Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Показания для проведения НСТ – ситуации, требующие




незамедлительной оценки состояния плода:

· снижение количества шевелений плода,

· гипертензивные состояния, вызванные беременностью,

· подозрение на ЗВРП,

· переношенная беременность,

· маловодие, многоводие,

· изоиммунизация,

· многоплодная беременность,

· кровотечение с третьем триместре беременности,

хронические декомпенсированные болезни матери,

· антифосфолипидный синдром и др.

Проводится анализ следующих кардиотокографических показателей:

базальной частоты, вариабельности, амплитуды и частоты акцелераций и

децелераций.

1) Базальная частота – средняя частота сердцебиений плода в течение 10-20 минут, определяется между сокращениями матки, без учета акцелераций и

децелераций.

2) Акцелерации– увеличение частоты сердцебиений относительно

базального уровня более чем на 15 ударов в минуту и продолжительностью

более 15 секунд.

3) Децелерации– уменьшение частоты сердцебиений относительно

базального уровня более чем на 15 ударов в минуту и по продолжительности

более 15 секунд.

· Ранние децелерации – спады частоты, которые наблюдаются

одновременно с сокращением матки и связаны с компрессией головки

плода.

· поздние децелерации – преходящие, но повторяющиеся снижения

частоты, отмеченные в поздней фазе сокращения, достигают самой

низкой точки после пика волны сокращения и возвращаются к

базальному уровню по окончанию сокращения. Наличие

позднихдецелераций – признак угрожающего состояния плода.

· вариабельные децелерации -характеризуются вариабельностью

длительности, времени возникновения по отношению к сокращениям

матки и интенсивности (таблица 1).

6. Биофизический профиль плода (БПП)–это комбинированное

кардиотокографическое и ультразвуковое исследование, которое имеет более

высокую прогностическую ценность, чем нестрессовый тест[6,10].БПП

состоит из 5 основных компонентов:

· НСТ

· Дыхательные движения плода (должно быть не менее одного эпизода

дыхательного движения продолжительностью 30 секунд)

· Движения плода (должно быть не менее 3 движений туловища или

конечности)

· Тонус плода(должно быть не менее одного эпизода перехода плода с

согнутого положения в прямое с возвращением в согнутое)

· Нормальное количество околоплодных вод (ИАЖ более 5 см или

вертикальное измерение самого глубокого кармана более 2 см)

Каждый из пяти компонентов БПП оценивается 2 баллами, если

данные соответствуют норме и 0 баллов, если данные не соответствуют

норме. Нормальный БПП - общее число баллов 8-10; сомнительный - 6

баллов; патологический – 4 балла и менее.

Выполнение полного протокола исследования БПП требует

значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного

специалиста. Проследить за всеми составляющими компонентами сложно,

длительность УЗИ является большим недостатком, поэтому в клинической

практике применяют «модифицированный» (сокращенный) протокол БПП.

 

7.Модифицированный биофизический профиль плода (МБПП), имеет

равнозначную прогностическую ценность, что и БПП,но включает в себя

определение только 2 компонентов: индекса амниотической жидкости(ИАЖ)

и результаты НСТ.

Определение индекса амниотической жидкости(ИАЖ):Уменьшение

количества амниотической жидкости является косвенным признаком

уменьшения почечной фильтрации, вызванной уменьшением объема

почечного кровотока (компенсаторная централизация кровообращения) в

ответ на хроническую гипоксию. Следовательно, уменьшение ИАЖ или

маловодие может быть признаком угрожающего состояния плода.В

настоящее время используются 2 основные техники для измерения

количества амниотической жидкости:

1) Индекс амниотической жидкости(ИАЖ) – сумма наибольших

карманов жидкости, определяемых в каждом из 4-х квадрантах матки.

· <5 см – маловодие;

· >20 см – многоводие;

Более точное определение возможно при использовании специальных

таблиц изменений ИАЖ с гестационным сроком и учетом 5-ой и 95-ой

процентилей.

