 |
Показания для проведения НСТ – ситуации, требующие
|
|
|
|
незамедлительной оценки состояния плода:
· снижение количества шевелений плода,
· гипертензивные состояния, вызванные беременностью,
· подозрение на ЗВРП,
· переношенная беременность,
· маловодие, многоводие,
· изоиммунизация,
· многоплодная беременность,
· кровотечение с третьем триместре беременности,
хронические декомпенсированные болезни матери,
· антифосфолипидный синдром и др.
Проводится анализ следующих кардиотокографических показателей:
базальной частоты, вариабельности, амплитуды и частоты акцелераций и
децелераций.
1) Базальная частота – средняя частота сердцебиений плода в течение 10-20 минут, определяется между сокращениями матки, без учета акцелераций и
децелераций.
2) Акцелерации– увеличение частоты сердцебиений относительно
базального уровня более чем на 15 ударов в минуту и продолжительностью
более 15 секунд.
3) Децелерации– уменьшение частоты сердцебиений относительно
базального уровня более чем на 15 ударов в минуту и по продолжительности
более 15 секунд.
· Ранние децелерации – спады частоты, которые наблюдаются
одновременно с сокращением матки и связаны с компрессией головки
плода.
· поздние децелерации – преходящие, но повторяющиеся снижения
частоты, отмеченные в поздней фазе сокращения, достигают самой
низкой точки после пика волны сокращения и возвращаются к
базальному уровню по окончанию сокращения. Наличие
позднихдецелераций – признак угрожающего состояния плода.
· вариабельные децелерации -характеризуются вариабельностью
длительности, времени возникновения по отношению к сокращениям
матки и интенсивности (таблица 1).
6. Биофизический профиль плода (БПП)–это комбинированное
|
|
|
кардиотокографическое и ультразвуковое исследование, которое имеет более
высокую прогностическую ценность, чем нестрессовый тест[6,10].БПП
состоит из 5 основных компонентов:
· НСТ
· Дыхательные движения плода (должно быть не менее одного эпизода
дыхательного движения продолжительностью 30 секунд)
· Движения плода (должно быть не менее 3 движений туловища или
конечности)
· Тонус плода(должно быть не менее одного эпизода перехода плода с
согнутого положения в прямое с возвращением в согнутое)
· Нормальное количество околоплодных вод (ИАЖ более 5 см или
вертикальное измерение самого глубокого кармана более 2 см)
Каждый из пяти компонентов БПП оценивается 2 баллами, если
данные соответствуют норме и 0 баллов, если данные не соответствуют
норме. Нормальный БПП - общее число баллов 8-10; сомнительный - 6
баллов; патологический – 4 балла и менее.
Выполнение полного протокола исследования БПП требует
значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного
специалиста. Проследить за всеми составляющими компонентами сложно,
длительность УЗИ является большим недостатком, поэтому в клинической
практике применяют «модифицированный» (сокращенный) протокол БПП.
7.Модифицированный биофизический профиль плода (МБПП), имеет
равнозначную прогностическую ценность, что и БПП,но включает в себя
определение только 2 компонентов: индекса амниотической жидкости(ИАЖ)
и результаты НСТ.
Определение индекса амниотической жидкости(ИАЖ):Уменьшение
количества амниотической жидкости является косвенным признаком
уменьшения почечной фильтрации, вызванной уменьшением объема
почечного кровотока (компенсаторная централизация кровообращения) в
ответ на хроническую гипоксию. Следовательно, уменьшение ИАЖ или
маловодие может быть признаком угрожающего состояния плода.В
|
|
|
настоящее время используются 2 основные техники для измерения
количества амниотической жидкости:
1) Индекс амниотической жидкости(ИАЖ) – сумма наибольших
карманов жидкости, определяемых в каждом из 4-х квадрантах матки.
· <5 см – маловодие;
· >20 см – многоводие;
Более точное определение возможно при использовании специальных
таблиц изменений ИАЖ с гестационным сроком и учетом 5-ой и 95-ой
процентилей.
