Навыки эффективных межличностных отношений

Отдельные поведенческие паттерны, необходимые для достижения социальной эффективности, почти полностью определяются поставленными задачами в рамках ситуационного контекста. Первый раздел модуля межличностных навыков посвящен именно этой проблеме. Как уже говорилось в связи с синдромом воспринимаемой компетентности (глава 3), индивиды с ПРЛ очень часто обладают обширным репертуаром разговорных навыков. Однако социальная эффективность требует двух дополнительных поведенческо-экспрессивных навыков: 1) навыков автоматического реагирования на привычные ситуации; 2) навыков нестандартных или комбинированных реакций, если этого требует ситуация.

Паттерны межличностных реакций, которым обучают пациентов в рамках ДПТ, очень похожи на те, которым учат на тренинге уверенного поведения и тренинге межличностных отношений. Они включают эффективные стратегии обращения за необходимой помощью, отказа и совладания с конфликтами межличностных отношений. «Эффективность» в данном случае означает достижение необходимых изменений, сохранение отношений, а также сохранение самоуважения. Хотя навыки, включенные в эту программу, довольно специфичны (за более подробным описанием обращайтесь к «Руководству по тренингу навыков…»), я думаю, что любая комплексная программа тренинга межличностных отношений могла бы заменить пакет ДПТ.

Опять-таки, пограничные и суицидальные индивиды часто обладают вполне хорошими навыками межличностных отношений (в самом общем смысле). Проблемы возникают при попытке применения этих навыков к тем ситуациям, с которыми сталкивается индивид. Индивид может описать эффективные поведенческие паттерны при моделировании проблемной ситуации, в которую попадает другое лицо, но оказаться совершенно неспособным предложить или применить подобные паттерны, анализируя собственное положение. Обычно проблема заключается в том, что и убеждения, и неконтролируемые аффективные реакции сдерживают применение социальных навыков.

Поведенческая ошибка, которую часто допускают индивиды с ПРЛ, заключается в преждевременном прекращении отношений. Это, вероятнее всего, объясняется трудностями во всех упомянутых целевых сферах. Низкая переносимость дистресса снижает устойчивость к страхам, тревогам или разочарованиям, которые характерны для конфликтных ситуаций. Проблемы с регулированием аффекта приводят к неспособности ослабления хронического гнева или неудовлетворенности; неадекватные навыки саморегуляции и решения проблем межличностных отношений затрудняют превращение потенциально конфликтных отношений в позитивные. Индивиды с ПРЛ часто колеблются между избеганием конфликта и безапелляционной конфронтацией. К сожалению, выбор избегания либо конфронтации зависит от аффективного состояния пациента, а не требований конкретной ситуации. В ДПТ терапевт помогает пациенту избавиться от негативных ожиданий относительно окружения, отношений с окружающими и себя. Терапевт содействует пациенту в обучении применению конкретных социальных навыков, навыков решения проблем межличностных отношений и навыков уверенного поведения для изменения окружения, осуществляющего отрицательное подкрепление, и развития эффективных отношений.

Навыки самоуправления

Навыки самоуправления необходимы для того, чтобы обучаться новым видам поведения, поддерживать их и генерализировать на новые ситуации, а также сдерживать или устранять нежелательные виды поведения и поведенческие изменения. Навыки самоуправления включают такие поведенческие категории, как самоконтроль и целенаправленное поведение. В самом широком смысле термин «самоуправление» относится к любым попыткам контроля, управления или любого другого изменения собственного поведения, мыслей или эмоциональных реакций на события. С этой точки зрения, такие навыки ДПТ, как психическая вовлеченность, перенесение дистресса, регулирование аффекта и решение проблем межличностных отношений могут считаться специфическими разновидностями навыков самоуправления. Однако в данном контексте термин «самоуправление» означает набор поведенческих умений, которые требуются индивиду для дальнейшего приобретения навыков. Способность пациента с ПРЛ приобретать навыки, которым уделяется внимание в ДПТ, затрудняется в такой же мере, в какой пациент испытывает дефицит навыков самоуправления. Навыки самоуправления, формированию которых следует уделять внимание, описаны ниже.

Знание принципов изменения и поддержания поведения. Индивиды с ПРЛ зачастую испытывают серьезный дефицит знаний об основополагающих принципах изменения и поддержания поведения. Представление пациента о том, что люди меняют сложные поведенческие паттерны героическим усилием воли, подготавливает почву для закрепления цикла неудач и самообвинения. Неспособность выполнения поставленной задачи становится для пациента еще одним доказательством того, что неудачи вызваны его собственными недостатками (ленью, недостаточной мотивацией, трусостью). Терапевт должен разрушить это неправильное представление пациента о принципах изменений. Чтобы доказать, что сама по себе сила воли не приводит к успеху, а позволяет не сдаваться при неудачах (без которых обучение невозможно), терапевт может проводить аналогии с обучением таким повседневным навыкам, как езда на велосипеде, письмо, чтение и т. д.

