Динамика развития ВКБ

Изучение динамики ВКБ предполагает последовательное, поэтапное развертывание линии развития реагирования на болезнь, с поиском причинно-следственных связей между уровнями. Необходимо определить начало ее формирования, ход развития и предположить прогноз на будущее изменение ВКБ.

Следует учитывать, что развитие ВКБ - не линейный процесс, в котором каждый из уровней определяет изменение предыдущего и следующего, уровень мотивации изменяет уровень ощущений, а уровень эмоциональной оценки – когнитивный, и наоборот. Например, возникновение недифференцированных ощущений оценивается как болезненное и угрожающее событие, негативное для человека, что вызывает порождение целого ряда гипотез устрашающего характера и мыслей по поводу изменения жизни и возможных препятствий в реализации жизненных планов. Это, в свою очередь, усиливает негативное эмоциональное реагирование, которое повышает внимание к своему внутреннему, телесному состоянию и способствует оцениванию нейтральных соматических проявлений как болезненных. В результате возрастает спектр соматических жалоб, что ведет к усилению эмоционального напряжения и порождению новых, более «страшных» гипотез, что способствует переосмыслению ведущих мотивов и центрированию на мотиве сохранения здоровья с отказом от прежних интересов. Далее этот человек выбирает в качестве ведущего типа переживания ситуации регрессию, укладывается в постель, ищет сочувствия у окружающих, придумывает щадящий режим дня, что при соблюдении этих придуманных правил ведет к некоторому снижению эмоционального напряжения. И тогда защита эффективна, но чаще всего несоблюдение правил ведет к усилению субъективной тяжести болезни и защита перестает себя оправдывать, цикличность продолжается, тяжесть состояния усугубляется, что ведет к «хронификации» болезни. Выделяют два способа формирования ВКБ: либо начальным уровнем является уровень ощущений и субъективно заболевание начинается с продромного состояния и поиска возможных объяснений этого состояния; либо первичный уровень формирования – это интеллектуальный уровень, при котором начало формирования ВКБ начинается с постановки диагноза, в результате которого появляется его эмоциональная оценка и пересмотр мотивационной сферы, далее появляются первые ощущения, напрямую связанные с основным мифом о протекании болезни.

Эти данные можно собрать только с помощью контент-анализа протокола беседы, основной темой которой является тема о развитии заболевания, когда оно появилось впервые, что чувствовал подопечный, что подумал, какова была его реакция, что происходило дальше и т.д. если ситуация хроническая, то необходимо проанализировать данные всего хода заболевания – от первого появления до последнего рецидива. Также необходимо совмещать данные этой темы с остальным контекстом повествования, с остальными сферами жизни, такими как отношения с родными, на работе, с друзьями, основной сферой интересов, выявлять сферы конфликтов, искать взаимосвязи конфликтов и состояния здоровья, изменения жизненных планов в результате заболевания, изменения отношений с окружающими. Только при полном исследовании жизненного контекста подопечного и его деятельности в этом контексте возможно полноценное понимание причин индивидуальной динамики ВКБ.

5. Определение ведущего уровня ВКБ - это новый этап анализа и новый уровень обобщения полученного материала, предполагающий синдромное, иерархичное рассмотрение строения ВКБ, выделение первичного, вторичного и третичного звена особенностей или нарушений в ее строении. Ведущий уровень можно определить по нескольким параметрам: во-первых, это тот уровень, с которого началось строение именно такого, качественно-специфичного, индивидуального вида картины заболевания, уровень первичного нарушения, особенности или искажения. Он является причиной специфичности, а остальные уровни - следствием этой специфичности.

