 |
Оценка состояния плода во время беременности родов
|
|
|
|
УТВЕРЖДАЮ
Директор
Государственного коммунального
Предприятия на праве хозяйственного
Ведения «Перинатальный центр № 1»
Акимата города Астаны
_______________ Д. Туракбаева
__________________2014 года
Оценка состояния плода во время беременности родов
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1. Название протокола: Оценка состояния плода во время беременности
родов
2. Код протокола:
3. Код(ы) МКБ-10:
Z34 – наблюдение за течением нормальной беременности:
Z34.0 – наблюдение за течением нормальной первой беременности;
Z34.8 – наблюдение за течением другой нормальной беременности;
Z34.9 – наблюдение за течением нормальной беременности неуточненной.
Z35 – наблюдение за течением беременности, подверженной высокому
риску:
Z35.0 – наблюдение за течением беременности у женщины с бесплодием в
анамнезе;
Z35.1 – наблюдение за течением беременности у женщины с абортивными
выкидышами в анамнезе;
Z35.2 – наблюдение за течением беременности у женщины с другим
отягощенным анамнезом, касающимся деторождения или акушерских
проблем;
Z35.3 – наблюдение за течением беременности у женщины с недостаточной
предродовой помощью в анамнезе;
Z35.4 – наблюдение за течением беременности у многорожавшей женщины;
Z35.5 – наблюдение за старой первородящей;
Z35.6 – наблюдение за очень юной первородящей;
Z35.7 – наблюдение за беременностью у женщины, подверженной высокому
риску вследствие социальных проблем;
Z35.8 – наблюдение за течением беременности у женщины, подверженной
другому высокому риску;
Z35.9 – наблюдение за течением беременности, подверженной высокому
риску неуточненного характера.
Z36 – дородовое обследование с целью выявления патологии у плода
|
|
|
(антенатальный скрининг):
Z36.0 – антенатальный скрининг для выявления хромосомных аномалий;
Z36.1 – антенатальный скрининг для выявления повышенного уровня
альфафетопротеина в амниотической жидкости;
Z36.2 – другой вид антенатального скрининга, основанный на амниоцентезе;
Z36.3 – антенатальный скрининг с помощью УЗИ или других физических
методов для выявления аномалий развития;
Z36.4 – антенатальный скрининг с помощью ультразвука или других
физических методов для выявления задержки роста плода;
Z36.5 – антенатальный скрининг для выявления изоиммунизации;
Z36.8 – другой вид антенатального скрининга;
Z36.9 – неуточнѐнный
4. Сокращения, используемые в протоколе:
АП – артерия пуповины
БПП - биофизический профиль плода
ВДМ – высота стояния дна матки
ДГ - допплерография
ЗВРП – задержка внутриутробного развития плода
ИАЖ- индекс амниотической жидкости
ИР-индекс резистентности
КТГ— кардиотокография
МБПП-Модифицированный биофизический профиль плода
МА – маточные артерии
МГВП- маловесный к гестационному возрасту плод
НСТ–нестрессовый тест
ОЖ – окружность живота
ПИ-пульсационный индекс
ПС - перинатальна смертность
ПСС - пиковая систолическая скорость кровотока
СДО-систоло-диастолическое отношение
СМА -среднемозговая артерия плода
УЗИ— ультразвуковое исследование
ЧСС– частота сердечных сокращений
5. Категория пациентов: беременные с физиологической и осложненной
беременностью
6. Пользователи протокола: врач акушер-гинеколог, врач общей практики,
акушерка
7. Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов нет
8. Определение: Оценка состояния плода во время беременности и в родах
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ
9. Клиническая классификация: не существует
|
|
|
10. Показания для госпитализации
11. Перечень основных диагностических мероприятий:
· Гравидограмма
· Аускультация сердечного ритма плода
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· Тест на шевеление плода
· Ультразвуковое исследование (УЗИ)
· Кардиотокография (КТГ)
· Оценка биофизического профиля плода (БПП).
· Допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока.
12. Диагностические критерии: - отклонения от нормативных показателей
гравидограммы и аускультации сердечного ритма плода
13. Цель протокола: своевременное выявление нарушений состояния плода
14. Тактика: методы оценки (мониторинга) состояния плода во время
беременности и родов.
A.Оценка состояния плода в антенатальном периоде
1. Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ).
В клинической практике применяются два показателя, по которым можно
судить о размерах, а значит, о динамике развития плода:
· ВДМ – расстояние от верхнего края симфиза до дна матки;
· ОЖ – окружность живота на уровне пупка.
Оба показатели – субъективны.
Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании
серии исследований и при графическом изображении показателей в виде
гравидограммы [1,2,3,4]. Данный график должен быть приложением к
каждой обменной карте.
Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой
массы плода для данного срока беременности
Рисунок 1. Гравидограмма
Начиная с 20 недель беременности ВДМ должна измеряться при
каждом посещении. При исследовании беременная лежит на спине с немного
согнутыми ногами, мочевой пузырь должен быть пустым. Методом
пальпации определяют положение плода (результат оценивается только при
продольном положении) и сантиметровой лентой измеряется расстояние от
верхнего края лона до самой отдаленной точки дна матки. Если ВДМ более,
чем на 2 см ниже нормы, возникает подозрение на ЗВРП, маловодие или
меньший срок беременности, чем установлено. Если ВДМ более, чем на 2 см
больше нормы, можно заподозрить многоплодную беременность, крупный
плод, многоводие.
2. Оценка двигательной активности плода
Проводится с 28 недели беременности. Ухудшение шевеления плода в
|
|
|
течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором
необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не
позже 20-й недели) для того, что бы она могла вовремя сориентироваться и
обратиться за медицинской помощью. Двигательная активность плода
считается достаточной, если беременная чувствует не менее 4-5 сильных
движений в час.
При изменении качества шевеления плода рекомендуется использовать
методику подсчета шевелений плода – Sadovsky. В течение одного часа
после приема пищи женщина должна лежа, концентрироваться на
движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей
следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа
пациентка не ощутила 4 движений, она должны обратиться к специалисту.
В особых случаях, например, при наблюдении за беременностью
высокого риска можно предлагать неформальное наблюдение за
шевелениями плода для самоконтроля.
Недели беременности ВДМ (см)
Не получено каких-либо данных по эффективности подсчета
количества шевелений за определенный промежуток времени для
предотвращения случаев антенатальной гибели плодов в поздние
сроки (Уровень доказательности 1В)[1,3,5], поэтому рутинно подсчет
шевелений плода не должен быть рекомендован (Уровень А) [1,4,6].
3. Аускультация сердечного ритма плода
Аускультация плода проводится начиная с 24 недель беременности
акушерским стетоскопом или портативными аппаратами.При этом можно
установить жив ли плод, оценить среднюю частоту сердцебиения плода и
заметить некоторые формы аритмии. Частота сердечных сокращений у
доношенного плода – 110-160 ударов в минуту.
Прогностическая ценность аускультации плода не установлена. Если
размеры плода соответствует гестационному возрасту, двигательная
активность достаточная, аускультация не является обязательной во время
каждого визита беременной[1,2,3,7]. При наличии брадикардии (менее 110
уд/мин), тахикардии (более 160 уд/мин) или аритмии требуется проведение
|
|
|
дополнительного обследования (расширенный антенатальный мониторинг).
Расширенный антенатальный мониторинг дополнительно включает:
1) Ультразвуковое исследование (УЗИ)
2) Кардиотокография (КТГ)
3) Оценка биофизического профиля плода (БПП).
4) Допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока.
Показания для расширенного мониторинга состояния плода:
· отклонение параметров гравидограммы (подозрение на ЗВРП);
· ухудшение шевеления плода, отмеченные беременной;
· преэклампсия;
· сахарный диабет;
· субкомпенсация или декомпенсация хронических заболеваний матери;
· антенатальное кровотечение;
· многоплодие;
· подозрение на патологию амниона (маловодие или многоводие);
· срок беременности 41 неделя и более (признаки перенашивания).
4. Ультразвуковое исследование проводится дополнительно к срокам
скрининга с обязательным определением поведенческих реакций плода:
двигательных движений, дыхательной активности плода, мышечного тонуса
плода, а также объема околоплодных вод, толщины плаценты, расширенной
фетометрии и тщательным исследованием анатомии плода.
Размеры плода оценивае тся по следующим параметрам: бипариетальный размер; объем головки; объем живота; длина бедренной кости. На основе полученных данных рассчитывается предполагаемая масса плода, она может отличаться от реальной на 10% и более [3,7,8].
Достоверные признаки ЗВРП:
· несоответствие в 2 недели и более фетометрических показателей
фактическому сроку беременности;
· нарушение взаимоотношения между размерами головки и туловища
плода;
· снижение темпов понедельного прироста основных фетометрических
показателей (интервал 1-3 недели).
Увеличение фетометрических показателей (рост плода) по данным
динамическойфетометрии может констатировать, что плод маловесный к
сроку гестации (МГВП), это исключает ЗВРП. При подозрении на ЗВРП
ультразвуковаяфетометрия проводится повторно каждые 2 недели, при
этомследует учитывать, что ранним симптомом ЗВРП может быть
маловодие.
|
|
|
