Кризисное суицидальное поведение

Кризисным суицидальным поведением считается такое поведение, которое убеждает терапевта или других людей в том, что существует непосредственная опасность совершения индивидом самоубийства в ближайшем будущем. В большинстве случаев это поведение состоит из комбинации правдоподобных суицидальных угроз или другой информации о готовящемся самоубийстве; суицидального планирования и подготовки к самоубийству; приобретения и хранения опасных для жизни средств совершения самоубийства (например, накопление смертельной дозы наркотических веществ или покупка огнестрельного оружия); высокого суицидального намерения. Иногда опосредованная информация о суицидальном намерении также может быть показателем кризисного суицидального поведения. Независимо от того, верит ли терапевт в вероятность последующего суицида, это поведение никогда не следует игнорировать.

Желание умереть, характерное для пациентов с ПРЛ, вполне поддается рациональному объяснению, поскольку та жизнь, которой они живут, зачастую невыносима. Основополагающая доктрина ДПТ гласит, что данная проблема редко вызывается искажением, при котором положительные ситуации превращаются в отрицательные. Проблема скорее в том, что пациент испытывает слишком сильное воздействие многих жизненных кризисов, средовых стрессоров, проблемных межличностных отношений, сложных профессиональных ситуаций и/или физических проблем, чтобы радоваться жизни или находить в ней какой-либо смысл. Кроме того, устоявшиеся паттерны дисфункционального поведения пациентов сами выступают стрессогенными факторами и устраняют какую-либо возможность улучшения качества жизни. В общем, у пациентов с ПРЛ есть причина для того, чтобы покончить с собой.

Однако диалектико-поведенческий терапевт, даже осознавая те страдания, которые приходится переносить пациентам, всегда остается на стороне жизни. Причина такой позиции объясняется следующим образом. Иногда кажется, что непосредственная задача пациента – убедить терапевта в том, что его жизнь не стоит того, чтобы ее продолжать. Такие аргументы могут выполнять различные функции. Пациент может предположить, что при согласии терапевта он немедленно вмешается (совсем как в сказке, мне кажется) и изменит жизнь пациента к лучшему. Или же пациент таким образом может набираться решимости для совершения самоубийства. Или же пациент ждет, что терапевт станет утешать и обнадеживать его. Каковы бы ни были причины, иногда мои пациенты убеждали меня в своей правоте. Я не только верила в то, что невозможно жить такой жизнью, но и сама не видела способа ее изменить. Я тоже чувствовала безнадежность.

Но мое чувство безнадежности по поводу определенного пациента было таким же плохим ориентиром, как и обреченность пациента. Я часто не верила в выздоровление пациентов, которые впоследствии смогли круто изменить свою жизнь к лучшему. Я не думаю, что это свидетельствует о моей некомпетентности; чувство безнадежности, по крайней мере по отношению к пациентам с ПРЛ, часто возникает у терапевтов. Однако оно обусловлено событиями нынешней жизни самого терапевта, состоянием терапевтических отношений и преходящими настроениями как специалиста, так и пациента в такой же мере, как и факторами, указывающими на возможность будущего прогресса.

Хотя терапевт может считать, что жизнь, какой бы тяжелой она ни была, все же сто́ит того, чтобы жить, многие пациенты с ПРЛ делают выбор в пользу смерти. Чем вызваны их страдания – их собственным поведением или неконтролируемыми событиями в окружении – не имеет значения, в любом случае эти страдания слишком сильны, чтобы их выносить. Можно даже допустить, что нет ничего гуманного в том, чтобы оберегать от смерти пациента, жизнь которого не имеет смысла. Поэтому я утверждаю, что ДПТ является не программой предотвращения самоубийств, а программой улучшения качества жизни. Желание покончить с собой по своей сути основано на убеждении в том, что жизнь не изменится к лучшему. Хотя в некоторых случаях такое убеждение может соответствовать действительности, это далеко не всегда так. Смерть же лишает человека какой бы то ни было надежды. У нас нет никакого основания полагать, что после смерти людям становится лучше.

Я считаю, что иногда решение о совершении самоубийства может быть обдуманным и рациональным. Я не согласна с тем, что это положение не распространяется на тех людей, которые проходят психиатрическое лечение или нуждаются в психологической помощи. Я не считаю также, что пациенты с ПРЛ не способны на обдуманное и рациональное решение о совершении самоубийства. Однако эта вера в личную свободу человека не означает, что я должна соглашаться с предпочтительностью или даже приемлемостью суицида для каждого индивида.

Учитывая настойчивые попытки некоторых пациентов с ПРЛ убедить терапевтов в том, что суицид представляет собой правильный способ решения проблем, а также успешность некоторых из этих попыток, терапевт по отношению к самоубийству должен занять заранее определенную, непоколебимую позицию. Не может быть никакой дискуссии между терапевтом и пациентом о прекращении жизни или ее продолжении. Я стою на стороне жизни. Я могу понять тех специалистов, которые помогают своим пациентам решить, сто́ит ли им продолжать жизнь или прервать ее. Однако, по моему мнению, применение подобного подхода при лечении индивидов с ПРЛ приведет к тому, что терапевт будет поощрять самоубийство пациентов, которые могут изменить свою жизнь к лучшему и найти в ней смысл. Зная о том, что некоторые пациенты, выбравшие жизнь, могут пожалеть о своем выборе, терапевт, как мне кажется, берет на себя ответственность за всемерную помощь этим пациентам в создании достойной жизни. Есть старая поговорка – «Мы в ответе за тех людей, которым спасли жизнь».

Парасуицидальные действия

Как и кризисное суицидальное поведение, парасуицидальные действия (определение парасуицида и более подробное обсуждение этой темы можно найти в главе 1) в ДПТ не могут игнорироваться. Ослабление парасуицидального поведения рассматривается в ДПТ как одна из самым приоритетных целей. Это объясняется несколькими причинами. Во-первых, парасуицид можно считать самым ярким предиктором последующего суицида. Если говорить о ПРЛ, количество завершенных суицидов среди индивидов с суицидальным поведением в два раза превышает таковое по сравнению с индивидами, у которых парасуицидальное поведение не наблюдается (Stone, 1987b). Во-вторых, парасуицид причиняет физический вред организму, часто непоправимый. Это, как минимум, шрамы и рубцы, остающиеся от порезов и ожогов. Парасуицид не только ведет к телесным повреждениям, но и может стать причиной неумышленной смерти. В-третьих, действия, основанные на намерении индивида причинить себе вред, просто несовместимы с задачами любой терапии, включая ДПТ. Действенность любой терапии, при условии добровольного участия индивида, определяется, по крайней мере в некоторой степени, желанием помочь себе, а не вредить. Таким образом, лечение парасуицидального поведения становится одной из основных терапевтических задач. В-четвертых, терапевту будет очень трудно выразить свою заботу о пациенте, если он не будет реагировать на попытки членовредительства последнего. Реакция, заключающаяся в настойчивых убеждениях терапевта в необходимости прекращения пациентом парасуицидального поведения, и подключение всех терапевтических ресурсов для достижения этой цели будут необходимым средством выражения сочувствия и заботы о пациенте. Отказ попустительствовать парасуицидальным действиям независимо от обстоятельств будет, конечно же, стратегической терапевтической мерой; неуклонное следование этому принципу может быть чрезвычайно трудным для терапевта.