2) Максимальная глубина вертикального кармана - определение объема
самого большого кармана жидкости, свободного от мелких частей
плода и петель пуповины, измеряемого в 2-х перпендикулярных друг
другу плоскостях, является более специфичным.
· 2-8 см - норма;
· 1-2 см - пограничный;
· <1 см – маловодие;
· 8 см – многоводие.
8.Допплерография (ДГ) - метод комплексного наблюдения за состоянием
кровообращения в системе мать-плацента-плод, который является более
информативным для объективной оценки состояния плода, принятия
решения о пролонгировании беременности и выбора метода
родоразрешения.ДГ можно рекомендовать для использования в группах
высокого риска, особенно при подозрении на ЗВРП и гипертензивные
состояния(уровень 1В)[1,4,8].
Показания для проведения допплерографии:
· возраст 38 лет и более;
· в анамнезе ЗВРП или преэклампсия;
· перинатальные потери.
Соматические заболевания:
· гипертоническая болезнь;
· заболевание почек;
· эндокринные заболевания.
Лабораторные тесты:
· антифосфолипидный синдром;
· волчаночные тесты.
При беременности определяется изменение частоты отраженного
ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды – крови в
сосудах: маточных артериях(МА), артерии пуповины(АП), аорте и средне-мозговой артерии плода(СМА). Изменения частоты отраженного сигнала
регистрируются в виде кривых скоростей кровотока, затем вычисляются
индексы сосудистого сопротивления и анализируются полученные
результаты. Индексы сосудистого сопротивления:
· индекс резистентности (ИР);
· пульсационный индекс (ПИ);
· систоло-диастолическое отношение (СДО).
Стандартизация проведения допплерографических исследований:
· минимальный обязательный объем – обе маточные артерии, артерии
|
|
|
пуповины
· диагностические критерии - переход на процентильные кривые ИР
маточных артерий и артерий пуповины.
При изучении кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах
плода наиболее часто оценивают пиковую систолическую скорость
кровотока (S), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока
(D) и усредненную по времени максимальную скорость кровотока (TMAX) с
последующим расчетом индекса резистентности (ИР) и пульсационного
индекса (ПИ).
СДО имеет фиксированное значение и использование его недопустимо,
так как численные значения индексов периферического сопротивления, как в
маточных артериях, так и в артериях плода и пуповины меняются на
протяжении беременности.
B. Мониторинг состояния плода в интранатальном периоде (в родах)
Наблюдение за состоянием плода осуществляется рутинно, путем
аускультации сердцебиений плода и наблюдения за окраской околоплодных
вод. Наличие мекониальных вод является неблагоприятным фактором и
требует постоянного кардиомониторного контроля [3,4].
Рутинный интранатальный мониторинг:
1. Аускультация сердечного ритма плода.
2.Наблюдение за окраской околоплодных вод (выявление мекониальных
вод).
Периодическая аускультация сердцебиений плода является основным и
достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах при
отсутствии особых показаний (Уровень доказательности 1А)[1,2,3,7].
Аускультация осуществляется в латентную фазу каждые 30 минут в течение
одной минуты, в активную фазу – каждые 30 минут в течение одной минуты,
во II периоде – каждые 5 минут, в фазе активных потуг – после каждой
потуги [5].
Выслушивание сердцебиения плода можно производить обычным
акушерским стетоскопом, ручным допплеровским прибором или при помощи
прибора КТГ с обязательной документальной фиксацией (пленка КТГ,
отражение ЧСС плода в партограмме).
