Ослабление поведения, ухудшающего качество жизни

Как я уже упоминала в главе 4, а также в настоящей главе, ДПТ предполагает, что у индивидов с ПРЛ есть все основания чувствовать себя несчастными и прибегать к суициду. Решение, с моей точки зрения, состоит в том, что пациент должен изменить качество своей жизни. Примеры поведения, которое ухудшает качество жизни, приведены в табл. 5.2. Список далеко не полон, у каждого нового пациента могут проявиться другие виды подобного поведения. Чтобы войти в эту категорию, поведение пациента должно быть действительно проблемным – настолько серьезным, что при его сохранении оно обязательно помешает всякой возможности улучшения жизни. Хороший способ установления серьезности проблемы – применить диагностические критерии DSM-IV (в частности, оси I и V), а также определить влияние данного поведенческого паттерна на способность пациента к дальнейшему терапевтическому прогрессу. Поведенческие паттерны, которые не настолько серьезны, чтобы соответствовать диагностическим критериям, вызывать ощутимое ухудшение состояния пациента или препятствовать дальнейшему проведению терапии, не относятся к рассматриваемой категории. Менее серьезным и опасным поведенческим паттернам уделяется внимание на второй и третьей стадиях ДПТ.

Таблица 5.2. Поведение, ухудшающее качество жизни пациента

1. Злоупотребление алкоголем или наркотиками (например, употребление больших доз спиртного, незаконных наркотиков или медикаментозных препаратов, отпускаемых по рецепту врача).

2. Опасные половые связи или секс с высокой степенью риска (например, беспорядочные связи, секс без предохранения, сексуальное насилие или совращение, половые связи с неподходящими лицами).

3. Серьезные финансовые затруднения (например, крупная задолженность по квартплате, нехватка средств на текущие нужды, неоправданное расточительство или азартные игры, неспособность добиться социального пособия).

4. Криминальное поведение, которое может привести к лишению свободы (например, магазинные кражи, поджоги).

5. Серьезное дисфункциональное поведение в сфере межличностного общения (например, установление или поддержание отношений с партнером, склонным к физическому, сексуальному или моральному насилию; излишне близкие контакты со склонными к насилию родственниками; преждевременный разрыв отношений; плохое обращение, отпугивающее людей; парализующая робость или страх социального неодобрения со стороны других людей).

6. Дисфункциональное поведение в сфере образования или профессиональной занятости (например, преждевременное оставление учебы или увольнение с работы; неспособность найти работу; страх и нежелание обучения в школе или профессиональном учреждении; трудности, связанные с выполнением обязанностей по работе или учебе, неправильный выбор профессии; чрезмерная неуспеваемость в учебе или профессиональное несоответствие).

7. Дисфункциональное поведение, связанное с болезнью и медицинским обслуживанием (например, неспособность обратиться и получить медицинскую помощь, отказ от приема необходимых лекарств, прием чрезмерных доз медикаментов, боязнь врачей, отказ от лечения).

8. Дисфункциональное поведение, связанное с жилищными проблемами (например, жизнь в приютах для бездомных, в автомобилях, в перенаселенных помещениях; жизнь со склонными к насилию или психологически несовместимыми людьми; неспособность найти нормальное жилье; дисфункциональное поведение, которое может привести к выселению или лишению жилья).

9. Дисфункциональное поведение, связанное с психиатрическим обслуживанием (например, психиатрическая госпитализация, обман фармакотерапевта, отказ или неспособность найти необходимое дополнительное лечение).

10. Дисфункциональное поведение, связанное с психическими расстройствами (например, поведенческие паттерны, соответствующие диагностическим критериям тяжелых или истощающих психических расстройств оси I или оси II).

Обычно терапевт и пациент вместе выясняют, какие виды поведения последнего соответствуют критериям проблемного. Нередко само признание того, что определенный поведенческий паттерн создает проблемы, становится первым шагом на пути к изменению. В таких случаях терапевт должен сделать все возможное, чтобы сохранять акцент на поведении, которое действительно функционально связано с качеством жизни определенного пациента. Личное мнение и субъективные суждения могут мешать этому (что также относится к препятствующему терапии поведению специалиста).

Консультативные встречи терапевтического коллектива и работа с супервизором станут незаменимой поддержкой для терапевта и помогут ему разобраться в собственных ценностях, понять различия между своими ценностями и ценностями пациента, выяснить влияние своих ценностей на установление терапевтических приоритетов. Это особенно важно в том случае, если терапевт и пациент принадлежат к разным типам культурной среды. Возможность терапевта работать в контексте ценностей пациента зависит от личных возможностей и границ терапевта. Например, мне довелось работать с пациенткой, которая поджигала ящики для писем. Она не считала это поведение приоритетной проблемой. Когда после первого года терапии мы обсуждали перспективы ее продолжения, я сказала, что не смогу с ней работать, если прекращение этого поведения не станет одной из терапевтических задач. Я не могла смириться с мыслью, что мою пациентку могут арестовать и что адресаты могут не дождаться важных писем.

Одно из базовых допущений ДПТ состоит в том, что упорядоченный образ жизни функционально взаимосвязан с терапевтическим прогрессом во всех целевых сферах. В одной из ранних версий ДПТ я требовала, чтобы пациенты планировали такую деятельность, которая заставляла бы их покидать дом и находиться в другом месте минимум несколько раз в неделю, а лучше каждый день. Это могла быть профессиональная деятельность, общественные обязанности, учеба и прочее. Мое требование объяснялось тем, что мне и моим коллегам было трудно (если вообще возможно) изменить зависящее от настроения поведение пациентов, если они все время оставались дома. Как правило, если пациент изо дня в день сидел дома, это приводило к усилению депрессивного аффекта, страха, симптомов агорафобии, поведенческой пассивности и суицидального поведения. В более поздних версиях терапии я заменила данное требование рекомендацией; это было связано с политикой ДПТ относительно прекращения терапии. Такая политика обычно состоит в том, чтобы не допустить одностороннего прекращения терапии, если это возможно. Угроза прекращения терапии – не только самое мощное, но и самое нежелательное оружие в арсенале специалиста, и мы обнаружили, что эта мера применялась слишком часто, когда структурированная деятельность вне дома была обязательной. Современная политика ДПТ – делать дисфункциональное поведение максимально дискомфортным для пациента в терапевтическом контексте. Условия, которые могут привести к прекращению ДПТ, также будут обсуждаться в главе 10.