2) Максимальная глубина вертикального кармана - определение объема

самого большого кармана жидкости, свободного от мелких частей

плода и петель пуповины, измеряемого в 2-х перпендикулярных друг

другу плоскостях, является более специфичным.

· 2-8 см - норма;

· 1-2 см - пограничный;

· <1 см – маловодие;

· 8 см – многоводие.

 

8.Допплерография (ДГ) - метод комплексного наблюдения за состоянием

кровообращения в системе мать-плацента-плод, который является более

информативным для объективной оценки состояния плода, принятия

решения о пролонгировании беременности и выбора метода

родоразрешения.ДГ можно рекомендовать для использования в группах

высокого риска, особенно при подозрении на ЗВРП и гипертензивные

состояния(уровень 1В)[1,4,8].

Показания для проведения допплерографии:

· возраст 38 лет и более;

· в анамнезе ЗВРП или преэклампсия;

· перинатальные потери.

Соматические заболевания:

· гипертоническая болезнь;

· заболевание почек;

· эндокринные заболевания.

Лабораторные тесты:

· антифосфолипидный синдром;

· волчаночные тесты.

При беременности определяется изменение частоты отраженного

ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды – крови в

сосудах: маточных артериях(МА), артерии пуповины(АП), аорте и средне-мозговой артерии плода(СМА). Изменения частоты отраженного сигнала

регистрируются в виде кривых скоростей кровотока, затем вычисляются

индексы сосудистого сопротивления и анализируются полученные

результаты. Индексы сосудистого сопротивления:

· индекс резистентности (ИР);

· пульсационный индекс (ПИ);

· систоло-диастолическое отношение (СДО).

Стандартизация проведения допплерографических исследований:

· минимальный обязательный объем – обе маточные артерии, артерии

пуповины

· диагностические критерии - переход на процентильные кривые ИР

маточных артерий и артерий пуповины.

При изучении кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах

плода наиболее часто оценивают пиковую систолическую скорость

кровотока (S), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока

(D) и усредненную по времени максимальную скорость кровотока (TMAX) с

последующим расчетом индекса резистентности (ИР) и пульсационного

индекса (ПИ).

СДО имеет фиксированное значение и использование его недопустимо,

так как численные значения индексов периферического сопротивления, как в

маточных артериях, так и в артериях плода и пуповины меняются на

протяжении беременности.

 

B. Мониторинг состояния плода в интранатальном периоде (в родах)

Наблюдение за состоянием плода осуществляется рутинно, путем

аускультации сердцебиений плода и наблюдения за окраской околоплодных

вод. Наличие мекониальных вод является неблагоприятным фактором и

требует постоянного кардиомониторного контроля [3,4].

Рутинный интранатальный мониторинг:

1. Аускультация сердечного ритма плода.

2.Наблюдение за окраской околоплодных вод (выявление мекониальных

вод).

Периодическая аускультация сердцебиений плода является основным и

достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах при

отсутствии особых показаний (Уровень доказательности 1А)[1,2,3,7].

Аускультация осуществляется в латентную фазу каждые 30 минут в течение

одной минуты, в активную фазу – каждые 30 минут в течение одной минуты,

во II периоде – каждые 5 минут, в фазе активных потуг – после каждой

потуги [5].

Выслушивание сердцебиения плода можно производить обычным

акушерским стетоскопом, ручным допплеровским прибором или при помощи

прибора КТГ с обязательной документальной фиксацией (пленка КТГ,

отражение ЧСС плода в партограмме).

Нормальная частота сердцебиения у доношенного плода в родах – 110-160 ударов в минуту. При отклонении от нормального ритма следует перейти

к мониторной кардиотокографической оценке состояния плода.

