 |
Стратегии поведенческой валидации
|
|
|
|
Стратегии поведенческой валидации используются на каждом психотерапевтическом сеансе. Они составляют основной отклик на тенденцию пациентов с ПРЛ к непринятию себя и наказанию собственных поведенческих паттернов. Поведенческая валидация может сосредоточиваться на таких типах поведения, которые пациент фиксирует в своих дневниковых карточках; других видах поведения, которые имели место в промежутках между сеансами; поведении пациента, которое наблюдается во время психотерапевтического сеанса или при других взаимодействиях с терапевтом. Основная задача – получить ясное описание определенных видов поведения и объяснить их суть. Поведенческая валидация основана на представлении о том, что всякое поведение вызвано определенными событиями, которые происходят во времени, поэтому (в принципе) любое поведение объяснимо. Задача терапевта – выявить смысл реакции пациента и отразить этот аспект поведения. Хотя данные стратегии обсуждаются в терминах внешнего поведения и действий, это делается исключительно ради удобства – они точно так же могут применяться для того, чтобы помочь пациентам принять собственные эмоциональные реакции, решения, представления и мысли. Краткое описание стратегий поведенческой валидации дается в табл. 8.2.
Таблица 8.2. Стратегии поведенческой валидации
Обучение умению НАБЛЮДАТЬ И ОБОЗНАЧАТЬ свое поведение (терапевт обращает внимание пациента на соответствующие моменты или добивается этого от пациента с помощью сократического диалога[42]):
• терапевт помогает пациенту отличать поведение от предполагаемых мотивов и оценочных ярлыков.
Помощь пациенту в ВЫЯВЛЕНИИ «ДОЛЖЕН»; терапевт наблюдает и описывает предъявляемые пациентом к себе искусственные поведенческие требования и нереальные стандарты приемлемого поведения:
|
|
|
• терапевт выявляет неэффективные стратегии поведенческой модификации, применяемые пациентом;
• терапевт наблюдает у пациента и описывает реакции чувства вины, «самобичевания» и других стратегий наказания.
ПРОТИВОДЕЙСТВИЕ «ДОЛЖЕН»: терапевт сообщает пациенту о том, что всякое поведение в принципе объяснимо:
• терапевт сообщает, что любой нереализованный стандарт в данный момент, по определению, нереалистичен;
• терапевт сообщает, что все случившееся, по большому счету, «должно» было произойти (т. е. в принципе все, что случается, чем-то обусловлено);
• терапевт обязательно проводит границу между пониманием того, что некоторое событие случилось в силу определенных условий (с одной стороны), и одобрением события как такового (с другой стороны);
• терапевт использует истории, аналогии, притчи, примеры, инструкции относительно принципов поведения, чтобы помочь пациенту понять все происходящее (в том числе его собственное поведение) как естественный результат действительности – такой, какова она в данный момент.
ПРИНЯТИЕ поведения пациента, включая те «должен», которые он предъявляет к своему поведению:
• терапевт реагирует на поведение пациента с некритическим отношением;
• терапевт вместе с пациентом исследует уместность его требований «должен, чтобы…»;
• терапевт ищет «крупицы истины» в поведении пациента.
Валидация РАЗОЧАРОВАНИЯ пациента в своем поведении.
Тактика, противоречащая ДПТ:
• навязывание терапевтом своих поведенческих предпочтений как абсолютных «должен»;
• сообщение пациенту о том, что он должен быть не таким (т. е. чувствовать, действовать, мыслить), каков он есть;
• сообщение пациенту о том, что другие должны измениться.
|
|
|
Обучение умению наблюдать и обозначать свое поведение
Описание поведения и его паттернов – важная составляющая любой терапии. Пациенты с ПРЛ могут совершенно не осознавать как собственные поведенческие паттерны, так и их влияние на поведение других людей. Зачастую это объясняется тем, что другие люди описывали пациентам их поведение, предлагая свое собственное истолкование их мотивов (например: «Вы пытаетесь мной управлять») или объясняя влияние поведения на реципиента (например: «Вы мной манипулируете»), т. е. выходя за рамки сугубо поведенческих терминов («Вы пытаетесь сменить тему»). Хотя первые из упомянутых описаний поведения пациента могут вполне адекватно выражать опыт наблюдателя, они зачастую неадекватно выражают опыт пациента; таким образом, обратная связь игнорируется или нарушается. Энергия пациентов, которая могла бы использоваться для понимания собственных поведенческих паттернов и их влияния, независимо от мотивов, расходуется на самооборону.
