 |
Раздел 2. Паспортные данные больного.
|
|
|
|
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ВНЕАУДИТОРНОЙ РАБОТЕ СТУДЕНТОВ ПО ОФОРМЛЕНИЮ ОТЧЁТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
(НАПИСАНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ, ОФОРМЛЕНИЕ ОТЧЁТА ЗА ДЕЖУРСТВО)
Для самостоятельной внеаудиторной работы студентов 4 курса лечебного факультета
Хабаровск
Составители: заведующий кафедрой общей и факультетской хирургии лечебного факультета д.м.н., профессор В.Р. Корита
к.м.н.., ассистент кафедры общей и факультетской хирургии
лечебного факультета П.М. Косенко
Рецензент: д.м.н., профессоркафедры хирургии с курсом эндоскопической и
пластической хирургии ФПК и ППС Н.И. Бояринцев
Оглавление:
| Часть 1. | Оформление учебной истории болезни | ||
| 1. Тема занятия. | стр. | ||
| 2. Учебная цель: | стр. | ||
| 3. Конкретные цели: | стр. | ||
| 4. Вопросы, изученные ранее и необходимые для освоения данной темы. | стр. | ||
| 5. Содержание обучения | стр. | ||
| 6. Краткие методические указания к работе на практическом занятии и к самостоятельной работе. | стр. | ||
| 7. Указания к использованию приобретенных знаний и умений в практической деятельности. | стр. | ||
| Часть 2. | Оформление отчёта за дежурство | ||
| 1. Тема занятия. | стр. | ||
| 2. Учебная цель: | стр. | ||
| 3. Конкретные цели: | стр. | ||
| 4. Вопросы, изученные ранее и необходимые для освоения данной темы. | стр. | ||
| 5. Содержание обучения | стр. | ||
| 6. Краткие методические указания к работе на практическом занятии и к самостоятельной работе. | стр. | ||
| 7. Указания к использованию приобретенных знаний и умений в практической деятельности. | стр. |
|
|
|
Часть 1. Оформление учебной истории болезни
1. Тема занятия:
Оформление учебной истории болезни.
2. Учебная цель:
Обучить студента навыкам оформления отчётной медицинской документации (форма 003/у).
3. Конкретные цели:
Студент должен знать:
1. Номенклатуру основной медицинской отчётной документации (форма 003/у)
2. Нормативные акты, регламентирующие оформление истории болезни и основные требования по её заполнению.
3. Понятие о стандартах диагностики и лечения пациентов в соответствии с нозологическими формами.
4. Клинические симптомы описываемых хирургических нозологических форм.
5. Лабораторные и инструментальные симптомы (признаки) заболеваний.
6. Виды диагнозов, принципы их конструкции, сроки постановки.
7. Основные принципы дифференциальной диагностики хирургических заболеваний.
8. Методы медикаментозного и хирургического лечения основных хирургических заболеваний (в соответствии с рабочей программой по хирургическим болезням).
9. Критерии оценки эффективности проводимого лечения.
Студент должен уметь:
1. Собирать жалобы пациента, разделять из них основные и второстепенные.
2. Анализировать полученную при опросе пациента и изучении имеющейся медицинской документации информацию и последовательно излагать её в разделе истории заболевания.
3. Проводить общий осмотр больного и отражать его в общем статусе.
4. Выявлять клинические признаки заболевания и отражать их в хирургическом статусе.
5. Формулировать диагноз.
6. Составлять план обследования больного с разделением его на общеклиническое обследование и специальное обследование в соответствии со стандартами обследования по нозологическим формам.
7. Интерпретировать полученные при лабораторном и инструментальном обследовании пациента данные.
8. Обосновывать диагноз.
9. Установить правильный диагноз независимо от тяжести состояния пациента и состояния его сознания.
|
|
|
10. Проводить дифференциальную диагностику между наиболее распространёнными хирургическими заболеваниями.
11. Составлять план лечения пациента.
12. Назначать лечение больного в соответствии с ранее составленным планом на каждом из его этапов.
13. Оформлять дневники наблюдения.
14. Оформлять выписной (этапный) эпикриз.
4. Вопросы, изученные ранее и необходимые для освоения данной темы:
Пропедевтика внутренних болезней, общая хирургия:
· Методы обследования больных
· Написание учебной истории болезни
Литература:
Василенко В.Х., Гребенева А.Л. Пропедевтика внутренних болезней.- М.:Медицина., 1989.
Гостищев В.К. Общая хирургия. - М.: ГЭОТАР-Медиа., 2006г.
Петров С.В. Общая хирургия. – М.: ГЭОТАР-Медиа., 2007г.
Зубарев П.Н., Лыткин М.И., Епифанова М.В. Общая хирургия. – СПб: Спецлит, 1999г.
Патологическая анатомия:
· Структура диагноза
Литература:
Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия.- М.: Медицина., 1995.
Содержание обучения
5.1 Основные учебные элементы:
Ведение врачом отчётной документации является неотъемлемой частью осуществления его профессиональной деятельности.