Меконий в околоплодных водах

Небольшое количество мекония в околоплодных водах требует

расширения интранатального мониторинга – непрерывная КТГ в

родах.Следует обратить внимание, что при тазовом предлежании плода

меконий в околоплодных водах может быть в норме, однако при ведении

родов при тазовом предлежании, необходимо проведение постоянной КТГ

плода.Появление любого количества мекония, особенно в процессе родов,

может быть признаком угрожающего состояния плода, что требует

незамедлительного решения вопроса о родоразрешении на основании

комплексной диагностики состояния плода (аускультация, КТГ).

Расширенный интранатальный мониторинг:

1. Непрерывная интранатальная кардиотокография.

2. Определение величины рН и кислотно-щелочного состава крови из

кожи головки плода.

1. Интранатальная кардиотокография– это одновременная графическая

регистрация сердечного ритма плода и маточных сокращений монитором.

Применение рутинного мониторного наблюдения за состоянием плода в

родах не приводит к снижению перинатальной смертности, но

сопровождается повышением частоты операции кесарева сечения и

послеродовой заболеваемости [2,3,9], в связи, с чем КТГ в родах проводится

при наличии показаний.

Показания для проведения непрерывной интранатальной

кардиотокографии:

Показания со стороны матери:

· Роды с рубцом на матке (предшествующее кесарево сечение,

консервативная миомэктомия и др.);

· преэклампсия;

· переношенная беременность (> 41 недель);

· индуцированные роды;

· длительный безводный период (> 48 часов);

· гестационный сахарный диабет, сахарный диабет;

· резус-конфликтная беременность;

· другие медицинские показания связанные с соматическими

заболеваниями матери.

Показания со стороны плода:

· отклонение от нормального ритма сердцебиения плода при

аускультации акушерским стетоскопом

· задержка развития плода;

· преждевременные роды (недоношенность);

· маловодие, многоводие;

· нарушение плодово-маточно-плацентарного кровотока по данным

допплерографии

· сомнительная или патологическая кардиотокограмма в антенатальном

периоде

· многоплодие;

· наличие околоплодных вод окрашенных меконием;

· тазовое предлежание плода.

Состояния, связанные с течением родов:

· стимуляция родовой деятельности окситоцином;

· эпидуральная анестезия;

· вагинальное кровотечение во время родов;

· гипертермия матери (38 и выше);

· появление мекония в водах в процессе родов.

 

Техника проведения интранатальной КТГ.

Регистрация сердечного ритма проводится датчиком фетального

монитора, прикрепленным на передней стенке живота роженицы в месте

наилучшего выслушивания сердцебиения плода. Сокращения матки

регистрируются датчиком, который прикрепляется в области самых больших

колебаний тонуса матки (чаще дно или правый угол дна матки).

Рекомендуемая скорость записи – 1 см в минуту. На ленту монитора должны

быть занесены данные о пациентке (фамилия, номер истории родов). Любые

вмешательства в родах, которые могут повлиять на интерпретацию КТГ

(влагалищное исследование, введение лекарственных средств, эпидуральная

анестезия и т.д.) должны быть отмечены на ленте с указанием времени и

подписью медицинского работника. Каждая лента КТГ должна храниться в

истории родов.

При физиологическом сердечном ритме повторная запись КТГ

осуществляется каждые 3 часа и при любом вмешательстве, направленном на

изменение маточной активности.

При интранатальном кардиомониторинге для интерпретации КТГ

обязательным условием является запись токограммы[3,4,10].

Для принятия решения о тактике ведения целесообразно

классифицировать полученные результаты КТГ на нормальные,

угрожающие и патологические признаки (таблица 2).

 

Оценка параметров КТГ:

· «Нормальная КТГ»: все четыре параметра КТГ находятся в пределах

нормы.

· «Угрожающая КТГ»: один параметр КТГ находится

в угрожающий категории, а остальные – в нормальной.

· «Патологическая КТГ»: два или больше параметров КТГ находятся

в угрожающей категории или один или больше параметров - в

патологической категории.

