, что оказывают сосудорасширяющее действие, в то время как у вторых предпочтительнее использовать диуретики.
|
|
|
При выборе антигипертензивного препарата для длительной терапии следует учитывать не только патогенетические механизмы ГБ, но и сопутствующие заболевания у данного больного. Важное значение имеют также механизмы антигипертензивного действия вазоактивного препарата, особенности его фармакодинамики и фармакокинетики, побочные эффекты и противопоказания к назначению.
Диуретики:
существуют три основные группы мочегонных средств: 1) тиазидные и тиазидоподобные диуретики; 2) петлевые диуретики и 3) калийсберегающие диуретики.
Механизмы антигипертензивного действия диуретиков
При ГБ наиболее хорошо изучены гемодинамические эффекты гидрохлортиазида и хлорталидона, а также индапамида.
Механизмы антигипертензивного действия тиазидных диуретиков до конца не выяснены. Предполагается существование двух различных антигипертензивного механизмов действия:
1) антигипертензивное действие, прямо или косвенно связанное с истощением запасов натрия (хлорида);
2) антигипертензивное действие, связанное с прямыми или косвенными сосудистыми эффектами диуретиков, независимыми от натрийуреза.
Индапамид в отличие от других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, несомненно, обладает прямым сосудорасширяющим действием. При назначении препарата в субдиуретических дозах ОПСС снижается на 10-18%. Предполагают следующие механизмы вазодилатирующего действия индапамида: 1) блокада кальциевых каналов; 2) стимуляция синтеза простагландина I2 (простациклина), простагландина Е2, обладающих вазодилатирующими свойствами и 3) агонизм в отношении калиевых каналов.
|
|
|
Классификация b-адреноблокаторов
b-адреноблокаторы представляют собой весьма неоднородную по своим фармакологическим эффектам группу лекарственных препаратов, единственным общим свойством которых является конкурентный антагонизм в отношении b1-адренергических рецепторов. b-адреноблокаторы помимо b1-селективности (или кардиоселективности, как называли это свойство раньше) различаются наличием или отсутствием внутренней симпатомиметической активности (ВСА), липофильности, вазодилатирующего, мембраностабилизирующего, антиагрегантного действия.
Следующие группы в зависимости от наличия или отсутствия вазодилатирующих свойств и b1-адреноселективности:
1. b-адреноблокаторы без вазодилатирующих свойств:
а) неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол и др.);
б) b1-селективные (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол и др.).
2. b-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами:
а) неселективные (буциндолол, пиндолол, лабетолол и др.);
б) b1-селективные (карведилол, небиволол, целипролол и др.).
Вне этой классификации остается эсмолол (бревиблок) — b1-селективный блокатор ультракороткого действия, который используется при лечении гипертонических кризов и острых коронарных синдромов.
Механизмы антигипертензивного действия b-адреноблокаторов
Механизмы антигипертензивного действия различных b-адреноблокаторов неодинаковы и включают: 1) уменьшение сердечного выброса в результате ослабления сократительной способности миокарда левого желудочка и урежения ритма сокращений сердца; 2) торможение секреции ренина; 3) перестройку барорефлекторных механизмов дуги аорты и каротидного синуса; 4) уменьшение высвобождения норадреналина из окончаний постганглионарных симпатических нервных волокон в результате блокады пресинаптических b2-адренорецепторов; 5) увеличение высвобождения вазодилатирующих веществ (простагландинов Е2 и I2, оксида азота, предсердного натрийуретического фактора и др.); 6) уменьшение ОПСС и 6) влияние на сосудодвигательные центры продолговатого мозга.
Ясно, что механизмы антигипертензивного действия b-адреноблокаторов неодинаковы и зависят от наличия или отсутствия у них таких дополнительных свойств, как b1-селективность, вазодилатирующий эффект и липофильность.
Антагонисты кальция обладают не только высокой антиангинальной эффективностью, но и способны снижать системное АД, в особенности нифедипин и его производные, широко используются при лечении ГБ и симптоматических артериальных гипертензий.
|
|
|
Классификация антагонистов кальция
Антагонисты кальция являются большой и весьма неоднородной по химической структуре и фармакологическим свойствам группой лекарственных препаратов, общим свойством которых является конкурентный антагонизм в отношении потенциал-зависимых кальциевых каналов. В кардиологической практике используются исключительно антагонисты кальция, действующие преимущественно на потенциал-зависимые кальциевые каналы L-типа (верапамил, дилтиазем, нифедипин, амлодипин, фелодипин).
Антагонисты кальция L-типа обычно разделяют на три основные группы в зависимости от химической структуры: 1) производные фенилалкиламина (верапамил, галлопамил и др.); 2) производные бензотиазепина (дилтиазем, клентиазем.) и 3) производные дигидропиридина (нифедифин, амлодипин, нисолдипин, нитрендипин, фелодипин).