Одной из этих учётных форм является история болезни - форма № 003/у, которая была утверждена Приказом Минздрава СССР 04.10.1980 г. № 1030, и заполнение которой так же регламентируется приказами и распоряжениями органов территориального управления РФ (Приложение №8 к приказу Министерства здравоохранения Хабаровского края 03.03.2006 г. № 63).
Студентам предлагается заполнение упрощённой формы истории болезни, с введением в неё элементов УИРС.
Общие требованиями к написанию и защите истории болезни:
· Может быть изложена как в рукописном, так и в печатном вариантах.
· Должна быть оформлена в полном соответствии с представленным пособием.
· Для оформления рекомендуется использовать листы формата А4 (или развёрнутые тетрадные листы)
· Заполнение производится с одной стороны листов (с целью последующей коррекции текста на обратных сторонах листов)
· В рукописном варианте должна быть написана аккуратным, разборчивым почерком.
· Рисунки и схемы могут быть выполнены любым из способов (рукописным, методом копирования или компьютерной графики) как в цветном, так и черно-белом изображении.
|
|
|
· Все листы должны быть надёжно скреплены между собой.
· Представляется для проверки преподавателем за день до завершения цикла обучения по хирургическим болезням.
· Должна быть защищена студентом в срок не позднее 1 месяца после окончания цикла обучения по хирургическим болезням.
· Истории болезни, не сданные в установленные сроки к проверке не принимаются с повторным написанием студентом новой истории болезни.
· История болезни с оценкой преподавателя предоставляется студентом на экзамен по хирургическим болезням.
· Оценка за историю болезни входит в бальную рейтинговую систему оценки знаний студента по хирургическим болезням.
· Лучшие истории болезни представляются на ежегодный внутрикафедральный конкурс.
Раздел 1. Титульный лист.
Титульный лист заполняется на отдельном листе (см. образец). На нём последовательно указываются:
· наименование учебного заведения,
· название кафедры,
· фамилия и инициалы, учёная степень и учёное звание заведующего кафедрой,
· фамилия и инициалы, учёная степень и учёное звание преподавателя,
· название заполняемой учётной формы
· фамилия и инициалы, номер группы и название факультета куратора,
· фамилия и инициалы, номер группы и название факультета сокуратора,
· город, где расположен ВУЗ и год обучения (см. пример).
| ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ Кафедра общей и факультетской хирургии лечебного факультета Заведующий кафедрой – к.м.н., доцент В.С. кузьменко Преподаватель – к.м.н., доцентП.М. Косенко История болезни Куратор: студент 405 группы лечебного факультета Н.А. Петров Сокуратор: студентка 405 группы лечебного факультета В. С. Степанова Хабаровск, 2015 г. |
Раздел 2. Паспортные данные больного.
Паспортные данные заполняются на отдельном листе (см. образец). На нём указываются:
1. Фамилия, имя, отчество больного.
2. Возраст (дата рождения).
|
|
|
3. Место жительства.
4. Место работы, профессия, должность
5. Кем направлен больной.
6. Доставлен в стационар по экстренным показаниям (да, нет), через_____ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в
плановом порядке (подчеркнуть).
7. Диагноз направившего учреждения.
8. Диагноз при поступлении.
9. Диагноз клинический.
10. Диагноз заключительный клинический:
а) основной
б) осложнение основного
в) сопутствующий.
Раздел 3. Жалобы.
Написание врачом любой из форм учётной медицинской документации начинается с обязательной постановки им числа и времени осмотра.
После указания в медицинском документе числа и времени осмотра необходимо знать, что всё, что происходило с пациентом до этой даты - является предшествующей историей заболевания и отражается в разделе anamnesis morbi. Данные, которые получает врач на момент своего осмотра – отражаются им непосредственно в описании осмотра, а всё, что будет происходить с пациентом после этого – должно быть отражено в дневниках наблюдения.
Соответственно этому в разделе жалоб описываются только жалобы, имеющиеся у больного на момент осмотра больного студентом.
В этом разделе следует выделить жалобы больного, обусловленные тем основным заболеванием, по поводу которого больной госпитализирован в хирургическую клинику (основные жалобы). Жалобам следует дать детальную характеристику и изложить их в логической последовательности. Беседуя с больными, необходимо активно выявлять жалобы, которые могут иметь место при данной хирургической патологии, а больной по какой-либо причине их не упомянул. Жалобы больных должны отражать сущность основного заболевания и изложены так, чтобы по содержанию их можно было иметь представление о системах, вовлеченных в болезненный процесс.
Часть жалоб бывает связана с сопутствующими заболеваниями (второстепенные жалобы). Последние нужно указать после изложения основных жалоб.
В тексте, как правило, не употребляются слова «основные» и «второстепенные жалобы» и они излагаются последовательно, выделяясь по смыслу. Например, «больной предъявляет жалобы на умеренную постоянную боль в правой подвздошной области, тошноту, сухость во рту, однократную рвоту съеденной пищей, а так же на повышение артериального давления, периодически возникающую боль в левом голеностопном суставе».
|
|
|