Тактика при угрожающей и патологической КТГ в родах

1. Установить возможную причину

2. Попытаться устранить причину, продолжая запись КТГ

3. Произвести влагалищное исследование для оценки акушерской

ситуации

4. Рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения –

наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за

тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможного срочного

родоразрешения через естественные родовые пути).

Возможные причины появления подозрительного КТГ и действия:

1) Технические:

· правильность наложения датчиков

· неисправность аппарата

2) Гипертоническая родовая деятельность:

· остановить инфузию окситоцина, извлечь простагландины из родовых

путей, если необходимо провести острыйтоколиз.

3) Тахикардия матери:

· инфекция (возможно хориоамнионит)-измерить температуру. Ведение

по соответствующему протоколу;

· дегидратация – исключить возможность (питье, введение 500-1000 мл

физиологическогораствора);

· использование токолитиков – уменьшить дозу или остановить

инфузию.

4) Другие причины:

· изменение позиции матери;

· гипотензия матери, возможно использование эпидуральной анестезии;

· недавнее влагалищное исследование;

· рвота.

 

Способы улучшения маточно-плацентарного кровотока во время родов:

1) Изменение позиции роженицы (единственный метод с доказанной

эффективностью);

2) Прекращение стимуляции матки;

3) Гидратация (инфузия 500 мл натрия хлорида струйно);

4) Изменение техники потуг;

5) Если причиной патологического сердцебиения плода является

состояние матери, необходимо провести соответствующее лечение;

6) Если дистресс плода продолжается и/или нарастает, необходимо

безотлагательное родоразрешение.

В период изгнания возможны многочисленные изменения на КТГ, не

представляющие большой опасности для плода в связи со скорым

окончанием родов (даже наличие децелераций, но на фоне сохраненной

вариабельности)[2,5,10].

При наличии патологической КТГ следует рассмотреть необходимость

оперативного родоразрешения – наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при

отсутствии возможности срочного родоразрешения через естественные

родовые пути).

При исключении возможных причин правомочен диагноз

«угрожающее состояние плода» с описанием в скобках патологических

кардиотокографических параметров. Показания к экстренному

родоразрешению во втором периоде родов - наличие децелераций с

амплитудой более 60 уд/мин

Родоразрешение должно произойти не позднее 30 минут с момента

установления диагноза «угрожающее состояние плода».

2. Методика определения величины рН и кислотно-щелочного состава

крови из кожи головки плода во время родов. Данный метод облегчает

интерпретацию данных КТГ и способствует оптимизации тактики ведения

родов [3,5]. Однако данный метод может применяться при наличии

необходимой аппаратуры и подготовленного квалифицированного

персонала.

Для взятия крови из кожи головки плода необходимы следующие условия:

· раскрытие шейки матки не менее чем на 3—4 см;

· отсутствие плодного пузыря;

· плотная фиксация головки плода во входе в малый таз.

Манипуляция: в асептических условиях после обработки наружных половых

органов антисептиком ввести во влагалище ложкообразные зеркала, к

головке плода подвести специальный пластиковый конус (амниокскоп),

обнажая на ней участок кожи. Обнаженный участок кожи головки очистить

стерильным ватным тампоном от выделений, сделать надрез скальпелем,

забрать кровь в капилляр. Кровь исследуют сразу же после взятия. Рану

прижать до остановки кровотечения.

Недостатки метода: кровотечение у плода и риск передачи инфекции

(ВИЧ) вследствие контакта крови плода с кровью матери и влагалищным

отделяемым. Интерпретация результатов:

· При pH ≥ 7,25- повторить исследование крови через 45 -60 минут,

если КТГ остается патологической.

· При pH=7,21—7,24 - повторить исследование через 30 мин. Если

показатели КТГ ухудшаются - срочное родоразрешение.

· При pH< 7,2 - срочное родоразрешение.

 

15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов

диагностики и лечения: удовлетворительное состояние плода при

рождении.

 

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...