Механизмы антигипертензивного действия антагонистов кальция
В основе антигипертензивного действия всех антагонистов кальция лежит их способность вызывать выраженную артериальную вазодилатацию в результате инактивации потенциал-зависимых кальциевых каналов сосудистой стенки и тем самым уменьшать ОПСС. Сосудорасширяющее действие наиболее выражено у антагонистов кальция дигидропиридинового ряда и наименее выражено у кардиоселективных антагонистов кальция. Среди дигидропиридиновых антагонистов кальция высокой вазоселективностью выделяются амлодипин, исрадипин, нитрендипин и особенно нисолдипин и фелодипин. Определенную роль в антигипертензивном действии верапамила и дилтиазема играет уменьшение сердечного выброса, обусловленное отрицательными ино- и хронотропными эффектами этих кардиоселективных антагонистов кальция.
Классификация ингибиторов АПФ
Наибольшей популярностью химическая классификация ингибиторов АПФ, согласно которой препараты подразделяются на четыре основные группы в зависимости от того, какая химическая группа в их молекуле связывается с ионом цинка в активных центрах ангиотензин I-превращающего фермента: 1) препараты, содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл, зофеноприл, метиоприл и др.); 2) препараты, содержащие карбоксиалкильную группу (эналаприл; периндоприл, рамиприлрил и др.); 3) препараты, содержащие фосфинильную группу (фозиноприл и церонаприл) и 4) препараты, содержащие гидроксамовую группу (идраприл).
Химическая классификация ингибиторов АПФ не имеет практического значения, так как основные фармакокинетические и фармакодинамические особенности препаратов в общем не зависят от того, какая химическая группа в их молекуле взаимодействует с активными центрами АПФ. Вместе с тем есть основания предполагать, что превосходная переносимость фозиноприла связана с его более высокой селективностью в отношении ангиотензин I-превращающего фермента, чем у других ингибиторов АПФ. Во всяком случае, в отличие от эналаприла фозиноприл (моноприл) не оказывает существенного влияния на активность нейтральной эндопептидазы, катализирующей, в частности, расщепление нейрокинина А до неактивных пептидов. По наблюдениям, возникновение сухого кашля при лечении ингибиторами АПФ связано с накоплением в тканях не столько субстанции Р, сколько нейрокинина А.
Всего четыре ингибитора АПФ (каптоприл, либензаприл, лизиноприл и ценонаприл) непосредственно обладают биологической активностью. Все другие известные ингибиторы АПФ сами по себе являются неактивными веществами, или пролекарствами. Лишь после всасывания в ЖКТ в результате гидролиза они превращаются в активные диацидные метаболиты, например, эналаприл превращается в эналаприлат, фозиноприл – в фозиноприлат и т. д.
Таким образом, все ингибиторы АПФ можно разделить на две группы: 1) активные лекарственные формы и 2) пролекарства.
По физико-химическим свойствам и фармакокинетических особенностях ингибиторов АПФ можно разделить все известные в то время препараты на три класса, или группы. К первому классу отнесятся липофильные ингибиторы АПФ типа каптоприла, наряду с каптоприлом к ингибиторам АПФ первого класса следует отнести также алацеприл и альтиоприл.
Ингибиторы АПФ второго класса включают пролекарства, которые становятся активными лишь после метаболической трансформации (гидролиза) в лечении и других органах и тканях. Активной формой этих пролекарственных ингибиторов АПФ являются их диацидные метаболиты. Пролекарства, активные диацидные метаболиты которых выводятся не только через почки, но и с желчью, и калом особый подкласс – IIA (например, спираприл, трандолаприл и фозиноприл).
Ингибиторы АПФ третьего класса– это гидрофильные препараты типа лизиноприла, которые не метаболизируются в организме, циркулируют в крови вне связи с белками плазмы и выводятся почками в неизмененном виде.
ингибиторы АПФ второго класса следует разделить на три подгруппы в зависимости от преимущественного пути элиминации их активных диацидных метаболитов: подкласс IIA – препараты с преимущественно почечной элиминацией, подкласс IIB – препараты с двумя основными путями элиминации(рамиприл) и подкласс IIC – препараты с преимущественно печеночной элиминацией(трандолаприл)
По продолжительности антигипертензивного эффекта ингибиторы АПФ можно разделить на три группы:
1. Препараты короткого действия, которые необходимо назначать 2 или 3 раза в сутки (например, каптоприл и метиоприл).
2. Препараты со средней продолжительностью действия, которые необходимо принимать не менее 2 раз в сутки (зофеноприл и эналаприл).