Эта впервые появляющаяся особенность уровня определяется при изучении динамики развития ВКБ. Этот уровень неявно или явно представлен во всех уровнях ВКБ, его изменения опосредуют и структурируют все остальные уровни, он является призмой, через которую преломляются и отражаются остальные уровни. Этот «угол преломления» и будет одинаков в остальных уровнях. Он наиболее дифференцирован, структурирован и проработан подопечным. В ходе беседы на него делается акцент, и это основной аспект в описании больным своего состояния и в его интерпретации, (это страхи или мысли по поводу будущего, или попытки объяснения своего состояния, рационализирование, или описание эмоций или соматических жалоб с явной эмоциональной окраской, или акцент на способах лечения и т.д.). Этот уровень определяет появление особого типа критической ситуации: стресс (физиологическое, неспецифическое реагирование – 1 уровень); фрустрации (лишенное мотивосообразности или организованности целью, аффективное поведение –2 уровень); конфликт (внутренние противоречие и невозможность сделать выбор между противоположными потребностями, установками, ценностями, и невозможность выйти из ситуации, не решив ее – 3 уровень); кризис (дезорганизация личности, возникающая из-за невозможности реализации своего замысла, жизненного пути – 4 уровень).

6. Определение причин и источников развития заболевания и специфики ВКБ.

Эта часть исследования принадлежит к области семейного консультирования и психотерапии, поэтому описание и анализ получаемых данных производится с использованием терминологии этой сферы. В этом пункте заключения необходимо, во-первых, выявить механизм образования соматического синдрома из психологического контекста жизни подопечного (его основных психологических конфликтов), т.е. найти причину появления заболевания, и причину появления именно этой болезни. Во-вторых, проанализировать зависимость формирования индивидуального хода развития ВКБ от условий, в которых происходит это развитие, т.е. объяснить особую динамику развития ВКБ.

Выяснение причин появления соматического заболевания может быть структурировано несколькими основаниями: во-первых, необходимо условно разделять психосоматическое заболевание от соматопсихического. (Конечно, это сделать очень нелегко и не всегда обоснованно, так как процесс взаимодействия психологической и соматической компоненты представляет собой циркулярный, взаимопроникающий процесс, и в течении болезни соматические проявления обуславливают появление психологических и наоборот. Но, если сделать акцент именно на первичном уровне, на уровне возникновения заболевания, то это разделение теоретически присутствует, и по-разному определяется основными психосоматическими школами. Можно выделить несколько крайних вариантов в решении этой (одной из основных) психосоматической проблемы. Первый подход предполагает, что любое соматическое заболевание имеет психологическую основу, нерешенный конфликт, который выражается в символической форме (например, подход Н, Пезешкиана), поэтому в любом случае можно найти связь болезни и условий деятельности подопечного. Крайним вариантом этого взгляда на причины заболевания является точка зрения З.Фрейда, который видел в качестве причины не только заболевания, но любой травмы и несчастного случая, нерешенный психологический конфликт.

Второй, противоположный вариант решения этой ситуации – традиционно-медицинский, когда любому заболеванию находится объективное объяснение в виде «чужих» вирусов, микробов, бактерий, вызывающих разрушение организма на разных уровнях: от внутриклеточного, тканевого, органного до нарушения функциональных систем, а появление психологических нарушений обосновывается интоксикацией головного мозга последствиями патологического процесса. В этом случае психологические причины в возникновении заболевания отвергаются в принципе или им отводится роль второго плана, в которой они вынуждены только сопровождать течение болезни. Исходя из этих рассуждений, вероятность нахождения истины видится где-то ближе к середине, в отдалении от крайних, глобальных обобщений. Это теоретическое отступление призвано обосновать выбор точки зрения в одном из самых спорных и нерешенных вопросов психосоматики и опору на проверенные этими точками зрения факты.

Итак, разделение психосоматического и соматопсихического заболевания может происходить по нескольким параметрам: во-первых, необходимо выявить наличие или отсутствие прямой связи межу возникновением соматического заболевания и ситуацией психологического конфликта. Эта кризисная ситуация обычно имеет один и тот же механизм образования, и в разных внешних условиях, в разном возрасте, в разных сферах деятельности можно увидеть одну и ту же неразрешимую для подопечного задачу. Если эта связь присутствует, то можно говорить о психосоматической природе заболевания.