Нормальная частота сердцебиения у доношенного плода в родах – 110-160 ударов в минуту. При отклонении от нормального ритма следует перейти
к мониторной кардиотокографической оценке состояния плода.
|
|
|
Меконий в околоплодных водах
Небольшое количество мекония в околоплодных водах требует
расширения интранатального мониторинга – непрерывная КТГ в
родах.Следует обратить внимание, что при тазовом предлежании плода
меконий в околоплодных водах может быть в норме, однако при ведении
родов при тазовом предлежании, необходимо проведение постоянной КТГ
плода.Появление любого количества мекония, особенно в процессе родов,
может быть признаком угрожающего состояния плода, что требует
незамедлительного решения вопроса о родоразрешении на основании
комплексной диагностики состояния плода (аускультация, КТГ).
Расширенный интранатальный мониторинг:
1. Непрерывная интранатальная кардиотокография.
2. Определение величины рН и кислотно-щелочного состава крови из
кожи головки плода.
1. Интранатальная кардиотокография– это одновременная графическая
регистрация сердечного ритма плода и маточных сокращений монитором.
Применение рутинного мониторного наблюдения за состоянием плода в
родах не приводит к снижению перинатальной смертности, но
сопровождается повышением частоты операции кесарева сечения и
послеродовой заболеваемости [2,3,9], в связи, с чем КТГ в родах проводится
при наличии показаний.
Показания для проведения непрерывной интранатальной
кардиотокографии:
Показания со стороны матери:
· Роды с рубцом на матке (предшествующее кесарево сечение,
консервативная миомэктомия и др.);
· преэклампсия;
· переношенная беременность (> 41 недель);
· индуцированные роды;
· длительный безводный период (> 48 часов);
· гестационный сахарный диабет, сахарный диабет;
· резус-конфликтная беременность;
· другие медицинские показания связанные с соматическими
заболеваниями матери.
Показания со стороны плода:
· отклонение от нормального ритма сердцебиения плода при
аускультации акушерским стетоскопом
· задержка развития плода;
· преждевременные роды (недоношенность);
· маловодие, многоводие;
· нарушение плодово-маточно-плацентарного кровотока по данным
допплерографии
· сомнительная или патологическая кардиотокограмма в антенатальном
периоде
· многоплодие;
· наличие околоплодных вод окрашенных меконием;
· тазовое предлежание плода.
Состояния, связанные с течением родов:
· стимуляция родовой деятельности окситоцином;
· эпидуральная анестезия;
· вагинальное кровотечение во время родов;
· гипертермия матери (38 и выше);
· появление мекония в водах в процессе родов.
Техника проведения интранатальной КТГ.
Регистрация сердечного ритма проводится датчиком фетального
|
|
|
монитора, прикрепленным на передней стенке живота роженицы в месте
наилучшего выслушивания сердцебиения плода. Сокращения матки
регистрируются датчиком, который прикрепляется в области самых больших
колебаний тонуса матки (чаще дно или правый угол дна матки).
Рекомендуемая скорость записи – 1 см в минуту. На ленту монитора должны
быть занесены данные о пациентке (фамилия, номер истории родов). Любые
вмешательства в родах, которые могут повлиять на интерпретацию КТГ
(влагалищное исследование, введение лекарственных средств, эпидуральная
анестезия и т.д.) должны быть отмечены на ленте с указанием времени и
подписью медицинского работника. Каждая лента КТГ должна храниться в
истории родов.
При физиологическом сердечном ритме повторная запись КТГ
осуществляется каждые 3 часа и при любом вмешательстве, направленном на
изменение маточной активности.
При интранатальном кардиомониторинге для интерпретации КТГ
обязательным условием является запись токограммы[3,4,10].
Для принятия решения о тактике ведения целесообразно
классифицировать полученные результаты КТГ на нормальные,
угрожающие и патологические признаки (таблица 2).
Оценка параметров КТГ:
· «Нормальная КТГ»: все четыре параметра КТГ находятся в пределах
нормы.
· «Угрожающая КТГ»: один параметр КТГ находится
в угрожающий категории, а остальные – в нормальной.
· «Патологическая КТГ»: два или больше параметров КТГ находятся
в угрожающей категории или один или больше параметров - в
патологической категории.