И поведенческий анализ, и стратегии осознания, обсуждаемые в следующей главе, – важные техники при обучении пациента умению наблюдать и обозначать свое поведение. Я хочу особо подчеркнуть, что описание поведения без комментариев о воспринимаемых мотивах и позициях само по себе уже может быть валидирующим откликом. Эта стратегия особенно эффективна в том случае, когда терапевт помогает пациенту опознать и понять самонепринимающие и самоосуждающие описания поведения с его стороны. Когда дело касается пациента с ПРЛ, слова «Я вел себя по-идиотски» могут быть более характерным описанием самой обыденной ситуации – скажем, пациент не успел на автобус, – чем «Я пришел на остановку слишком поздно, автобус уже уехал».
Выявление «должен»
Пациенты с ПРЛ и суицидальные индивиды часто выражают чрезвычайный гнев, вину или разочарование по отношению к себе из-за того, что считают свое поведение недопустимым. Эти чувства, почти без исключения, основаны на некой системе убеждений, что они «не должны» так поступать или что они «должны» были делать все наоборот. Иными словами, такие пациенты предъявляют к себе нереалистичные требования – их поведение должно быть не таким, как оно есть. Ключевой момент поведенческой валидации – помочь пациенту выявить такой характер предъявляемых к себе требований. Хотя пациент может открыто заявлять, что он не должен был делать то, что сделал, другие комментарии могут передавать ту же идею скрытно (например: «Зачем я это сделал?», «Как я мог так поступить?», «Это было так глупо с моей стороны!»). Выявлять невысказанное «должен» – весьма важный навык.
|
|
|
Использование магического «должен» индивидами с ПРЛ – один из самых важных факторов, препятствующих формированию поведения. Вера в то, что он мог поступить иначе, мешает пациенту составить реалистичный план достижения желаемых изменений. Именно навязывание нереалистичных «должен» в инвалидирующей семье существенно затрудняет обучение пациента тому, как изменить свое поведение. Таким образом, навязывание различных «должен» усиливает непринятие себя, которое испытывал индивид в период формирования. Подчеркивание этого аспекта может помочь в изменении существующего положения вещей.
Противодействие «должен»
Первый шаг при противодействии «должен» – провести черту между пониманием того, как или почему что-то случилось, и одобрением события. Пониманию того, что данное событие должно было произойти, учитывая все имеющиеся обстоятельства, больше всего препятствует мнение о том, что понимание поведения означает его одобрение. Терапевту необходимо подчеркнуть: отказ пациента принять данную реальность означает, что пациент не может предпринять действия для преодоления или изменения этой реальности. Терапевт может подкрепить свои объяснения наглядным примером. Например, он может обратить внимание пациента на ближайший забор и сказать, что если пациент откажется признать существование этого забора и попытается пройти сквозь него, ему не удастся преодолеть это препятствие. Второй момент: одно желание того, чтобы реальность была иной, не может изменить реальность; вера в то, что реальность такова, какой мы хотим ее видеть, не делает ее таковой. Зачастую утверждение о том, что что-либо не должно было случиться, равнозначно отрицанию того, что это случилось: «Поскольку это неприемлемо, это не могло случиться».
|
|
|
Противодействующий ответ звучит в этом случае так: «Это приемлемо» или «Это случилось». Задача – помочь пациенту осознать, что ни его желаний, ни отрицания недостаточно, чтобы изменить действительность.