Индивидам с ПРЛ нужно усвоить принципы подкрепления (как положительного, так и отрицательного), формирования, устранения поведения, принципы отношений между окружением и поведением, и т. д. Таким образом, принципы научения и поведенческого контроля, а также знание того, как индивидуально применять эти принципы, составляют важные цели при обучении навыкам самоуправления. Обучение этому часто включает значительные изменения в структуре убеждений индивида, особенно если эти убеждения влияют на его поведение.

Постановка реалистичных задач. Пациентам с ПРЛ необходимо также научиться формулировать положительные задачи вместо отрицательных, реалистично оценивать как первые, так и вторые, и анализировать свою жизнь с целью пересмотра ценностей. Как правило, пациенты с ПРЛ склонны к перфекционизму и признают только идеальный результат. Задачи поведенческих изменений, которые они ставят, нередко слишком масштабны и явно превышают их возможности. В этом случае полезно научить пациента «думать о мелочах» и «собирать маленькие плюсы».

Навыки средового/поведенческого анализа. Терапевту необходимо обучать пациента таким навыкам, как отслеживание собственного поведения и контроль окружения, установка и оценка исходного уровня функционирования, а также оценка эмпирических данных для определения связей между предпосылками, последствиями и собственными реакциями. Эти навыки близки к навыкам проверки гипотезы, применяемым в когнитивной терапии (Beck et al., 1979).

Навыки управления в стрессовых ситуациях. Индивидам с ПРЛ зачастую чрезвычайно трудно составить и реализовать план кризисного управления. Мой клинический опыт показывает, что большинство пациентов испытывают огромные трудности с понятием самовознаграждения. Обычно проблема заключается в том, что пациенты мыслят категориями «достоин вознаграждения или наказания» и «не достоин вознаграждения и наказания». Поскольку понятия достойности и недостойности основаны на критическом отношении и осуждении, работу по формированию навыков управления в стрессовых ситуациях необходимо совмещать с обучением навыкам психической вовлеченности. Пациенты часто высказывают мнение, что самонаказание – единственный эффективный способ изменения собственного неадекватного поведения. Терапевт должен подчеркнуть многочисленные отрицательные последствия такой стратегии (например: «Если вы все-таки не выдержите и нарушите диету, какие дополнительные проблемы возникнут оттого, что в наказание вы станете морить себя голодом?») и попытаться обобщить стрессовые ситуации, возникающие при управлении своим поведением. Мой опыт показывает, что терапевт должен разбираться в принципах научения и одновременно уметь убедить пациента в проблемных последствиях неправильного поведения в стрессовых ситуациях.

Техники контроля окружения. Представление инвалидирующего окружения о том, что индивид способен преодолеть любые препятствия, основано на посылке о возможности функционирования индивида независимо от среды. Принимая во внимание эти представления, становится понятно, почему пациенты с ПРЛ не могут успешно использовать окружение как средство контроля собственного поведения. Однако, как я уже упоминала в главе 3, индивиды с ПРЛ, как правило, более отзывчивы на ситуативно возникающие средовые ориентиры, чем другие люди. Поэтому способность эффективного управления собственным окружением может быть особенно важной для пациентов с ПРЛ. Таким техникам, как сужение стимула (т. е. сокращение количества отвлекающих событий в непосредственном окружении) и избегание стимула (т. е. избегание событий, вызывающих проблемное поведение), нужно уделять особое внимание, чтобы противодействовать представлениям пациента о самодостаточности «силы воли».

Планы предотвращения рецидива. Подобно алкоголикам, которых очень хорошо описывает Алан Марлатт (Marlatt & Gordon, 1985), индивиды с ПРЛ часто воспринимают любой рецидив или малейшую неудачу как свидетельство того, что они безнадежные неудачники и им не стоит даже прилагать усилий. Например, они составляют план самоуправления, а затем ожидают от себя его идеального выполнения, что нереально. В этом случае терапевтическая цель заключается в изменении установок. Очень важно научиться составлять реалистичный план – в том числе учитывать возможность рецидива, а также разрабатывать стратегии некритичного принятия рецидива и смягчения его отрицательных последствий.

Принятие умеренного прогресса. Поскольку индивиды с ПРЛ плохо переносят отрицательные эмоции, им трудно выполнять план действий по изменению поведения, который требует ожидания долгосрочных результатов. Наоборот, они часто страдают синдромом «срочных мер», который подразумевает установление неоправданно коротких сроков для достижения довольно сложных изменений. Другими словами, успех должен быть моментальным, иначе это будет провалом плана. И снова нужно подчеркнуть, что терапевт должен делать акцент на постепенном характере поведенческих изменений и необходимости переносить временный негативный аффект.