Второе основание, необходимое для того, чтобы разграничить и структурировать причины появления уже только психосоматического заболевания (пока соматопсихические нарушения не рассматриваются), заключается в значении конфликтной ситуации для подопечного. Необходимо выяснить, чем является психологическая проблема и болезнь для человека: 1. Психологическая проблема - это препятствие для реализации мотива, она имеет межличностный, осознанный характер, а болезнь - способ его реализации. 2. Психологическая проблема – это проблема внутриличностная, в межличностном пространстве она может быть не представлена, болезнь не решает проблему, а указывает на нее. 3. Психологическая проблема носит специфичный характер, с необходимостью вызывающий появление соматических симптомов (ситуации ятрогении). Пока остановимся на первых двух вариантах, имеющих хронический характер кризисной ситуации.

Необходимо разграничить значение болезни как единственного способа избавления от проблемы, что выражается в «уходе» в заболевание, или болезни как единственного способа проявления того, что эта ситуация для человека проблемна. Это не одно и то же. Так как в первом случае - это ситуация регрессии, которая дает возможность для реализации потребности и решения конфликта. Во втором случае, конфликт таким способом не решается, потребность не реализуется, а болезнь является лишь замещением открытого эмоционального реагирования на ситуацию и осмысленной, осознанной и рефлексивной ее переработки. Конфликт остается скрытым от подопечного и окружающих, и на фоне психологически благополучной жизненной ситуации появляется заболевание.

В ситуации ухода в заболевание можно говорить об особом способе разрешения конфликта, поэтому необходимо выяснить, как и когда сформировался этот способ реагирования и какие именно проблемы этот способ решает. В данном случае формируется особая ВКБ, с ярким эмоциональным компонентом и условной желательностью заболевания.

Вторая ситуация свидетельствует об особом развитии личности, имеющей основной нерешенный конфликт (если говорить языком психоанализа – это конфликт базового доверия/недоверия и конфликт сепарации/индивидуации, которые знаменуются в любой проблемной для подопечного ситуации потерей объекта, связей близости, привязанности и ощущением пустоты, потерянности, брошенности). Этот конфликт не осознается подопечным, но для его смягчения выбираются особые средства реагирования – вытеснение агрессии, отрицание конфликтности ситуации, перенос вины на себя за проблемную ситуацию для того, чтобы иметь возможность ее контролировать, работая над собой, становясь все более «хорошим», и т.д. В этом особом развитии личности выделяют несколько видов: 1. Развитие алекситимии, 2. Особое невротическое развитие с преобладанием оральных (по психоанализу) черт личности и использованием примитивных защит или способов реагирования на конфликтную ситуацию. В этом случае ВКБ может не быть выстроена, может отсутствовать эмоциональное реагирование и дифференциация ощущений, так как само по себе заболевание в большинстве случаев не интересно для данного подопечного и у него часто отсутствуют средства для того, чтобы структурировать эти уровни.

В любом из этих случаев, независимо от того, выбран ли подопечным единственный соматический способ решения проблем, или это особое развитие личности, эти заболевания становятся хроническими и постоянно «рецидивируют».

Особый случай возникновения ВКБ соматического заболевания – это явления ятрогении, которые являются актуальной психологической конфликтной ситуацией и провоцируют появление или усугубление телесных симптомов. Это не является привычным для подопечного способом реагирования на психологическую проблему, а объясняется самой спецификой этой ситуации. ВКБ в этом случае имеет бурную динамику, и конфликт может разрешиться при поступлении более адекватной случаю информации, т.е. это не обстоятельства хронического и повторяющегося заболевания и психологического конфликта, а актуальная ситуация, которая может перейти в хроническую при развитии ипохондрической ВКБ по причине отсутствия помощи или не проявления собственной активности в поиске дополнительной информации.