Действенная стратегия при противодействии «должен» – дать механистическое объяснение причинно-следственных отношений, обращая внимание пациента на то, что у каждого события есть причина. Терапевт может привести ряд примеров нежелательного поведения, шаг за шагом показывая причины, которые вызвали данное событие. Эта стратегия направлена на то, чтобы показать: одних мыслей («Я не хочу этого») и эмоций (страх, гнев) недостаточно, чтобы предотвратить событие. Пациенту следует уяснить, что все случившееся должно было случиться, если брать самый широкий контекст действительности; в принципе, все объяснимо.
Противодействие «должен» может занимать много времени, и терапевту может потребоваться большой запас историй и метафор, чтобы добиться от пациента терапевтического инсайта. Я, например, часто использую сравнение с конвейером, по которому движутся ящики. Лента конвейера выходит из здания, ящики падают с него прямо на землю. Проезжающий мимо человек не станет кричать на ящики, чтобы они не падали, и ему не придет в голову, что можно остановить движение конвейера сильным желанием. Нужно войти в здание и посмотреть, что не так, почему ящики падают на землю. Люди с их прошлым часто напоминают здания, в которые никто не входит и не видит, что там происходит. Еще я иногда прошу пациента представить, что в руке у меня бокал с красным вином, а на полу новый белый ковер. Если я разожму руку, разве бокал не должен падать вниз, на ковер? Почему же он падает и вино разливается, если я этого не хочу? Когда пациент понимает, что я хочу сказать, я разжимаю руку с предметом, который имитирует бокал, а другой рукой на лету подхватываю его внизу, у пола. Чтобы бокал не упал и вино не вылилось на ковер, нужно действовать – поймать бокал, если рука разжалась.
Очень важно абстрактно, в общих чертах объяснять эти принципы в начале терапии и добиваться согласия пациента с этими абстрактными принципами. Если применяется тренинг навыков, эти принципы обсуждаются во время освоения пациентом навыков психической вовлеченности и перенесения дистресса. Чтобы пациент принял идею о том, что некритическое отношение предпочтительнее критического, почти всегда требуется тщательное обсуждение этой идеи. Позже терапевт сможет ссылаться на эти принципы, напоминая пациенту, что он уже согласился с ними, и может дать совет по их применению в том или ином случае. По мере терапевтического прогресса пациент начнет следить за собой и своими «должен». Само собой разумеется, это поведение пациента следует поощрять и подкреплять.
|
|
|
Принятие «должен»
Часто для того, чтобы случилось определенное событие, сначала должно произойти другое событие. («Если А, то Б»; «Если не А, то не Б».) Уместно употреблять термин «должен» в утверждении, что должно иметь место одно событие, чтобы случилось второе. Таким образом, адекватной будет следующая формулировка: «А должно произойти, чтобы вызвать Б». Очень важно, чтобы терапевт принял предпочтения пациента относительно его собственного поведения. Часто пациент предпочитает вести себя определенным образом или хочет добиться определенных результатов, требующих соответствующих поведенческих паттернов. В этих случаях терапевт должен быть готов к тому, чтобы принять «должен» пациента и сообщить ему об уместности его предпочтений. Совместными усилиями терапевт и пациент могут изучить смысл последовательности «должен, чтобы…». Иногда пациент может неверно понимать ситуацию («А не нужно, чтобы произошло Б»). В других случаях понимание пациента может быть вполне правильным. Тогда терапевт должен отыскать в поведении пациента тот самый «золотой самородок», о котором я упоминала.
Разочарование
Терапевт легко может увлечься искоренением «должен», не осознавая при этом того, что очень важно избегать непризнания вполне объяснимого разочарования пациента в своем собственном поведении. В контексте любой короткой дискуссии терапевту очень важно чередовать валидацию событий как вполне объяснимых и валидацию разочарования пациента, в равной мере объяснимого. Некоторое поведение одновременно и должно, и не должно иметь место. Если это случается, возникает адекватная реакция – разочарование.
|
|
|