Тактика при угрожающей и патологической КТГ в родах
1. Установить возможную причину
2. Попытаться устранить причину, продолжая запись КТГ
3. Произвести влагалищное исследование для оценки акушерской
ситуации
4. Рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения –
наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за
тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможного срочного
родоразрешения через естественные родовые пути).
Возможные причины появления подозрительного КТГ и действия:
1) Технические:
· правильность наложения датчиков
· неисправность аппарата
2) Гипертоническая родовая деятельность:
· остановить инфузию окситоцина, извлечь простагландины из родовых
путей, если необходимо провести острыйтоколиз.
3) Тахикардия матери:
· инфекция (возможно хориоамнионит)-измерить температуру. Ведение
по соответствующему протоколу;
· дегидратация – исключить возможность (питье, введение 500-1000 мл
физиологическогораствора);
· использование токолитиков – уменьшить дозу или остановить
инфузию.
4) Другие причины:
· изменение позиции матери;
· гипотензия матери, возможно использование эпидуральной анестезии;
· недавнее влагалищное исследование;
· рвота.
Способы улучшения маточно-плацентарного кровотока во время родов:
1) Изменение позиции роженицы (единственный метод с доказанной
эффективностью);
2) Прекращение стимуляции матки;
3) Гидратация (инфузия 500 мл натрия хлорида струйно);
4) Изменение техники потуг;
5) Если причиной патологического сердцебиения плода является
состояние матери, необходимо провести соответствующее лечение;
6) Если дистресс плода продолжается и/или нарастает, необходимо
безотлагательное родоразрешение.
В период изгнания возможны многочисленные изменения на КТГ, не
представляющие большой опасности для плода в связи со скорым
окончанием родов (даже наличие децелераций, но на фоне сохраненной
вариабельности)[2,5,10].
При наличии патологической КТГ следует рассмотреть необходимость
оперативного родоразрешения – наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при
отсутствии возможности срочного родоразрешения через естественные
родовые пути).
При исключении возможных причин правомочен диагноз
«угрожающее состояние плода» с описанием в скобках патологических
кардиотокографических параметров. Показания к экстренному
родоразрешению во втором периоде родов - наличие децелераций с
амплитудой более 60 уд/мин
Родоразрешение должно произойти не позднее 30 минут с момента
установления диагноза «угрожающее состояние плода».
2. Методика определения величины рН и кислотно-щелочного состава
крови из кожи головки плода во время родов. Данный метод облегчает
интерпретацию данных КТГ и способствует оптимизации тактики ведения
родов [3,5]. Однако данный метод может применяться при наличии
необходимой аппаратуры и подготовленного квалифицированного
персонала.
Для взятия крови из кожи головки плода необходимы следующие условия:
· раскрытие шейки матки не менее чем на 3—4 см;
· отсутствие плодного пузыря;
· плотная фиксация головки плода во входе в малый таз.
Манипуляция: в асептических условиях после обработки наружных половых
органов антисептиком ввести во влагалище ложкообразные зеркала, к
головке плода подвести специальный пластиковый конус (амниокскоп),
обнажая на ней участок кожи. Обнаженный участок кожи головки очистить
стерильным ватным тампоном от выделений, сделать надрез скальпелем,
забрать кровь в капилляр. Кровь исследуют сразу же после взятия. Рану
прижать до остановки кровотечения.
Недостатки метода: кровотечение у плода и риск передачи инфекции
(ВИЧ) вследствие контакта крови плода с кровью матери и влагалищным
отделяемым. Интерпретация результатов:
· При pH ≥ 7,25- повторить исследование крови через 45 -60 минут,
если КТГ остается патологической.
· При pH=7,21—7,24 - повторить исследование через 30 мин. Если
показатели КТГ ухудшаются - срочное родоразрешение.
· При pH< 7,2 - срочное родоразрешение.
15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов
диагностики и лечения: удовлетворительное состояние плода при
рождении.
|
|
|