Психосоматическим заболеваниям обычно присущи различные виды тяжести состояния: 1. Это функциональные состояния, не имеющие видимых, явных или достаточных органических нарушений. (Конверсионные симптомы – подвид функциональных состояний, имеющих в отличие от них явный символический смысл соматических нарушений, связанный с психологическим конфликтом). 2. Психосоматозы – заболевания, имеющие органические изменения, но связанные с конфликтной ситуацией (это может быть и способ решения проблем (снятие с себя ответственности и возможность легитимного отдыха, возможность получить любовь и заботу), а может быть и особый тип развития личности, имеющей базовый конфликт.). Соматопсихическим нарушениям не свойственны функциональные состояния. Соматопсихические нарушения явно и прямо не связаны с не решаемым психологическим конфликтом и не имеют в основе особого, психосоматического типа развития личности. В этом случае в качестве причин появления заболевания большую роль имеет генетический фактор и особенности отношения к здоровью (пренебрежение, повышенное внимание, особые ситуации, в которых невозможно было заботится о здоровье и т п.), что уже относится к области психосоматики и выступает отдельной единицей исследования. (Изучаем особенности жизни и ситуации, в которой возникло заболевание) В результате соматического заболевания также формируется ВКБ, иначе называемая нозогенией, и эта ВКБ индивидуальна для каждого подопечного, а это уже касается второго пункта данной части заключения.

Второй аспект этой части заключения - это анализ зависимости формирования индивидуального хода развития ВКБ от условий, в которых происходит это развитие, т.е. анализ особой динамики развития ВКБ. Для того, чтобы структурировать индивидуальные особенности развития ВКБ, особенности ее динамики необходимо выделить критерии для анализа. Эти критерии являются общими для психосоматического и соматопсихического заболевания.

На формирование ВКБ влияют:

1. Особенности самого заболевания, его оценка в культуре, его последствия для подопечного, его патологические процессы, повреждающие организм человека. В этом случае при анализе полученного материала можно опираться на феноменологические особенности развития личности и специфику реагирования, описанные в литературе, при различных видах заболеваний, а также на медицинское представление об объективном процессе начала, течения и исхода заболевания и его последствий для организма человека.

2. Особенности ССР. В этом пункте заключения необходимо проанализировать хронотоп развития личности подопечного, пересечение многих пространственных и временных категорий в ситуации возникновения и течения заболевания. Схема для структурирования материала традиционна для семейного консультирования: 1. Анализ ситуации на данный момент. В этом пункте описываются основные сферы деятельности (основные социальные роли) подопечного и возможности их реализации, т.е. какова его профессиональная деятельность, насколько она ему интересна, существуют ли проблемы в отношениях с коллективом, проблемы карьеры, соответствует ли его профессия его мечтам и планам, какова возможность реализации этой деятельности с его болезнью. Каковы его интересы, хобби, увлечения, отношения с друзьями, какова семейная ситуация, его роли мужа/жены, родителя, ребенка. Выясняется ведущая сфера деятельности, и иерархия значимости этих сфер для подопечного до заболевания, во время заболевания и его планы на будущее, определяются возможные конфликты этих сфер до заболевания и во время заболевания, анализируется как пересекаются конфликты в этих сферах, существовавшие до заболевания с ситуацией болезни, как в связи с этим меняется характер протекания заболевания, его ВКБ и характер решения этих конфликтов.