3. Препараты длительного действия, которые в большинстве случаев обеспечивают круглосуточный контроль за уровнем АД при приеме 1 раз в сутки (квинаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл).
Механизмы антигипертензивного действия ингибиторов АПФ
В основе антигипертензивного действия ингибиторов АПФ лежит их способность подавлять активность ангиотензин I-превращающего фермента (или кининазы II) и таким образом одновременно влиять на функциональную активность ренин-ангиотензиновой и калликреин-кининовой систем. Кинины сами по себе или через высвобождение простагландинов Е2 и I2 оказывают сосудорасширяющее и натрийуретическое действие.
Кроме того, ингибиторы АПФ обладают вазодилатирующим и натрийуретическим действием.
При лечении ингибиторами АПФ также уменьшается образование других вазоконстрикторных и антинатрийуретических веществ, таких, как норадреналин, аргинин-вазопрессин, эндотелин-1. С другой стороны, при терапии ингибиторами АПФ восстанавливается нарушенная функция эндотелия, т. е. его способность высвобождать оксид азота (эндотелиальный фактор расслабления).
Таким образом, антигипертензивное действие ингибиторов АПФ связано как с уменьшением образования вазоконстрикторных веществ (ангиотензина II, а также норадреналин, аргинин-вазопрессин, эндотелин-1), так и с увеличением образования или уменьшением распада вазодилатирующих веществ (брадикинина, ангиотензина-(1-7), оксид азота, простагландины Е2 и I2). Под влиянием длительной терапии ингибиторов АПФ происходит обратное развитие гипертрофии левого желудочка и стенки артерий у больных ГБ.
Ингибиторы АПФ обладают целым рядом фармакологических свойств, которые могут быть полезными у больных ГБ, в частности, ренопротективным, антиишемическим, антиатерогенным.
Классификация блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов
Существует два основных типа АТ-ангиотензиновых рецепторов – АТ1 и АТ2. Соответственно различают неселективные и селективные блокаторы АТ-ангиотензиновых рецепторов.
Синтезированы высокоселективные блокаторы АТ1- и АТ2-ангиотензиновых рецепторов В клинической практике используются лишь селективные блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, которые обладают выраженным и длительным антигипертензивным действием. Что касается селективных блокаторов АТ2-ангиотензиновых рецепторов то их применение пока ограничивается исследованиями по биохимии и физиологии ренин-ангиотензиновой системы.
Селективные АТ1-ангиотензиновых рецепторов: вальзартан, золарзартан, ирбезартан, кандезартан, лозартан, тазозартан, тельмизартан и эпрозартан
По химической структуре непептидные блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов можно разделить на три основные группы: 1) бифениловые производные тетразола: лозартан, ирбезартан, кандезартан, тазозартан и др.; 2) небифениловые нететразоловые соединения: эпрозартан, тельмизартан и др. и 3) негетероциклические соединения: вальзартан.
Некоторые блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов сами по себе обладают фармакологической активностью (вальзартан, ирбезартан), другие препараты (например, кандезартана цилексетил) становятся активными лишь после ряда метаболических превращений в печени. Наконец, у таких активных АТ1-блокаторов, как лозартан и тазозартан, есть активные метаболиты, которые обладают более сильным и продолжительным действием, чем препараты сами по себе. Таким образом, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов можно разделить на две группы: 1) активные лекарственные формы и 2) пролекарства.
можно классифицировать АТ1-ангиотензиновые блокаторы в зависимости от наличия и отсутствия у них активных метаболитов. АТ1-ангиотензиновые блокаторы и их активные метаболиты также различаются в зависимости от характера взаимодействия с АТ1-ангиотензиновыми рецепторами. Так, лозартан, эпрозартан и активный метаболит тазозартана энолтазозартан обратимо связываются с АТ1-ангиотензиновыми рецепторами, т.е. являются конкурентными антагонистами ангиотензина II. Напротив, вальзартан, ирбезартан, кандезартан, тельмизартан, а также активный метаболит лозартана действуют как неконкурентные антагонисты ангиотензина II
Механизмы антигипертензивного действия блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов
В основе антигипертензивного действия и других фармакологических эффектов блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов лежат несколько механизмов – один прямой и по меньшей мере два косвенных (опосредованных).
При ГБ полезны по меньшей мере такие эффекты ангиотензина II, ангиотензина III и ангиотензина-(1-7), как артериальная вазодилатация и натрийуретическое действие, которые опосредуются АТ2- и АТх-ангиотензиновыми рецепторами.
Таким образом, прямой механизм антигипертензивного действия блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов связан с блокадой АТ1-рецепторов, а косвенные механизмы – со стимуляцией АТ2-рецепторов и АТх-рецепторов.
|
|
|