В семейной ситуации необходимо выяснить присутствие возможной дисфункциональности, которая существовала до заболевания или возникла во время болезни и проанализировать как сказалась эта возможная дисфункция на характер ВКБ и наоборот, как появление болезни изменило семейную ситуацию (конфликты отложены, разрешены или усугубились) анализ проводится по следующим параметрам: 1. Структура семьи и структурные параметры: состав, подсистемы, уровень близости/сплоченности в семье, насколько выражена гибкость в распределении ролей, какова иерархия, существуют ли коалиции, как выглядят внутренние и внешние границы. Анализируется характер структурных проблем (межпоколенные коалиции, реверсии иерархии, несбалансированность по уровням гибкости и сплоченности, возникновение устойчивых треугольников и др.) Как это согласуется с ситуацией заболевания, изменилась ли структура семьи с возникновением заболевания или нет, к чему это привело? 2. Коммуникация. В этой части анализируются существующие правила общения и рассматриваются возможные проблемы (парадоксы коммуникации, пунктуационные проблемы, скрытая коммуникация и т.д.) изменение характера общения в связи с болезнью. 3. Ролевой аспект семьи. Кто и какие роли играет в семье, какие ролевые последовательности существуют и кто какие обязанности выполняет в социально принятых ролях и ролях, существующих вне зависимости от семьи (кто глава семьи, кто прибирает, готовит, обеспечивает материально и т.д), и индивидуальных ролях для этой семьи («обвинитель» – «обвиняемый», «аутсайдер» и т.д.), появились ли новые роли в связи с заболеванием, утратились ли старые. 4. Функция симптомов в семейной системе. Существует ли у членов семьи какое-то проблемное поведение (проблемы в школе, алкоголизация, и т.д), присутствует ли оно у подопечного, какую функцию оно выполняет в семье (стабилизирует брак, супружесткие отношения или провоцирует изменения), изменилось ли проблемное поведение членов семьи или подопечного в связи с заболеванием, стало ли само заболевание играть определенную функцию в семейной системе (спасло супругов от развода, приблизило детей или развод стал неизбежен, обострились конфликты и т.п.). 5. Фазы развития семьи. На какой фазе или переходном этапе между фазами развития находится семья в данный момент, какие перед ней стоят задачи, что из этого она уже решила, а что осталось неразрешенным, какие задачи нерешены еще на предыдущих этапах. Как эти задачи согласуются с ситуацией заболевания. 6. Каковы основные сферы возможных конфликтов, каков механизм конфликтов, каковы возможные стереотипные, циркулярные последовательности во взаимодействии членов семьи, как в них встраивается ситуация заболевания. 7. Каковы последствия для личности подопечного соединения подобной семейной ситуации и ситуации заболевания, как это отражается на ВКБ, каковы его обычные способы реагирования на проблемную ситуацию, какие ситуации ему кажутся проблемными, как это связано с заболеванием?

История развития семьи и остальных сфер деятельности начинается с анализа линии жизни от периода детства и жизни с родителями до ситуации на настоящий момент. Кроме основных линий анализа, выделенных в первом пункте схемы, эта часть исследования выполняет ряд дополнительных функций – выяснение условий формирования основных особенностей личности, поиск стереотипных циркулярных последовательностей в порождении и разрешении конфликта, выделение основного механизма функционирования конфликта, нахождение центральных конфликтов и проблемных сфер подопечного, поиск возможной связи между основными проблемными сферами, основным способом решения кризисных ситуаций и ситуацией заболевания, прослеживание связи между психологическими конфликтами и возникновением заболевания, анализ протекания заболеваний в разные периоды жизни подопечного, в разных семейных ситуациях и рассмотрение особенностей ВКБ того периода.

3 этап – это анализ будущей ситуации. На этом этапе рассматриваются планы подопечного на будущее во всех сферах жизни: на работе, в семье, в болезни, анализируется их адекватность, системность, и соотносится с прогнозом развития ВКБ.

Таким образом, этот пункт анализа позволяет выяснить причины появления заболевания и особенности формирования ВКБ и обосновать появление различных вариантов отношения к болезни (от игнорирования заболевания и отсутствия ВКБ до ипохондричского состояния и субъективной невозможностью излечения), и различную динамику течения заболевания (быстрое прекращение лечения или затяжное состояние болезни при давно закончившемся патологическом процессе или при даже не начинавшемся органическом нарушении, либо развернутая, тягостная ВКБ, при объективно небольшом органическом дефекте). В Заключении делаются основные выводы по двум большим блокам и их основным, определяющим параметрам: 1. Анализ причин появления заболевания. 2. Анализ причин специфики формирования ВКБ.

7. Основной вывод о данных, полученных при исследовании – это последний пункт заключения. Здесь необходимо кратко, с выделением причинно-следственных связей, резюмировать причину появления заболевания, особенности ВКБ, ее иерархию, ведущий уровень, динамику, специфику ВКБ, прогноз на будущее развитие ВКБ и ответить на практический запрос: что необходимо внести в систему групповой работы, куда включен Ваш подопечный, чтобы учесть интересы развития его ВКБ.

Используемые для проведения практикума методики